Soutenance mémoire
Le cancer du col utérin constitue le troisième cancer de la femme et le deuxième cancer gynécologique [4]. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), il y a 540.000 nouveaux cas en 2010 [1] dont plus de 85% des cas sont observés dans les pays en voie de développement [8]. Le pronostic est également très péjoratif avec chaque année 275.000 décès [8]. Dans de nombreux pays d’Afrique, d’Asie et d’Amérique du Sud, le cancer du col utérin reste la première cause de mortalité par cancer chez la femme. En Afrique sub-saharienne on dénombre chaque année environ 34,8 nouveaux cas pour 100000 femmes et 22,5 cas de décès pour 100000 femmes [4]. Au Sénégal, on dénombre chaque année environ 1197 nouveaux cas et 795 cas de décès [4]. L’Imagerie par résonance magnétique (IRM) optimise la planification thérapeutique en proposant un bilan d’extension initial complet. Elle permet ainsi de compléter l’examen clinique et de réduire le recours aux multiples examens réalisés auparavant comme l’urographie intraveineuse, la lymphographie, etc…) [5]. Ainsi la présence d’une unité d’IRM au service d’imagerie médicale de l’hôpital Principal de Dakar est une opportunité pour évaluer l’apport de cette technique dans la prise en charge du cancer du col utérin.
Notre étude portait sur 61 femmes reçues en IRM pendant une période de quarante et un mois soit en moyenne 18 femmes par an. Elle est représentative en comparaison à d’autres séries notamment la série de KIKWAYA [28] réalisée au Centre hospitalier Universitaire de Fann à Dakar portant sur 30 cas, celle de M FELFEL et al[17] ayant porté sur 14 cas sur 2 ans, de H.Hadj Kacem et al [18] ayant porté sur une vingtaine de patientes et celle de M Guesmi et al [2] portant sur 30 cas. L’âge moyen de nos patientes était de 56 ans avec les extrêmes de 34 ans à 78 ans. La tranche d’âge la plus touchée est 46 à 55 ans avec 16 cas soit 26,22%. Les patientes âgées de plus de 75 ans étaient au nombre de 5 soit 8,19%. Ces résultats sont comparables à ceux retrouvés dans la littérature notamment dans la série de SANCHEZ [3] où la moyenne d’âge est de 48,5 ans, ou la série de Naima EL AARJI [9] avec une moyenne d’âge de 50,4 ans. Dans la série de Suk Hee Heo et al, elle était de 56 ans [21]. Hori et al [22] avait retrouvé une moyenne d’âge de 51,1 ans et dans la série de KIKWAYA [28], elle était de 45,7 ans. Il en ressort que les patientes sont d’âges murs dans la plupart des cas.
Caractéristiques des lésions à l’IRM
La taille tumorale
Dans notre série, 42 femmes ont présenté une tumeur de taille supérieure à 4 cm soit 68,85%. Chez les patientes reçues pour bilan initial, 34 avaient une tumeur de taille > 4cm soit 75,5% et 8 femmes présentaient une tumeur de moins de 4cm soit 17,7%. Dans la série de KIKWAYA [28], 23 femmes ont présenté une taille tumorale taille > 4cm soit 92 %. L’estimation de la taille tumorale a une importance pour le choix du traitement, car les tumeurs de plus de 4cm relèvent d’un traitement par radiothérapie et chimiothérapie concomitantes, alors que le traitement des tumeurs de moins de 4 cm n’est pas standardisé et peut faire appel à d’autres modalités thérapeutiques [5]. Ainsi en se basant sur l’estimation de la taille tumorale dans notre série, il ressort que 75,5% des femmes reçues pour bilan initial présentaient des lésions de mauvais pronostic et devront bénéficier d’un traitement lourd par radio chimiothérapie en première intention. Il faut souligner que l’estimation de la taille tumorale reste clinique. Cependant, l’IRM est d’un apport majeur en particulier pour l’évaluation de l’extension de la tumeur vers l’isthme utérin, qui n’est pas décelable cliniquement mais qui est fondamental en particulier si l’on discute d’une chirurgie conservatrice (trachélectomie élargie)[5]. Selon Guesmi et al [2], il existe une bonne corrélation entre la taille tumorale mesurée en IRM et celle mesurée sur la pièce opératoire. Dans la série de Sheu et al [27], dans 85,3% des tumeurs > 1 cm, la différence de taille IRM et histologie était < 5 mm. Selon S TAIEB et al [7], la précision de l’IRM est de 95% et entraine une modification du traitement dans 20 à 50% comparativement à l’examen clinique. Aussi la taille tumorale serait prédictive de l’atteinte ganglionnaire [2]. Comme le montre notre étude, chez les patientes reçues pour bilan initial, 34 avaient une tumeur de taille > 4cm soit 75,5% avec 27 cas d’atteinte ganglionnaire soit 79,41% ; alors que 8 femmes présentaient une tumeur de moins de 4cm soit 17,7% dont 1 cas d’atteinte ganglionnaire soit 12,5%.
Extension loco régionale
Envahissement des paramètres
Quarante-quatre (44) femmes avaient une atteinte paramétriale soit 72,13%. Dans d’autres séries comme celle de Felfel et al [17], les paramètres sont atteints dans 11 cas sur 14 patientes.
Dans la série de Kristina et al[20] ayant porté sur 183 patientes divisées en deux groupes dont un traité par la chirurgie(n=125) et un autre par radiochimiothérapie (n=58), l’atteinte paramétriale était retrouvée dans le second groupe chez 49 patientes soit 84,48%. L’envahissement d’au moins un paramètre correspond à un stade IIB. Il en ressort qu’en se basant sur ce paramètre ; 72,13 % de nos patientes sont au moins classées stade IIB FIGO, stade à partir duquel le pronostic est mauvais. A l’IRM, le meilleur signe pour l’absence d’envahissement des paramètres est la visibilité sur toute sa circonférence de l’anneau hypo intense fibreux du col en séquence T2. Lorsque ce liseré hypo intense est visible sur sa totalité, la valeur prédictive négative de l’IRM est 97%. Les performances de l’IRM pour les lésions stade IIB ont une sensibilité de 71-92% et une spécificité de 82-93%, supérieures à celles de l’examen clinique. On considère qu’il y a une discordance de 30% entre la classification FIGO et l’IRM, celle-ci ayant la plus grande pertinence [5]. L’envahissement des paramètres est suspecté lorsque l’hyposignal du col en séquence pondérée T2 est interrompu latéralement. Une infiltration de la graisse adjacente aux paramètres est également un signe d’envahissement paramétrial. L’IRM a une sensibilité de 71 à100% dans cette indication avec un risque de sous évaluation de 4% des cas. En l’absence d’infiltration des paramètres, le traitement est chirurgical alors que lorsque le paramètre est envahi la prise en charge relève d’une radiothérapie et /ou chimiothérapie [5]. L’IRM peut aussi avoir un intérêt pronostic car il a été prouvé que l’envahissement des paramètres était corrélé à la taille tumorale calculée sur l’IRM [5, 24]. Et comme le montre notre étude, parmi les 34 patientes reçues pour bilan d’extension initial avec une tumeur de taille > 4cm, 31 présentaient une atteinte paramétriale soit 91,17%.
Extension vaginale
Seize femmes avaient une atteinte du tiers proximal du vagin soit 26,22% et 21 avaient une extension au niveau du tiers distal soit 34,42%. La performance de l’IRM dans la détermination de l’envahissement stromal varie selon les études de 80 à 87% [5]. Selon Guesmi et al [2], la précision diagnostique varie de 83 à 100%. A noter que l’IRM a un enjeu faible car l’évaluation clinique de l’envahissement vaginal a une précision diagnostique pouvant atteindre 93% [2].
Extension vésicale ou rectale
Dix neuf femmes avaient une atteinte des organes de voisinage soit 31,14% alors que dans la série de M Felfel [17], on notait 2 cas d’atteinte des organes de voisinage sur 14 cas. Ceci peut s’expliquer par le diagnostic tardif lié à un retard de consultation des patientes dans nos régions. L’IRM aurait une valeur prédictive négative de 100% et une précision diagnostique supérieure à 80%. Elle est supérieure au staging FIGO clinique qui sous-estime l’envahissement vésical ou rectal. Elle évite les examens invasifs (cystoscopie, rectoscopie) [2].Elle permet aussi de mettre en évidence d’éventuelles fistules [5].
Extension ganglionnaire
Trente cinq (35) femmes présentaient une atteinte ganglionnaire soit 57,37%. Dans la série de M Felfel [17], il y avait 5 cas d’atteinte ganglionnaire sur les 14 cas. Dans la série de Kristina et al [20], le groupe traité par la chirurgie (n=125) avait 31 cas d’atteinte ganglionnaire soit 24,8% et le second ayant bénéficié d’une radio chimiothérapie (n=58) présentait 41 cas d’atteinte ganglionnaire soit 70,68%. Dans la série de Suk Hee Heo et al [21] portant sur 42 patientes, l’atteinte ganglionnaire était présente dans 10 cas soit 23,8%. KIKWAYA [28] dans sa série avait retrouvé une atteinte ganglionnaire dans 60% des cas. De l’analyse de ces résultats, il ressort que plus le stade est évolué plus l’atteinte ganglionnaire devient évidente. La classification FIGO ne tient pas compte du statut ganglionnaire, contrairement à la classification TNM. Cependant, c’est un facteur pronostic essentiel lorsque l’on sait qu’une lésion de stade I ou II sans atteinte ganglionnaire a une survie à 3 ans de 94% mais que celle-ci est de 64% chez les patientes ayant des ganglions pelviens envahis et de 37% si les ganglions lombo-aortiques sont atteints. Le critère de surveillance d’atteinte ganglionnaire en IRM reste une taille supérieure à 10 mm, pour le plus petit diamètre du ganglion. La sensibilité de l’IRM pour la détection de l’envahissement ganglionnaire n’est pas optimale; elle varie selon les séries de 38 à 89% alors que la spécificité est de 78 à 99%. En effet, il est fréquent d’observer dans le cancer du col des ganglions tumoraux infra centimétriques. Ces ganglions ont le plus souvent une forme ronde et non ovale. Il faut également rechercher des anomalies morphologiques comme une irrégularité des contours du ganglion, une faible composante graisseuse ou un aspect hétérogène. La présence d’une nécrose centrale d’un ganglion serait un signe pathognomonique de malignité. La sensibilité de l’IRM apparait cependant meilleure pour la détection des adénopathies lombo aortiques que pour les adénopathies pelviennes [5, 24].
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Table des matières
INTRODUCTION
NOTRE ETUDE
I-MATERIEL ET METHODE
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Patientes et Matériel
I-4 Méthodologie
I-5 Critères d’appréciation des Résultats
I-6 La classification utilisée
II-RESULTATS
II.1 Caractères de la tumeur à l’IRM
II.1.1 Taille tumorale
II.1.2 Le signal des lésions
II.1.3 Contours des lésions
II.2 Extension tumorale selon les sites atteints
II.2.1 Extension vaginale
III.2.2 Extension paramétriale
II.2.3 Envahissement de la vessie
II.2.4 Envahissement du rectum
II.2.5 Présence d’une hydronéphrose
II.2.6 Atteinte de la paroi pelvienne
II.2.7 Extension ganglionnaire
II.2.8 Métastase à distance
II.2.9 L’extension tumorale selon les sites atteints
II.3. Classification IRM FIGO
DISCUSSION
I-Caractéristiques des lésionsà l’IRM
II- Extension loco régionale
II-1-Envahissement des paramètres
II-2 Extension vaginale
II-3 Extension vésicale ou rectale
II-4 Extension ganglionnaire
III- Stades FIGO IRM
IV- Implications thérapeutiques
IV-1- Cancer micro-invasif (stade IA)
IV-2- Le cancer invasif
V- Cas spécifique des contrôles IRM après traitement
CONCLUSION
REFERENCES
RESUME
ANNEXES
