Soutenance mémoire
Applications du NIRS
Le NIRS permet un monitorage de l’oxymétrie tissulaire (rSO2) de manière non-invasive. La mesure de rSO2 est une manière indirecte d’évaluer les débits sanguins régionaux à travers l’évaluation du transport d’oxygène. Différents sites de mesure sont possibles. Il s’agit de l’oxymétrie tissulaire cérébrale (rcSO2) au niveau des tubérosités frontales, de l’oxymétrie splanchnique au niveau de la région épigastrique, l’oxymétrie rénale au niveau des lombes et de l’oxymétrie des loges de jambe. La majeure partie de la littérature du NIRS porte sur l’oxymétrie cérébrale dans l’optique de prévenir et diagnostiquer les épisodes d’hypoxies cérébrales en chirurgie cardio-vasculaire, chez les patients neuro-lésés et en pathologie neuro vasculaire.
Application en chirurgie cardio-vasculaire
En chirurgie cardiaque
La stratégie consistant à maintenir la rcSO2 à 75 % de la valeur de base mesurée en préopératoire a été évaluée dans une étude prospective randomisée portant sur 200 patients de chirurgie cardiaque7. Les procédures d’anesthésie et de circulation extra-corporelle (CEC) étaient standardisées. Dans le groupe interventionnel, une baisse en dessous de 75 % du rcSO2 de référence entraînait des actions visant à rétablir la valeur de NIRS cible. Les actions consistaient en la vérification des électrodes de NIRS, une optimisation de la pression partielle artérielle en dioxyde de carbone (PaCO2) avec pour cible 40 mmHg, un rétablissement de la pression artérielle moyenne (PAM) à 60 mmHg par utilisation de vasopresseurs, un maintien d’une pression de l’oreillette droite inférieure à 10 mmHg par repositionnement de la canule d’admission, un rétablissement de l’index cardiaque supérieur à 2,5l/m2/min par augmentation du débit de la pompe de CEC et une optimisation de l’hématocrite par transfusion de culot globulaire si l’hématocrite était inférieur à 20 %. Si l’ensemble des actions ne permettait pas un rétablissement de la rcSO2 au-dessus de 75 % de la valeur de référence, une augmentation de la FiO2 était réalisée. Les auteurs ne retrouvaient pas de différence significative avec le groupe contrôle en matière de complications neurologiques. Une différence significative a été observée en terme de défaillance majeure d’organe post opératoire (accident vasculaire cérébral, une insuffisance rénale aiguë avec recours à l’épuration extra rénale, médiastinite, ré intervention ou décès du patient) avec une incidence plus élevée dans le groupe contrôle (p = 0,017) .
Une étude prospective randomisée a évalué le score de désaturation de rcSO2 (défini comme le produit du temps en secondes multiplié par les désaturations inférieures à 50 % de rcSO2) chez 265 patients opérés d’un pontage coronarien . Les critères définis évaluaient le déficit cognitif post opératoire et la durée d’hospitalisation. Après une évaluation neurocognitive, les patients étaient répartis en deux groupes, l’un interventionnel et l’autre non-interventionnel. Les interventions ont consisté à rétablir la rcSO2 lorsqu’une baisse de 20 % était observée. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne le déclin cognitif et la durée d’hospitalisation. Cependant, un score de désaturation rscO2 supérieur à 3000 % constituait un facteur prédictif de déclin cognitif post opératoire précoce (Odd ratio à 2,22 avec p= 0,024) et d’une durée d’hospitalisation trois fois supérieure (Odd ratio à 2,71 avec p= 0,007) .
Une diminution de la saturation veineuse centrale (SvcO2) et de l’index cardiaque a été observée chez 22 nourrissons présentant un score de désaturation supérieure à 3000 % . Le NIRS a été évalué en complément de l’évaluation du risque pré opératoire dans une étude prospective portant sur 1178 patients . Les résultats montraient une corrélation entre une valeur absolue basse de NIRS pré opératoire et la présence d’une dysfonction cardiaque et d’une dysfonction néphrologique. Une rcSO2 inférieure à 50 % constituait un facteur de risque de mortalité à 30 jours et à 1 an .
Enfin, une revue de la littérature ne retrouvait pas de bénéfice dans la réduction du risque neurologique dans les études prospectives contrairement aux analyses rétrospectives .
En chirurgie vasculaire
En chirurgie aortique, le NIRS a été préconisé lors de l’arrêt cardio-circulatoire par hypothermie . Le NIRS a permis de détecter une ischémie cérébrale lors de dissections aortiques avec atteinte carotidienne ou lors d’obstructions des canules de perfusion antérograde carotidienne .
En chirurgie carotidienne, une étude a montré qu’aucun des patients ne présentait de complications dès lors que la variation de NIRS (ΔrcSO2) .
demeurait inférieure à 13 % par rapport à la valeur de base lors du clampage sous anesthésie générale . Inversement, le syndrome d’hypervascularisation cérébrale est responsable de complication neurologique en post opératoire. Lors de la restauration du flux sanguin après une endartériectomie carotidienne, il existe une altération de l’autorégulation cérébrale chez les patients présentant une ischémie chronique . Une augmentation de la rcSO2 supérieure à 5 % à la levée du clampage a été corrélée à la présence d’une hypervascularisation cérébrale avec une sensibilité de 100 %, une spécificité de 86,4 % et une valeur prédictive négative de 100 % .
Chirurgie d’assistance cardiaque longue durée
Une revue de la littérature portant sur l’application du NIRS a montré que les lésions cérébrales au décours des implantations des assistances ventriculaires gauche de longue durée (LVAD) étaient en partie secondaires au syndrome d’hyperperfusion cérébrale à l’instar de la chirurgie carotidienne. Les auteurs observaient 79 % de dysfonctionnement neurologique lors d’une augmentation de 50 % du débit cardiaque . Si bien que des recommandations ont été éditées sur l’adaptation des débits délivrés par la LVAD afin de conserver les valeurs de NIRS de base. Dans la même revue, les auteurs signalaient que le NIRS constitue un complément de la surveillance de l’oxymétrie tissulaire en présence de flux non-pulsatile car dans cette situation l’oxymétrie de pouls est non-interprétable .
Enfin, une étude sur le Jarwik 2000 (dispositif LVAD) a montré une corrélation entre les variations des valeurs de NIRS et les variations de débit de l’assistance cardiaque gauche .
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Table des matières
1 Introduction
1.1 Le NIRS
1.2 Applications du NIRS
1.3 L’ECMO
2 Objectifs de l’étude
2.1 Hypothèse de travail
2.2 Objectif principal
2.3 Objectifs secondaires
3 Matériels et méthodes
3.1 Description et lieux de l’étude
3.2 Critères de sélection des patients
3.3 Description technique
3.4 Déroulement de l’étude
3.5 Définition des paramètres étudiés
3.6 Aspect Éthique
3.7 Analyse statistique
4 Résultats
4.1 Caractéristiques de la cohorte
4.2 Variation du NIRS au cours des épreuves de sevrage
4.3 Apport du NIRS dans l’algorithme de sevrage
5 Discussion
6 Conclusion
Bibliographie
Annexes
1 : Liste des abréviations
2 : Diffusion
