Aspect endoscopique de la tumeur

La réalisation d’une deuxième série de biopsies sur le même site que la tumeur initiale

– La resection endoscopique peut etre incomplete vers la profondeur de la paroi vesicale. Cela va entrainer un nombre non negligeable de sous stadification et de tumeurs residuelles qui seront de fausses recidives ou progressions. Ces stadifications insuffisantes sont particulierement frequentes lorsque la biopsie ne contient pas de muscle. Dans ces cas, il peut se produire un retentissement sur la qualite du resultat du traitement applique car celui-ci devient insuffisant,

– Brauers (65) a etudie 42 patients presentant une tumeur vesicale pTIG2 au G3 associee ou non a un carcinome in situ a la premiere resection endoscopique. Une deuxieme resection systematique a ete realisee 2 a 6 semaines apres la premiere. Il n’y avait pas de tumeur residuelle dans 36% des cas, par contre dans 24% des cas la seconde resection a permis de mettre en evidence un stade reel PT2 ou un CIS conduisant a un changement dans la strategie therapeutique initiale. La seconde resection montrait une tumeur residuelle de stade identique a la tumeur dans 24% des cas et une tumeur de garde inferieure (Ta) chez 16% des patients,

– Klan (66) a realise une seconde resection chez 46 patients presentant une tumeur vesicalepT1, de 8 a 14 jours apres la resection initiale. Une tumeur residuelle a ete mise en evidence dans 25% des cas, alors meme que l’operateur experimente de la premiere resection estimait avoir realise une exerese macroscopiquement complete,

– L’analyse de ces donnees conduit a recommander une deuxieme resection endoscopique, dans les 04 a 08 semaines suivantes la resection initiale, des qu’il existe un doute sur l’exactitude du stade de la tumeur et lorsque la connaissance du stade reel est determinante pour le choix therapeutique. Il s’agit plus particulierement des tumeurs de haut garde et stade tels que les G3et les pT1, ainsi que les tumeurs pT1dont les biopsies ne comportent pas de muscle et donc ne permettent pas d’affirmer leur caractere superficiel. Cette pratique permettait de diminuer la frequence des fausses recidives, d’obtenir une stadification exacte de la tumeur, de proposer d’emblee le traitement le plus adapte et probablement de limiter le risque de progression des tumeurs pT1 pouvant conduire a une exerese vesicale (12, 13).

Discussion des resultats de la re-resection des TVNIM

– L’evolution des TVNIM apres RTUV est capricieuse, dominee par les risques de recidive et de progression vers l’invasion musculaire. Ces risques sont directement correles a la fois au stade et au grade cytologique, a la taille tumorale et a l’existence de CIS. En effet, les tumeurs pTa ont un risque de recidive a 5 ans de 30 a 50% selon le grade, et plus de 50% des tumeurs pT1evoluent vers l’invasion du plan musculaire et necessitent une cystectomie totale (8, 9, 10, 11). L’ensemble de ces donnees etait a l’origine de l’indication selective d’une seconde resection endoscopique avec une seconde lecture anatomopathologique 4 a 8 semaines apres la premiere dans les TVNIM de haut garde et stade tels que les G3et les pT1, ainsi que les tumeurs pT1dont les biopsies ne comportent pas de muscle et donc ne permettent pas d’affirmer leur caractere superficiel. Cette pratique permettait d’obtenir une stadification exacte de la tumeur, de proposer d’emblee le traitement le plus adapte et probablement de limiter le risque de progression des tumeurs pT1 pouvant conduire a une exerese vesicale (12, 13). Pourtant, les etudes prospectives sur ce sujet sont rares, ce qui a motive la realisation de ce travail.

Comparaison du stade entre la 1ere et la 2eme lecture anatomopathologique – Les publications parues a ce jour ont montre que la positivite de la 2eme relecture correspondait a une tumeur urotheliale rarement de stade inferieur et le plus souvent (50-77%) de stade identique voire superieur (97, 102, 103). Dans notre serie, le stade tumoral etait identique dans 54% des cas.

– La qualite de la resection initiale semble le facteur le plus important pour expliquer ce constat : Herr et Donat (109) avaient montre que pres de 30 % des tumeurs T1 initialement etaient reclassees T2 a la deuxieme resection. Mais l’absence de muscle sur la resection initiale etait une source importante d’erreur : dans ce cas, 49 % des tumeurs T1 etaient reclassees T2 contre 14 % lorsque le muscle etait present sur la resection initiale. Cette categorie de patients a ete exclue de notre etude car il est systematique de refaire la resection quand le muscle n’a pas ete individualise a la premiere. Facteurs predictifs du residu tumoral a la re-RTUV des TVNIM

– La resection incomplete due a un manque d’experience de l’urologue est une hypothese confortee par une etude de l’European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) qui avait montre une proportion tres variable de recidives tumorales a trois mois en fonction des centres (13,7 a 20 % pour les tumeurs uniques). Les auteurs avaient conclu que la qualite de la resection etait a l’origine de cette variabilite (110). L’inexperience de l’urologue en formation avait ete suspectee comme etant a l’origine de ces taux eleves de recidive. Cependant, l’analyse de la litterature ne plaide pas en faveur de cette hypothese. L’etude de Zurkirchen et al. A clairement montre que la proportion de tumeurs retrouvees a la deuxieme resection etait similaire pour les urologues experimentes et pour ceux en formation (104). Dans la majorite des etudes citees dans le tableau 5, il est clairement stipule que les resections avaient ete realisees par des urologues confirmes.

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Table des matières

INTRDODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. Schema general de l’etude
II. Question de l’etude
III. Collecte de donnees et variables etudiees
IV. Analyse Statistique
RESULTATS
I. Caracteristiques cliniques de la population de l’etude
1. Age des patients
2. Sexe des patients
3. Facteurs de risque du cancer de vessie
4. Symptomes
5. Echographie vesico-renale
II. Donnees endoscopiques et anatomo-pathologiques de la premiere resection
1. Localisation tumorale
2. Nombre de tumeurs
3. Aspect endoscopique de la tumeur
4. Taille tumorale
5. Stade et grade tumoral
III. Resultats anatomo-pathologiques de la re-resection
1. Delai de re-resection
2. Residu tumoral
3. Presence tumorale a l’etude anatomo-pathologique
4. Stade tumoral
5. Distribution du stade et du grade tumoral
6. Re-stadification des tumeurs pTa et pT1
7. Donnees anatomopathologiques initiales (Taille tumorale, stade et grade,
multifocalite) chez le groupe avec residu tumoral a la re-resection
DISCUSSION
I. Rappel sur l’anatomie de la vessie
1. Generalites
2. Situation et projection
3. Morphologie exterieure
4. Dimensions
5. Configuration interne
6. Les rapports
7. Vascularisation et innervation
II. Rappel de l’histologie de vessie
1. La muqueuse composee d’un epithelium (Urothelium) et d’un chorion
1-1 L’urothelium
1-2 Le chorion ou lamina propria
2. La musculeuse
3. L’adventice
III. Tumeurs de vessie non infiltrant le muscle (TVNIM)
1. Generalites
2. Epidemiologie
3. Facteurs de risque
4. Anatomopathologie
5. Histoire naturelle des TVNIM
6. Facteurs pronostic
7. Le diagnostic positif
8. Evaluation de l’extension loco-regionale
9. Traitement
10. Surveillance
IV. Discussion des donnees cliniques et anatomopathologiques de notre cohorte prospective de TVNIM
V. Discussion des resultats de la re-resection des TVNIM
1. La Frequence du residu tumoral a la 2eme resection systematique
2. Detection de tumeur a la 2eme resection systematique
3. Stade de la tumeur retrouvee a la 2eme resection
4. Comparaison du stade entre la 1ere et la 2eme lecture anatomopathologique
5. Facteurs predictifs de 2eme resection positive
6. Inconvenients d’une 2eme resection
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHE