Soutenance mémoire
Délai entre l’installation du déficit et l’admission
Dans 83,1% des cas, le délai entre le déficit et l’admission était inférieur ou égal à 24 H. Ce pourcentage est sensiblement proche de celui retrouvé par D .SAIDI à Mbour (62,8%) [52] et O.M NKHERANY à Ourossogui (65%) [44], mais reste élevé comparativement aux études faites par C.MAPATANO dans la région de Diourbel [37] et A.NDICHOUT dans la région de Thiès [43] qui avaient trouvés respectivement 12,5% et 26%. Ceci peut être expliqué par le fait que l’hôpital régional de Fatick est devenu la principale destination des patients dans la région avec l’avènement du scanner. Dans notre série 42 patients (59,2%) ont consulté dans les 6 heures ayant suivi les premiers symptômes cliniques. Le retard observé dans notre série serait lié à plusieurs facteurs :
– La méconnaissance de la gravité de cette pathologie
– La difficulté et le retard dans les moyens de transports pour ramener les patients vers l’hôpital.
– Certains patients consultaient d’abord dans des centres de santé communautaires avant d’être référés à l’hôpital régional de Fatick, d’autres transitaient d’abord chez les tradi-praticiens avant d’être acheminés vers l’hôpital.
Ce retard alourdi le pronostic fonctionnel car il diminue les chances de récupération sur le plan fonctionnel. Des campagnes de sensibilisation au risque et symptômes des AVC aideraient à limiter l’incidence et la sévérité de la maladie [51]. Une étude a été faite en France (Marseille) en 2007 et qui a démontré la nécessiter de sensibiliser le public et les professionnels de l’importance des soins précoces pour les AVC. En effet la mise en place des affiches décrivant les signes cliniques d’alerte pour un AVC dans les arrêts de bus, stations métro et dans les endroits publiques avait permis la multiplication par deux des AVC éligibles à la thrombolyse [55]. Dans notre étude aucun patient pouvait bénéficier de la thrombolyse en cas d’AVCI ceci principalement en raison des délais écoulés avant l’arrivée du patient dans un hôpital pratiquant la thrombolyse.
Apport de la TDM
Le scanner cérébral, malgré ses insuffisances, est actuellement considéré comme l’examen de base à réaliser en urgence dans le cadre d’un AVC. Il permet de trancher entre les deux types d’AVC et oriente la prise en charge. Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste permet de reconnaitre les signes précoces d’ischémie comme la perte de différenciation de substance grise -substance blanche, l’effacement du noyau lenticulaire, une perte de visibilité des sillons corticaux ou d’occlusion artérielle en montrant une belle artère sylvienne ou un tronc basilaire spontanément hyperdense témoin de la présence d’un thrombus frais. Par ailleurs, la TDM permet d’observer les signes d’orientation radiologique à savoir l’effet de masse qui par sa topographie permet d’orienter le diagnostic en absence de signe direct. Il est important de savoir que le scanner cérébral est une technique imparfaite pour évaluer précisément l’intérêt de la thrombolyse et il n’y a pas de preuve établie que l’injection de produit de contraste augmente ses performances chez le patient en phase aiguë [11; 64]. Alberta Stroke Program Early CT score (ASPECTS) est un score de 10 points permettant d’évaluer les AVC ischémiques précoces (3 heures après l’apparition des symptômes) qui intéressent le territoire de l’artère cérébrale moyenne sur un scanner cérébral sans injection. Il divise le territoire de l’artère cérébrale moyenne (ACM) en 10 secteurs : régions profondes ou sous-corticales (n= 3) et régions superficielles ou corticales (n = 7). Il se calcule sur une TDM sans injection en coupe axiale et les hypodensités doivent être visibles sur au moins deux coupes différentes adjacentes :
Absence d’hypodensité = 1 point
Score = 10 : absence totale d’hypodensité
Score = 0 : hypodensité de tout le territoire de l’ACM
Un score ≤7 = pronostic péjoratif tant en terme d’handicap résiduel que de risque de transformation hémorragique [48].
Dans notre échantillon, la proportion des AVC ischémiques était de 78,8% et la majorité des lésions touche le territoire de l’artère cérébrale moyenne. Néanmoins le score d’ASPECT n’était pas applicable vu que le délai entre l’apparition des premiers signes cliniques et la réalisation du scanner a dépassé la limite de 3H de temps. Concernant l’AVCH qui se manifeste au scanner par une hyperdensité spontanée qui peut être le plus souvent un hématome ou hémorragie méningée notre série a rapporté 21,2% des AVCH. Tous les AVCH qu’on a rapportés étaient parenchymateux dont 16 cas d’hématomes profonds et 2 superficielles L’évolution de l’imagerie médicale ramène d’autre technique afin d’améliorer la sensibilisation du scanner cérébral aux signes précoces d’AVC. Le Scanner de perfusion permet une évaluation rapide non invasive quantitative de la perfusion cérébrale, et peut délimiter le noyau ischémique et la zone de pénombre ischémique [36]. Le scanner de perfusion reste pour certains d’un intérêt limité compte tenu des limites de l’exploration spatiale, de la nécessité d’injection d’iode et de la difficulté d’utilisation de certains logiciels de post-traitement d’image [25] Même si la TDM cérébrale est utilisée en première intention pour décider d’un geste de revascularisation, il pourrait être intéressant de la coupler à l’angio-TDM pour accéder à l’occlusion artérielle mais qui reste toujours un examen irradiant et nécessite une injection de produit de contraste [64]. Grace à l’IRM aux séquences de diffusion, T2*, perfusion et d’ARM, l’information obtenue permet de distinguer les patients pouvant bénéficier d’un traitement intraveineux ou endovasculaire de ceux pour lesquels celui-ci est inutile ou dangereux [42]. En effet l’IRM permet :
– De voir la zone d’œdème cytotoxique secondaire à l’occlusion artérielle dès les premières minutes grâce à la séquence de diffusion, avec un coefficient apparent de diffusion correspondant abaissé (ADC).
– L’angio-IRM réalisée sans injection (ARM TOF ou en temps de vol) permet de voir l’artère occluse.
– La séquence en écho de gradient permet de s’assurer de l’absence de saignement parenchymateux.
– Le Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) permet en revanche d’identifier une ischémie semi-récente ou une hémorragie récente en hypersignal
Il existe cependant des contre-indications à l’IRM : les stimulateurs cardiaques, certains clips vasculaires, les sondes d’entraînement électrosystoliques, les neurostimulateurs, les corps étrangers ferromagnétiques, un patient claustrophobe, agité ou obèse [42].
La thrombectomie
Une thrombectomie avec un stent retriever est indiquée si les critères suivants sont remplis [27, 60, 53,57]
Mean Rankin Score 0-1 avant l’AVC,
AVC ischémique traité avec recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) <4,5h dû à une occlusion de l’artère carotide interne ou de l’artère cérébrale moyenne (ACM, M1),
âge ≥18ans,
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score ≥6,
L’Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) ≥6 ,
possibilité de commencer la ponction artérielle dans les 6h après le début des symptômes.
Les études DAWN et DEFUSE 3 ont démontré que la fenêtre thérapeutique peut être élargie jusqu’à 24 heures s’il y a du tissu cérébral à risque qu’on peut sauver par une reperfusion . La décision d’une telle thérapie est prise sur la base de l’état du patient avant l’AVC, du temps écoulé depuis le début des symptômes, de la sévérité des symptômes, de la présence de collatérales cérébrales, de l’étendue de l’infarctus constitué à l’imagerie et de l’étendue de la pénombre [57].
AVCH
Arrêter le saignement
Restaurer une hémostase efficace
Objectif tensionnel
Le contrôle de la pression artérielle (PA) est un enjeu essentiel de la prise en charge initiale. Une diminution trop importante de la PA ne permettra pas d’assurer une perfusion cérébrale efficace et une élévation trop importante de la tension est associée à un risque important d’aggravation précoce de l’hématome et donc à une surmortalité [46]. Les recommandations préconisent de maintenir la pression artérielle systo- lique inférieure (PAS) en dessous 180 mmHg et la pression artérielle moyenne (PAM) inférieure à 130 mmHg [8].
Lutte contre l’hypertension intracrânienne : L’hypertension intracrânienne (HTIC) est l’une des complications majeures des AVC hémorragiques. Elle peut être liée au volume luimême de l’hématome, à l’œdème péri lésionnel ou à une hydrocéphalie. Elle doit être combattue avant même l’apparition des signes d’engagement (bradycardie, hypertension, mydriase).
Place pour la chirurgie : La place de la chirurgie dans le traitement des AVC hémorragiques reste mal codifiée. Une seule étude a étudié l’intérêt de la chirurgie dans cette indication. L’étude STICH a comparé le devenir à 6 mois d’un groupe de patients bénéficiant d’une chirurgie précoce avant la 72ème heure à un groupe de patients recevant un traitement conservateur médical [39]. Les résultats ne retrouvent pas d’avantage à une chirurgie précoce sauf pour une catégorie de patients (hématome lobaire inférieur à 1 cm avec un déficit faible et un Glasgow supérieur à 9). Cependant, cette seule étude ne permet pas d’affirmer l’absence d’indication chirurgicale dans les hématomes cérébraux. L’étude excluait d’emblée les patients les plus graves et/ou les patients nécessitant une prise en charge chirurgicale urgente. Les recommandations américaines reconnaissent ainsi comme des indications chirurgicales : les hématomes de plus 3 cm, les patients présentant une dété- rioration neurologique, ou une HTIC, ou une hydrocéphalie [8].
CONCLUSION
Les AVC ont une prévalence élevée au Sénégal, avec un impact socioéconomique très élevé en termes de mortalité et de morbidité. Notre travail met en valeur l’apport du scanner cérébral dans le diagnostic et la prise en charge de l’AVC dans le service de radiologie l’Hôpital Régional de Fatick Le scanner permet de trancher entre les différents types d’AVC : ischémiques ou hémorragiques, alors qu’autrefois la prise en charge du patient était basée uniquement sur des données cliniques. Il s’agit d’une étude prospective et transversale, réalisée sur une période de six mois allant du 1er Mai 2019 au 31 Octobre 2019. Ont été inclus tous les patients ayant bénéficié d’un scanner cérébral durant la période d’étude avec une suspicion clinique et une confirmation scanographique d’un AVC. Les objectifs de notre travail étaient les suivants :
– Déterminer l’apport et l’importance du scanner cérébral dans le diagnostic et la prise en charge d’un AVC dans l’hopital régional de Fatick. Apprécier les délais entre les premiers symptômes d’un AVC, l’admission et la réalisation du scanner
– Décrire les aspects scanographiques des AVC.
Au terme de notre travail, nous avons trouvé les constatations suivantes :
Les antécédents de nos patients étaient répartis comme suit :
– 32 patients porteurs d’HTA (45,1 %).
– 16 patients étaient diabétiques (22,5%).
– 2 patients porteurs d’une cardiopathie emboligène (2,8%).
– 21 patients ne présentant pas d’antécédents pathologiques particuliers (29,5%)
Les indications du scanner cérébral étaient dominées par les hémiplégies avec une fréquence de 69% des cas.
83,1 % des patients avaient été admis dans le service dans les 24H après la survenue des premiers symptômes.
59,2 % des patients des patients ont bénéficié du scanner cérébral dans les 6h suivant le début de signes cliniques.
91,5% des AVC diagnostiqués étaient de type ischémique alors que 8,5% des AVC de l’étude étaient de type hémorragique.
77% des lésions ischémiques ont concerné le territoire de l’artère cérébrale moyenne.
43% des AVCH étaient parenchymateux profonds
La moyenne d’âges de nos patients était de 65 ans, avec des extrêmes d’âges allant de 30 et 87 ans.
L’AVC concerne tous les âges mais il est plus l’apanage des sujets âgés. En effet 62 % des patients dans notre série étaient âgés de plus de 60 ans.
Les femmes étaient au nombre de 40, alors que les hommes étaient au nombre de 31 soit un ratio de 0,77.
La fréquence des AVC ischémiques était nettement supérieure à celle des AVC hémorragiques chez les deux genres.
Neuf (9) patients ont présenté des signes de gravité avec une prédominance de l’inondation ventriculaire dans 12% des cas.
L’engagement était présent dans 1 cas. Il existait 2 cas d’hémorragie sous arachnoïdienne. Certes, le scanner est un excellent moyen de diagnostic permettant la confirmation et la différenciation des AVC, mais dans l’optique d’un diagnostic aux phases hyper-aigues de la pathologie, l’IRM est l’outil de référence. Afin d’améliorer les moyens diagnostiques et de prise en charge des accidents vasculaires à l’Hôpital Régional de Fatick en particulier et dans la région en général, nous formulons des recommandations suivantes :
Aux autorités sanitaires:
1. Instaurer une garde en permanence au service d’imagerie médicale afin que tous les patients puissent bénéficier en temps réel d’un examen TDM en urgence
2. Réduire le coût financier de la TDM cérébrale
3. Relever le plateau technique au service de rééducation fonctionnelle en recrutant un personnel qualifié en nombre suffisant.
4. Encourager une collaboration interdisciplinaire (médecins internistes, neurologues, neurochirurgiens et radiologues)
Aux agents de santé publique et autorités gouvernementales :
1. Information et sensibilisation de la population sur la pathologie en elle-même, la reconnaissance des signes faisant évoquer un AVC et l’existence d’une prise en charge d’autant plus efficace que précoce.
2. promouvoir le développement des centres de santé ruraux par l’affectation des médecins spécialisés et l’équipement du plateau technique nécessaire pour une prise en charge optimale.
3. Initier le personnel médical pour des traitements précoces de qualité notamment la thrombolyse ou les évacuations chirurgicales d’hématomes intracrâniens afin d’avoir une meilleure récupération fonctionnelle, et pour éviter des séquelles neurologiques handicapantes aux répercussions socioéconomiques lourdes.
4. Multiplier les campagnes de sensibilisation sur les facteurs de risque de l’AVC (HTA, Diabète, Athérosclérose, tabagisme etc…) et des pathologies cardiovasculaires afin d’inciter les populations à un changement de comportement et d’hygiène de vie.
|
Table des matières
INTRODUCTION
NOTRE ETUDE
I. PATIENT ET METHODE
1.1. Etude
1.1.1. Type et période d’étude
1.1.2. Cadre d’étude
1.2. Matériels d’imagerie et méthodologie
1.2.1. Matériels
1.2.2. Conditions de réalisation de l’examen
1.2.3. Paramètres étudiés
1.3. Population d’étude
1.3.1. Critères d’inclusion
1.3.2. Critères de non inclusion
1.3.3. Nombre de patient
1.3.4. Caractéristiques de l’échantillon étudié
1.3.4.1. Âge
1.3.4.2. Genre
1.3.4.3. Antécédents des patients
1.3.4.4. Indications de l’examen tomodensitométrique
1.4. Analyse statistique
2. RESULTATS
2.1. Délais entre l’installation du déficit et l’admission
2.2. Délais entre l’admission et la réalisation du scanner
2.3. Mécanisme D’AVC
2.4. Répartition des AVCI selon les territoires vasculaires
2.5. Répartition des AVCH selon les territoires vasculaires
2.7. Rapport entre le type d’AVC et le genre
2.8. Rapport entre le type d’AVC et l’Age
III. DISCUSSION
3.1. Délais entre l’installation du déficit, l’admission et la réalisation du scanner
3.1.1. Délai entre l’installation du déficit et l’admission
3.1.2. Délai entre l’admission et la réalisation du scanner cérébral
3.1.3. Délai entre l’installation du déficit et la réalisation du scanner cérébral
3.2. Répartition selon le mécanisme d’AVC
3.3. Répartition des AVCI selon les territoires vasculaires
3.4. Répartition des AVCH selon la topographie
3.5. Signes associés
3.6. Apport de la TDM
3.7. Rapport entre le type d’AVC et le genre
3.8. Rapport entre le type d’AVC et l’Age
3.9. La prise en charge de l’AVC aigu
3.9.1. AVCI
3.9.2. AVCH
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
Télécharger le rapport complet
