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ANATOMIE DU RACHIS LOMBAIRE
Généralités La colonne vertébrale ou rachis est constituée de vingt-quatre vertèbres libres (7 cervicales, 12 thoraciques et 5 lombaires) et 8-9 soudées, formant le sacrum (5) et le coccyx (3-4). Le rachis est aligné symétriquement dans le plan frontal et présente une succession de courbures inversées dans le plan sagittal, développées au cours de la croissance : lordose cervicale, cyphose thoracique, lordose lombaire et cyphose sacrée, les segments lordosés représentant des secteurs de mobilité assurant l’autonomie des organes sensoriels pour le rachis cervical et la station érigée et la marche pour le rachis lombaire. 50 La structure du rachis est adaptée à ses multiples fonctions :
Assurer la stabilité et maintenir une posture érigée ;
Permettre la mobilité de la tête, du tronc et des membres dans l’espace ;
Supporter et transmettre les charges appliquées aux parties supérieures du corps aux membres inférieurs ;
Absorber les chocs ;
Protéger les structures nerveuses, notamment la moelle épinière.
Les éléments de base La colonne lombaire est constituée de cinq vertèbres distinctes numérotées selon leur localisation sur une colonne complète. Elles portent les numéros de 1 à 5 de haut en bas. Les vertèbres lombaires sont des os irréguliers composées de corps vertébral et de l’arc neural. 50
– Le corps vertébral est rempli d’os spongieux et est limité par de l’os cortical plus solide. Il constitue la partie la plus massive de la vertèbre, de forme cylindrique moins haute que large, il est ventral et son épaisseur croit caudalement. Les plateaux vertébraux sont recouverts de cartilage.
– L’arc postérieur, dorsal et fragile, est constitué d’os cortical épais. Il comprend deux pédicules courts qui se fixent à la partie supérieure de l’arête postéro-latérale du corps vertébral, deux lames verticales qui prolongent les pédicules et forment le foramen vertébral, un processus épineux saillant en arrière, deux processus transverses saillant latéralement ainsi que de quatre processus articulaires (deux supérieurs et deux inférieurs) s’articulant avec leurs homonymes adjacents et situés à la jonction des pédicules et des lames.
Le système musculaire
Il y a premièrement des muscles qui s’insèrent directement sur le rachis lombaire (intrinsèques), qu’ils mobilisent et stabilisent, et ensuite des muscles dits extrinsèques, de la paroi antérolatérale de l’abdomen (sangle abdominale) qui jouent un rôle indirect dans la stabilisation du rachis. On distingue les muscles du plan antérieur (le psoas), du plan latéral (le carré des lombes) et du plan postérieur (le multifide et l’érecteur du rachis).
Le psoas : est situé à la face antérolatérale du rachis de T12 à L5. Il s’insère en partie sur les disques et la partie adjacente des corps vertébraux. Son rôle majeur est celui d’un fléchisseur de hanche, exerçant de plus, lorsqu’il se contracte, une force compressive sur le rachis lombaire.
Le carré des lombes (quadratus lumborum) : relie la crête iliaque au bord inférieur de la douzième côte. Il est stabilisateur de cette dernière et, accessoirement, latéro-fléchisseur du rachis.
Les muscles de la lordose lombaire : On peut décrire deux plans, l’un profond, celui du multifide (multifidus), l’autre plus superficiel, celui de l’érecteur du rachis (erector spinae) recouvert par le fascia thoracolombaire.
– Le multifide (anciennement transversaire épineux) : recouvre les lames vertébrales de C2 à L5. Il est extenseur et, accessoirement, rotateur lombaire. Cette fonction d’extension s’exerce aussi dans la rotation du tronc, mouvement où sa contraction accompagne et renforce l’action rotatoire des abdominaux et s’oppose à leur action fléchissante.
– L’érecteur du rachis : est situé en dehors et en arrière du multifide. C’est lui qui forme le relief para-vertébrale lombaire visible sous la peau. Il est en fait formé de trois muscles, l’un médial, le longissimus thoracis (anciennement long dorsal), qui s’étend le long du rachis thoracique et lombaire, l’autre latéral, l’iliocostalis lumborum ou iliocostal. Une troisième composante musculaire, le spinalis, n’existe qu’au niveau thoracique. L’érecteur du rachis est le plus puissant extenseur lombaire (donc du tronc). Ceci est particulièrement vrai au niveau L1-L2, où 80% de la puissance d’extension lui revient. En L5, il ne compte que pour 40%, le multifide étant l’extenseur majeur.
Les muscles mono segmentaires : comprennent les interépineux (d’une apophyse épineuse à l’autre) et des inter transversaires (d’une apophyse transverse à l’autre). Il s’agit essentiellement de capteurs proprioceptifs. Il convient également de mentionner le rôle stabilisateur indirecte des fascias, qui limitent la globulisation (augmentation de section) des muscles postérieurs, lors de leurs contractions, entraînant un effet raidisseur du rachis par le serrage de l’ensemble de la structure.
Stabilité du rachis lombaire
La stabilité en statique du rachis lombaire est liée à l’organisation des segments fonctionnels et à la posture. Le rôle de l’articulation intervertébrale dans la stabilité du rachis a été mis en évidence par de nombreux auteurs 16 ; 39 ; 13, qui décrivent une distribution des contraintes dans le plan sagittal au niveau de trois colonnes (Figure 12). Selon Louis 39, ces colonnes sont représentées par les trois articulations des vertèbres : le disque intervertébral et les facettes articulaires droite et gauche. Cependant, la plus répandue théorie cliniquement acceptée est celle de Denis et al 13, qui définit une colonne antérieure, incluant le ligament longitudinal antérieur et la partie antérieure du disque et du corps vertébral, une colonne médiale définie par le ligament longitudinal postérieur, la partie postérieure du disque et du corps vertébral (et peut-être le pédicule) et une colonne postérieure représentée par les arcs postérieurs et leurs ligaments. Sans trancher entre les deux théories, une analyse rhéologique Dietemann 14 attribue à la colonne antérieure un rôle d’amortisseur et aux structures postérieures des propriétés des ressorts. Toujours au regard de la stabilité en statique, la posture est décrite par une succession de courbures inversées dans le plan sagittal, développées au cours de la croissance, qui augmentent la résistance du rachis aux efforts de compression axiale. Le rôle de ces courbures est d’absorber les forces de réaction du sol et de transmettre les charges (poids) de la partie supérieure du corps vers les extrémités inférieures, de manière que les articulations intervertébrales supportent uniquement 25-47% de la contrainte totale verticale 78.
Définition des efforts supportés par le rachis lombaire
Parmi les efforts supportés par les disques intervertébraux lors de mouvements physiologiques, la combinaison de forces de traction et de cisaillement semble plus nocive pour le disque que l’excès de forces de compression 20. En général, la charge compressive résulte du poids du corps, du transport éventuel de charges et des forces musculaires opposées. Elle est transmise au niveau du segment fonctionnel 20 d’une plaque cartilagineuse vertébrale à l’autre par l’intermédiaire de l’annulus et du nucleus. Le nucleus, déformable mais incompressible, transforme les forces axiales en forces radiales (Figure 15) : la forte pression dans le nucleus refoule l’annulus et les plaques cartilagineuses intervertébrales. L’annulus se déforme, mais il reprend ensuite sa forme initiale grâce à ses propriétés élastiques, liées notamment à l’obliquité inversée des fibres des lamelles successives. Quand le disque est dégénéré, la charge est transmise directement par l’annulus car la pression est insuffisante dans le nucleus, donc les pressions exercées sur les plaques cartilagineuses vertébrales sont distribuées en périphérie. Les contraintes subies par les disques intervertébraux varient avec la posture, comme montré par les mesures de la pression intra discale (Figure 16) qui ont mis en évidence une augmentation en position assise versus debout (équivalente à une charge de 100-175 kg selon sujet) et par mise en tension de la cavité abdominale (expiration forcé), en opposition avec la contention lombaire (où elle diminue de 25%).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
CHAPITRE 1 : RAPPEL ANATOMIQUE ET BIOMECANIQUE DU RACHIS LOMBAIRE
1.1. ANATOMIE DU RACHIS LOMBAIRE
1.1.1. Généralités
1.1.2. Les éléments de base
1.1.3. Stabilisation et mobilisation du rachis lombaire
1.1.4. Aspects vasculaires
1.1.5. Aspects neurologiques
1.2. RAPPEL DE BIOMECANIQUE DU RACHIS LOMBAIRE
1.2.1. Stabilité du rachis lombaire
1.2.2. Mobilité du rachis lombaire
1.2.3. Définition des efforts supportés par le rachis lombaire
1.2.4. Les paramètres spino-pelviens
1.2.5. Notion d’équilibre
1.3. Le rachis lombaire dégénératif
1.3.1. Arthrose articulaire
1.3.2. La hernie discale
1.3.3. Les Spondylolisthesis
1.3.4. Les sténoses lombaires (canal lombaire étroit)
CHAPITRE 2 : L’ARTHRODESE PAR CAGE INTERSOMATIQUE TLIF DANS LES PATHOLOGIES DEGENERATIVES LOMBAIRES
2.1. L’ARTHRODESE INTERSOMATIQUE
2.2. LA CAGE TWIN PEAKS TLIF
2.2.1. Caractéristiques et avantages
2.2.2. Les indications
2.2.3. Les contre-indications
2.3. PLANIFICATION OPERATOIRE
2.3.1. Examen clinique
2.3.2. L’imagerie
2.3.3. L’électromyogramme
2.3.4. Prévoir la technique chirurgicale
2.3.4.1. La planification anesthésique
2.3.4.2. Installation et voie d’abord
2.3.4.3. Préparation du site
2.3.4.4. Détermination des dimensions intervertébrales
2.3.4.5. Adaptation et réglage de la cage sur l’impacteur
2.3.4.6. Remplissage du greffon
2.3.4.7. Emplacement de la cage
2.3.4.8. Impaction finale et réajustement de la cage
2.3.4.9. Positionnement des marqueur radio-opaques
2.3.4.10. Fixation postérieure
2.4. COMPLICATIONS DES ARTHRODÈSES PAR CAGE TLIF
2.4.1. Les complications per-opératoires
2.4.2. Les complications post-opératoires
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
CHAPITRE 3 : MATERIELS ET METHODE
3.1. Matériels
3.1.1. Cadre d’étude
3.1.2. Type et période d’étude
3.1.3. Critères d’inclusion et de non inclusion
4. Méthodologie
4.1. Recueil et analyse des données
4.2. La technique chirurgicale
4.2.1. L’anesthésie
4.2.2. L’installation et voie d’abord
4.2.3. Préparation de la fixation postérieure
4.2.4. Décompression
4.2.5. Préparation du lit de la cage
4.2.6. Mise en place de la cage
4.2.7. Fixation postérieure et fermeture
4.3 Suivi post opératoire
4.4 Critères de jugement
CHAPITRE 4 : RESULTATS
4.1. Données sociodémographiques
4.1.1. L’age
4.1.2. Le sexe
4.1.3. La profession
4.1.4. Les antécédents médico-chirurgicaux
4.2. DONNEES PRE OPERATOIRES
4.2.1. L’indice de masse corporelle
4.2.2. Les signes fonctionnels
4.2.2.1. La lombalgie
4.2.1.2. Les radiculalgies
4.2.1.3. La claudication d’origine neurologique
4.2.3. Les signes physiques
4.2.3.1. L’ examen du rachis
4.2.3.2. L’ examen neurologique
4.2.2.3. Les scores fonctionnels préopératoires
4.3. L’imagerie médicale
4.3.1. La radiographie standard
4.3.2. La Tomodensitométrie
4.3.3. L’imagerie par résonnance magnétique
4.4. L’EMG
4.5. TRAITEMENT
4.5.1. Le traitement médical
4.5.2. Le traitement chirurgical
4.5.2.1. Les paramètres opératoires
4.5.2.2. Prise en charge postopératoire
4.5.2.3. Radiographie de contrôle postopératoire
4.6. SUIVI ET EVOLUTION
4.6.1. Evaluation fonctionnelle
4.6.2. L’Indice de satisfaction des patients
CHAPITRE 5 DISCUSSION
5.1. DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
5.1.1. L’âge
5.1.2. Le sexe
5.1.3. La profession
5.2. DONNEES CLINIQUES
5.2.1. L’Indice de masse corporelle
5.2.2. Les signes fonctionnels
5.2.2.1. La lombalgie
5.2.2.2. Les radiculalgies
5.2.2.3. La claudication d’origine neurologique
5.2.2.4. Le déficit neurologique
5.2.3. Les signes physiques
5.3. L’IMAGERIE
5.3.1. La radiographie standard
5.3.2. La tomodensitométrie
5.3.3. L’IRM
5.3.4. L’EMG
5.4. TRAITEMENT CHIRURGICAL
5.4.1. La technique chirurgicale
5.4.2. L’évolution post opératoire
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
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