Soutenance mémoire
Intérêt en néonatologie
Depuis sa mise en place dans le service de néonatologie, ce nouvel outil de monitorage de la fonction cérébrale des nouveau-nés n’a cessé de montrer un intérêt grandissant. Par safacilité d’utilisation et d’interprétation nécessitant peu ou pas de formation [13] ou de connaissances en neurophysiologie, l’aEEG est utilisé de manière routinière dans les unités de réanimation néonatale et a ainsi supplanté l’EEG standard. Son accessibilité et sa disponibilité à toute heure lui offrent une possibilité de monitorage précoce des nouveau-nés permettant ainsi d’établir un pronostic fiable à quelques heures dès leur admission et d’entamer au plutôt des thérapies appropriées. Par ailleurs, la possibilité d’enregistrement prolongé est aussi un avantage certain [3]. Il permet ainsi d’étudier la récupération cérébrale en temps réelle et d’orienter au mieux l’attitude thérapeutique. En période néonatale Les indications de l’aEEG sont multiples : Il permet le diagnostic des crises convulsives et la surveillance de l’efficacité des traitements. Il entre également dans le cadre d’une démarche étiologique chez un nouveau né à terme présentant des troubles neurologiques. Chez les nouveaux nés à terme ayant une encéphalopathie anoxo-ischémique (EAI), il contribue à l’évaluation précoce de leur fonction cérébrale permettant la sélection des enfants nécessitant une neuroprotection par hypothermie, ainsi que l’établissement du leur devenir neurologique.
aEEG et Asphyxie périnatale
L’asphyxie fœtale correspond à une altération sévère des échanges gazeux utéro placentaires[2] conduisant à une hypoxie sévère et à une acidose gazeuse (hypercapnie)immédiates, puis à une acidose métabolique et à une hyperlactatémie témoignant d’une altération du métabolisme cellulaire. Elle concerne environ 0,5% des naissances à terme [18]. Son pronostic est lié aux complications précoces qu’elle entraine (défaillances organiques précoces, encéphalopathie dans 40 %). Aussi, pour une meilleure l’évaluation pronostique, il faudra associer les données de l’examen clinique précoce (avant les premières 24 heures), de l’électroencéphalogramme précoce dont l’EEG d’amplitude (aEEG) [19] et de l’imagerie (imagerie par résonnance magnétique). Sa prise en charge est basée sur un traitement symptomatique en fonction de l’organe atteint. L’hypothermie thérapeutique est l’une des rares thérapeutiques neuroprotectrices ayant validé son efficacité dans l’encéphalopathie post-asphyxique du nouveau-né à terme [20].
a. aEEG et pronostic dans l’asphyxie périnatale :Dès 1983, Bjerre et Hellström-Westas [15] montrent, chez 28 nouveau-nés ayant souffert d’une asphyxie sévère, une bonne corrélation entre l’EEG précoce et les 12 premières heures de monitorage de la fonction cérébrale. La discontinuité en particulier apparaît comme un élément pronostique significatif. D’autres études ont montré l’apport de l’aEEG dans l’évaluation pronostic des nouveau-nés en asphyxie périnatale surtout lorsqu’il est réalisé dans les premières heures de vie. La plupart des études retrouve de bonnes valeurs prédictives avant les six premières heures de vie même si d’autres auteurs ont prouvé qu’avant la 3ème heure de vie ces valeurs sont légèrement plus basses. Hellström-Westas et al ont trouvé que l’activité de fond a l’aEEG chez les nouveau-nés en asphyxie dans les 6 premières heures de vie était prédictive du devenir neurologique, quand c’était classé comme suit : normal et anormal (burst suppression (BS), continuous extremely low voltage (CLV) and flat trace (FT). Chez 43 des 47 patients étudiés soit 91,5% des cas les résultats obtenus étaient corrélés au devenir [21]. Toet, Hellström-Westas et al eux ont détaillé l’activité de fond obtenue dans ce même groupe d’enfants en: continuous normal voltage (CNV), discontinuous normal voltage (DNV), BS, CLV and FT. Ils ont trouvé que pour des tracés sévèrement altérés à l’aEEG, La sensibilité et la spécificité à 3 heures était respectivement de 0,85 et 0,77 pour un mauvais pronostic. A 6 heures ils sont passés à 0,91 et 0,86. La valeur prédictive positive (VPP) de 78 % et la valeur prédictive négative (VPN) de 84 % 3 heures après la naissance ont également augmenté à 6 heures à 86 % pour la VPP et de 91 % pour la VPN [22]. Utilisant une approche semi-quantitative, Al Naqeeb [2] a classifié l’activité de fond en mesurant le niveau des marges inférieures et supérieures (figure3A). Avec cette classification, ils ont obtenu des valeurs similaires pour la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative. Ils ont trouvé que 19 parmi 21 nouveaux nés ayant un aEEG normal ont eu un bon devenir après 18 à 24 mois de vie, alors que 27 des 35 qui avaient un aEEG modérément ou sévèrement pathologique et/ou convulsifs sont morts ou ont développés des séquelles neurologiques. Ainsi l’aEEG à une valeur prédictive chez les nouveaux nés avec une sensibilité de 93%, une spécificité de 70%, une VVP de 77% et une VPN de 90%. Cependant, avant 12 Heures, les résultats étaient plus fiables avec une sensibilité de 100%, une spécificité de 82%, une valeur prédictive positive de 85% et une valeur prédictive négative de 100% [2]. Ils ont par la suite étendu cette valeur prédictive aux enfants avec encéphalopathie anoxo-ischiémique et aussi à ceux qui ont été monitoré pendant les premières 24heures de vie. La valeur prédictive la plus élevée a été étudiée par d’autres auteurs [23, 24, 25].La normalisation précoce des tracés est aussi prédictive d’un bon devenir. Ter Horst et al [23] ont démontré que chez les enfants qui avaient un monitorage continu dans les premières 72 heures de vie, plus les tracés aEEG sont rapidement revenus à la normal et plus ils avaient un meilleur devenir à 2ans de vie. Ils ont aussi trouvé que la sensibilité de l’aEEG est la plus élevée entre 6 et 24 h, et est diminuée après 48H. Pour les tracés Burst suppression (BS) ou plus sévèrement altérés, ils ont trouvé un rapport de vraisemblance négatif (annexe 2) de 2,7 entre 0 et 6 h qui est passé à 19 entre 24 et 36 h pour un devenir anormal à 2ans. Après 48 h, il n’était pas significatif. Dans une large cohorte de nouveau-nés à terme avec encéphalopathie, Van Rooij et al [25] ont démontré que certains enfants ayant un tracé sévèrement pathologique avaient un bon devenir à 2 ans lorsqu’ils ils avaient eu une amélioration du tracé aEEG dans les premières 24 heures de vie. Ces 2 études [23,25] ont montré que le devenir des enfants dépend non seulement du tracé de fond à l’aEEG dans les 6 premières heures de vie, mais aussi de l’amélioration rapides des tracés durant les 72 premières heures de vie. Pour Lena Hellström-Westas et Ingmar Rosén en 2006 [10], la prédiction du devenir en cas d’encéphalopathie anoxo-ischièmique est fiable dans 80 à 90% des cas lorsque l’aEEG réalisé entre 3 et 6H. Les enfants ayant un aEEG continu ou légèrement discontinu sont très probables d’avoir un bon devenir, alors que ceux ayant un tracé sévèrement anormal (bas voltage, inactif) ont un haut risque de devenir défavorable (la mort ou un handicap sévère). Cependant, le devenir est incertains pour un tracé de type burst suppression. Spitzmiller RE et al. en 2007, ont aussi trouvé une sensibilité de 91 % et un rapport de vraisemblance négatif de 0,09 pour les tracés aEEG de prédire avec précision un mauvais devenir. Cette valeur était fiable avant les six heures de vie [26]. Dans notre groupe nous avons trouvé que le devenir à court terme des nouveau-nés était corrélé au type de tracé. 40 des 48 bébés ayant un tracé de type I ont eu une issue favorable, tandis que 25 des 50 qui avaient un tracé modérément à sévèrement pathologique sont morts ou ont développé des séquelles neurologiques. L’aEEG a donc une valeur prédictive chez les nouveau-nés avec une sensibilité de 75%, une spécificité de 61%, une valeur prédictive positive de 50% et une valeur prédictive négative de 83%. Le test est significatif (p< 0,05), signifiant que la mortalité était liée au type de tracé. Le risque de mortalité était élevé pour le type III par rapport au type I et II. Pour le type II par rapport au type I, la mortalité n’était pas significative. Cependant, l’établissement du pronostic dans le cadre de l’anoxo-ischémie du nouveauné à terme, doit aussi tenir compte de la présence de modulation témoignant d’une activité veille-sommeil [23, 4]. Ainsi, l’apparition de cycles sommeil avant 36 heures serait un bon indicateur de bon pronostic [3, 10, 19, 27]. Une bande aEEG étroite caractérise un état d’éveil ou un sommeil actif alors qu’une bande plus large quant à elle signifie un sommeil calme [28]. Chez les enfants souffrant d’encéphalopathie, il y’a une différence notable dans les cycles veille-sommeil en fonction de leur sévérité. Un cours délais de début, une augmentation de la durée du sommeil actif et aussi la qualité des cycles veille-sommeil peuvent permettre une évaluation pronostic dans ces cas [4, 25]. Cependant l’utilisation de plus de deux anticonvulsivants peut retarder l’apparition de ces cycles [19].
b. aEEG et hypothermie :L’utilisation de l’aEEG potentiellement dans les stratégies de neuroprotection comme l’hypothermie reste controversée [4]. Bien que al Naqeeb et al. [2], Shalak et al. [19] aient préconisé l’aEEG pour l’évaluation des enfants à risque d’encéphalopathie, seulement deux essais majeurs ont utilisé cet outil pour la mise en hypothermie [29, 30]. L’étude du « cool cap » [29] a adopté la méthode quantitative de al Naqeeb et a sélectionné les patients avec tracé de fond modérément ou sévèrement altéré, convulsion ou les deux. L’essai TOBY a utilisé la même méthode, mais ont exigé un tracé de fond anormal sur plus de 30 minutes ou la présence de convulsion dans leurs critères d’inclusion [30]. Deux autres essais majeurs sur l’hypothermie n’ont pas l’aEEG dans leurs critères de sélection [31, 32]. Sarkar et al. Ont abordé cette question,notant une faible valeur prédictive négative d’un aEEG anormal ou moins sévère chez les nouveau-nés souffrant d’encéphalopathie [33]. Ce qui était due à l’apparition d’artefacts sur l’aEEG entrainant une fausse élévation de l’amplitude de base. Dans notre groupe l’aEEG a été inclus dans les critères de sélection pour hypothermie, permettent ainsi la sélection de 8 nouveau-nés. Cependant, les données sont rares concernant son utilisation pendant et/ou après neuroprotection par hypothermie [34, 35]. Une étude a examiné l’aEEG de 26 nouveau-nés simultanément ventilés et sous hypothermie. Les résultats ont montré qu’une hypothermie douce n’affecte pas l’amplitude de l’aEEG avant 48 heures [36]. Une autre cohorte suédoise a subi une hypothermie sélective et il a été démontré qu’un devenir normal à 1 an serrait possible malgré la persistance des anomalies à l’aEEG après 24heures d’hypothermie [35]. L’hypothermie améliore donc le pronostic neurologique des nouveau-nés malgré son action tardive sur les anomalies aEEG. Ce qui peut entrainer des erreurs d’évaluation du pronostic. Une étude récente a souligné que l’hypothermie retarde aussi l’apparition des cycles veille-sommeil de plus de 72 heures chez des enfants pourtant au pronostic favorable, d’où aussi des possibles erreurs d’évaluation [37]. De plus, les recherches portant sur les effets de l’hypothermie sur l’évolution de l’aEEG sont en cours.
aEEG et Maturation cérébrale chez les prématurés
Comme l’EEG standard, le tracé à l’aEEG est en évolution continue. Plusieurs études ont montré l’évolution des tracés avec l’âge gestationnel (GA) et avec l’âge post menstruel (PMA= âge gestationnel + âge post natal) permettant donc une évaluation de la maturation cérébrale (figure 24). Dans ces études, les caractéristiques de l’aEEG du prématuré incluant le voltage, la continuité et les cycles veille-sommeils mature tous avec l’augmentation de GA ou PMA. Burdjalov et al. [11] ont développé en 2003 un score d’évaluation quantitative de la maturation cérébrale par l’aEEG basé sur quatre variables : la continuité, la cyclicité, la largeur de la bande et l’amplitude inférieure, qu’ils ont comparé aux âges gestationnels. Ils ont montré que toutes les variables aussi bien que le score total augmentent avec l’augmentation de l’âge gestationnel. Thornberg et Thiringer [59] ont mesuré les niveaux des marges inférieures et supérieures enmicrovolt, de la plus large aussi bien que la plus étroite bande des aEEG d’amplitude obtenus sur une période de 10 minutes chez des nouveau-nés de 26 à 37 semaines d’aménorrhées et monitorés à 30 semaines d’âge post-conceptionnel. Ils ont noté une élévation des marges inférieures et supérieures des sections larges et étroites des tracés avec l’augmentation de l’âge gestationnel. Olischar et al. [60] Ont étudié des prématurés de moins de 30 semaines d’aménorrhée n’ayant ni hémorragie intra ventriculaire, ni leucomalacie périventriculaire ou d’asphyxie périnatale. Ils ont classé les tracés aEEG en: continu, discontinue à haut voltage et discontinue à bas voltage. Ils ont trouvé une augmentation globale dans les tracés continus et discontinus à haut voltage avec l’âge gestationnel. Pour les enfants nés à ces âges gestationnels, ils ont aussi montré qu’il y’avait une augmentation de la continuité des tracés avec l’âge chronologique [61]. Au fur et à mesure des années, d’autres équipes ont également travaillé dans ce sens [62-68] et certains ont pu établir des valeurs de référence (annexe 2).
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Table des matières
INTRODUCTION
OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
I. Objectif général
II. Objectifs spécifiques
PATIENTS ET MÉTHODES
RÉSULTATS
I.Age maternel
II.Parité
III.Pathologies associées
IV.Pathologie du perpartum
V.Age gestationnel
VI.Sexe
VII.Poids de naissance
VIII.Taille
IX.Périmètre crânien
X.Score d’apgar
1.Apgar à 5 minutes
2.Apgar à 10 minutes
XI.Troubles neurologiques
XII.Résultats de l’aEEG
XIII.Pathologies principales
XV.Pathologies secondaires associées
XVI.Prise en charge thérapeutique
XVII.Complications
XVIII.ÉVOLUTION
XIX.Mortalité
XX.Résultats aEEG de contrôle
DISCUSSION
I.Généralités
II.Principes
III.Appareils utilisés
IV.Interprétation
V.Intérêt en néonatologie
1.Chez le nouveau-né à terme
2.Chez le prématuré
3.aEEG et médicaments
VI.Limites
CONCLUSION
ANNEXES
RÉSUMÉS
BIBLIOGRAPHIE
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