Soutenance mémoire
Les douleurs abdominales représentent une part importante de motif de consultation en médecine générale. L’échographie, s’est imposée au cours de ces dernières années comme l’examen d’imagerie de première intention devant une douleur abdominale évoquant notamment un syndrome appendiculaire. Elle présente de nombreux avantages comme une facilité d’accès, une rapidité d’exécution, un coût peu élevé, et surtout une innocuité comparée aux autres moyens d’imagerie tels que le scanner. Cependant celle-ci n’est pas infaillible et elle n’a de signification que si l’appendice est visualisé. L’utilisation de la technique des ultra-sons en médecine générale n’est pas encore très développée. La visualisation de l’appendice n’est pas toujours aisée et les formations ne font souvent que survoler les techniques échographiques appendiculaire.
Anatomie de l’appendice
L’appendice est un diverticule tubulaire émergeant généralement sur la face postéromédiale du cæcum, à la convergence des trois ténias coliques, et à 1 ou 2 cm en dessous de la jonction iléo-caecale (dernière anse iléale). Elle possède 3 couches, une muqueuse, une sous muqueuse, et une musculeuse. Le tout entouré d’une tunique externe : la séreuse. L’anatomie du carrefour iléo-cæco-appendiculaire à fait l’objet de nombreuses études descriptives et topographiques au cours du dernier siècle. Celles-ci ont révélé que l’appendice a de nombreuses variations anatomiques, expliquant les discordances dans la littérature à propos de sa situation par rapport au cæcum et sur la prévalence de ses variétés. Ainsi sa position, et donc sa visualisation à l’échographie, dépend de celles du Cæcum, de ses variétés propres et de ses dimensions.
Variation du Cæcum
Le cæcum est majoritairement en fosse iliaque droite, dans environ 70% des cas. A noter que sa position varie légèrement en fonction la position du patient, puisqu’il peut être relié en postérieur au muscle iliaque. Ainsi le Cæcum se trouve légèrement plus iliaque en décubitus dorsal, qu’en position anatomique (orthostatique) où il est plus haut (sous hépatique) par rapport aux pourcentages indiqués .
Projection anatomique
Il est généralement décrit deux points de projection anatomique de l’appendice.
• Point de McBurney : Projection de la base de l’appendice vermiforme, situé au tiers droit d’une ligne unissant l’épine iliaque antéro-supérieur à l’ombilic. Cependant, d’après certaines études, le point de Mc Burney n’indiquerait l’appendice au pire que de manière anecdotique1 et au mieux à 66% . Il serait donc à considérer plus comme une indication du point de départ de recherche que d’une référence.
• Point de Lanz : Projection du sommet de l’appendice vermiforme, situé au tiers droit d‘une ligne unissant les deux épines iliaques antéro-supérieures.
Conclusion sur la topographie de l’appendice
En résumé, la situation anatomique de l’appendice dépendant de celle du Cæcum est extrêmement variée. On peut considérer qu’il est à 70% dans fosse iliaque droite, dont 66,94% en antéro cæcal. Sa longueur moyenne est de 8 cm, pour un diamètre moyen de 6 mm. Les points de projections anatomiques ne serviraient que de point de départ à sa recherche.
Appendice et échographie
L’échographie est l’examen de choix pour le diagnostic d’appendicite. Cependant celle-ci n’est pas infaillible sa performance diagnostique d’appendicite oscille entre 75 et 94% et sa spécificité entre 86 à 100%. Ainsi elle n’a de signification que si l’appendice est visualisé. Un recours secondaire au scanner est donc parfois nécessaire.
Taux de visualisations échographiques appendiculaires
Les limites de visualisation échographique de l’appendice, comme pour les autres types d’échographies, dépendent de la machine, du praticien et du patient.
Taux de visualisation théorique selon l’anatomie
Nous avons vu plus haut que la topographie appendiculaire est extrêmement variable et que les points de repère de projection anatomique ne seraient que peu fiables. Pour déterminer la fréquence de visualisation théorique lors d’un examen échographique de l’appendice en fosse iliaque droite nous émettons l’hypothèse suivante : Si l’appendice se situe à 70% en fosse iliaque droite, dont 66,94% antéro cæcal et qu’un appendice antéro cæcal est plus visible à l’échographie qu’en position postérieure au Cæcum alors théoriquement seulement 46,9% des appendices seraient visibles à l’échographie en fosse iliaque droite.
Recherche bibliographique
Nous avons réalisé une recherche bibliographique sur la période de juin 2019 à septembre 2020, tout d’abord en questionnant les moteurs de recherche spécialisés dans la recherche médicale tel que PUBMED, SUDOC, ou encore le CISMEF, puis en consultant différents travaux de thèses, et également des sites web officiels comme le site de la sécurité sociale « Amélie », ou le site de la HAS.
Ces recherches ont été effectuées à partir des mots clefs suivants :
• En Français : échographie, médecine générale, appendice vermiforme, appendicite, anatomie, épidémiologie, enfant.
• En Anglais : sonographic, ultrasonographic, ultrasound, general practitioner, family physician, vermiform appendix, appendicitis, anatomy, epidemiologic, children.
Nous avons également consulté différents ouvrages anatomiques tel que le Kamina, ou le Netter, de nombreux livres médicaux comme les référentiels du collège des enseignants et de formation à l’échographie tel que « échographie abdominale » éd 2017 chez Elsevier Masson. Une recherche épidémiologique issue du système national d’information interrégimes de l’assurance maladie (SNIIRAM), concernant le nombre de diagnostic d’appendicite aiguë et de chirurgie entre 2016 et 2018, a également été réalisée. Celle-ci est acquise grâce à la contribution de l’union régionale des professionnels de santé (URPS) de la région PACA et de l’Institut Statistique des Professionnels de Santé Libéraux (ISPL) .
Ces recherches ont permis de faire l’état des lieux sur l’épidémiologie de l’appendicite, la topographie de l’appendice et la technique échographique de visualisation de celle-ci.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
1. Epidémiologie de l’appendicite
2. Anatomie de l’appendice
2.1. Variation du Cæcum
2.2. Topographie de l’appendice
2.3. Dimension de l’appendice
2.4. Projection anatomique
2.5. Conclusion sur la topographie de l’appendice
3. Appendice et échographie
3.1. Taux de visualisations échographiques appendiculaires
3.2. Approche échographique appendiculaire et critères de diagnostique d’appendicite
3.3. Illustrations d’appendices à l’échographie
II. MATERIEL ET METHODE
1. Recherche bibliographique
2. Protocole de recherche et type d’étude
3. Critères d’inclusions
3.1. Des médecins
3.2. Des patients
4. Critères d’exclusions
5. Élaboration de la technique échographique appendiculaire
III. RESULTATS
1. Description de la population
2. Objectifs secondaires
2.1. Incidence du sexe sur la visualisation de l’appendice
2.2. Incidence de l’IMC sur la visualisation de l’appendice
2.3. Incidence de la grossesse sur la visualisation de l’appendice
2.4. Incidence de l’âge sur la visualisation de l’appendice.
2.5. Incidence d’une appendicite sur la visualisation de l’appendice
IV. BIAIS
1. Biais de sélection de la population
2. Biais de classement
3. Manque de puissance de l’étude
V. DISCUSSION
1. Description de la population et objectif principal
2. Objectifs secondaires
VI. CONCLUSION
VII. ANNEXES
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