Soutenance mémoire
L’organisation
L’ARC peut se réaliser en ED en travail de groupe, ou en travail individuel que l’étudiant exposera ensuite à voie haute.
Les situations cliniques ne sont pas exposées dans leur totalité (sauf pour la stratégie de pronostic), elles s’arrêtent à l’étape que l’on veut faire travailler à l’étudiant. Exemple : pour la stratégie de diagnostic, la situation ne comportera que l’observation et les premières données, à l’étudiant de formuler les premières hypothèses et de présenter sa stratégie d’interrogatoire et d’examen.
Application des différentes stratégies
La stratégie de diagnostic
Elle se déroule en deux temps :
• Un temps de formulation des hypothèses en allant de la plus probable à la moins probable.
• Un temps de justification, de confirmation ou d’infirmation de chacune de ces hypothèses : quels sont les éléments qui l’évoquent, puis quels sont les éléments de l’interrogatoire et de l’examen à rechercher qui la confirmeraient ou l’infirmeraient.
– La stratégie d’investigations
Elle se déroule en deux temps également ; l’étudiant reprend la réflexion sur le diagnostic ou sur les hypothèses afin d’introduire et de justifier sa stratégie d’investigations. Il peut éventuellement l’illustrer.
Cette présentation doit être claire, logique et détaillée (ex : résultats attendus décrits confirmant ou infirmant l’hypothèse, normes énoncées).
– La stratégie thérapeutique
Comme pour la stratégie précédente l’étudiant doit justifier son choix (moyens disponibles, résultats attendus, effets secondaires), présente sa stratégie de surveillance du traitement, présente son ordonnance (prescription de médicaments ou d’actes).
– La stratégie de pronostic
L’étudiant énonce le pronostic médical et l’explique.
L’étudiant annonce le pronostic au patient (cette situation peut se simuler).
Les méthodes d’apprentissage : l’apprentissage par compréhension de situation et l’apprentissage par raisonnement clinique
Ces deux méthodes ont été introduites dans l’enseignement des sciences médicales lors de la refonte du programme des études médicales pré doctorales à la faculté de médecine de Sherbrook au Canada en 1987.En France, les Canadiens ont présenté les principes de ces modes d’enseignement à des médecins des facultés de médecine en 1996.
Plusieurs adaptations de ces deux méthodes ont été expérimentées par les enseignants : certains l’adaptent en fonction de leur propre programme d’enseignement et aussi du nombre d’étudiants (ce qui est souvent nécessaire), d’autres font un mélange des deux méthodes pour atteindre leurs objectifs d’enseignement. Quoiqu’il en soit, dans cette étude, il s’agit de bien différencier les deux apprentissages, car ils n’ont pas tout à fait les mêmes objectifs.
L’apprentissage par compréhension de situation se base sur le principe de l’observation d’une situation énoncée et la tentative par l’étudiant de la comprendre ; il n’y a pas de résolution de problème, car la situation est décrite entièrement du diagnostic jusqu’à l’annonce du pronostic.
L’apprentissage au raisonnement clinique incite l’étudiant à trouver une solution au problème, émettre un diagnostic, proposer une stratégie thérapeutique et un pronostic. La situation n’est décrite que partiellement pour laisser ouverte la réflexion.
Application de l’enseignement contextualisé aux études de sages-femmes
Les études de sage-femme
Bien que la profession de sage-femme n’intéresse que les états physiologiques, elle comprend le rôle important du dépistage et du diagnostic de la pathologie au cours de la surveillance de la grossesse, du travail, de la pratique de l’accouchement et de la surveillance des suites de couche aussi bien pour la mère que pour le fœtus ou le nouveau-né. Aussi le programme des études de sage-femme comporte-t-il également l’enseignement du raisonnement clinique (10).
A l’heure actuelle, les études de sage-femme sont en remaniement ; la licence maïeutique vient d’être créée et le master en coursde création. Pour plus de clarté dans la suite de ce mémoire, nous nous astreindrons à diviser le processus de ces études en deux catégories :
– l’apprentissage de la physiologie pour les étudiants de L2 et L3* ; la L1 correspondant à la première année de médecine (L1)
– l’apprentissage de la pathologie pour les étudiants de 4 ème et 5 ème année.
Modalités d’application de l’enseignement contextualisé selon le niveau des étudiants
Les étudiants de L2 et L3
Les étudiants de L2 sortent d’une année pleine d’enseignement purement théorique et n’ont pas encore été confrontés au milieu médical (l’hôpital, les patients, les différents services) ; aussi leur corpus de connaissances est-il assez limité en matière d’obstétrique. La méthode de l’ACS est indiquée dans leur cas, notamment avec des situations physiologiques.
Les étudiants en L3 sortent d’une année d’enseignement théorique, de stages médicaux (en service de pathologie générale et en service d’obstétrique : maternité et salle d’accouchement). Leurs connaissances en obstétrique sont déjà plus élaborées et bien qu’ils n’aient encore aucunement abordé les situations pathologiques, en fin d’année, grâce aux stages, ils sont à même de distinguer certains cas de pathologie (mais restent encore très malhabiles quant au dépistage et au diagnostic).
La méthode de l’ACS est également indiquée pour ces étudiants et les situations évoquant des pathologies simples peuvent déjà être abordées. En fin d’année, il peut leur être proposé des ARC lorsque la pathologie est simple.
Les étudiants de 4 ème et 5 ème année
A ces étudiants nous proposerons de préférence des situations d’ARC avec différents niveaux de difficulté (11).
Méthode
Les objectifs et compétences attendues
Nous nous sommes basés sur les objectifs généraux du programme d’études de sages-femmes et sur les compétences attendues du référentiel métier sagefemme (10).
Réalisation d’une matrice d’enseignement
La matrice d’enseignement devait se réaliser dans le souci d’obtenir une liste de situations qui soient appropriées aux éléments du programme sélectionnés, sans perdre de vue les objectifs généraux du programme des études de sage-femme, ainsi que les compétences visées cités ci-dessus.
Rédaction et validation des situations
La plupart des situations cliniques ont été inspirées des comptes-rendus d’hospitalisation en grossesse pathologique, quelques unes sont inspirées de situations réelles vécues ;
Pour les L2, nous avons jugé opportun de rédiger quelques situations complètement physiologiques, à utiliser en ACS, spécifiques de leur programme d’études.
Une fois rédigées les situations en été soumises à la relecture de trois correcteurs : une sage-femme clinicienne, une sage-femme cadre enseignante et un gynécologueobstétricien.
Enfin, tenant compte des corrections et commentaires, certaines d’entre elles ont été remaniées avant d’être validées.
Mise en application d’une situation à l’école de sages-femmes de Papeete, et évaluation
L’Ecole de sages-femmes de Papeete a le privilège d’avoir de petites promotions, ce qui est propice à l’enseignement contextualisé. Aussi et avec l’accord de l’enseignante des étudiants de L2, nous avons organisé une session d’ACS pour mise en application d’une situation.
A la fin de cet enseignement, un questionnaire d’évaluation comportant six questions (dont quatre avec une échelle d’évaluation) a été distribué aux étudiants. Cequestionnaire est présenté en annexes.
L’évaluation par l’enseignant concernera son niveau de motivation, son appréciation du niveau de difficulté de l’enseignement, le quotade ces objectifs atteints.
Résultats
les objectifs et compétences attendues
Les objectifs
– Pour les étudiants de L2 et L3 :
Assurer la prise en charge globale et participer à l’accompagnement du couple, de la mère et de l’enfant au cours de la grossesse, du travail, de l’accouchement et du post-partum.
Assurer la surveillance clinique et para-clinique d’une grossesse normale.
Assurer la surveillance d’un travail normal.
Pratiquer l’accouchement sans risque prévisible.
Assurer la surveillance des suites de couches normales (mère et enfant).
– Pour les étudiants de 4 ème et 5 ème année :
Dépister les situations à risque médical, psychologique et social au cours de la grossesse (mère et enfant).
Orienter les patients vers des niveaux de soins adaptés (mère et enfant).
Participer à la surveillance et à la prise en charge des situations à risques au cours de la grossesse, du travail, de l’accouchement et des suites de couches (mère et enfant).
Une liste exhaustive des objectifs généraux du programme d’études de sagefemme est présentée en annexes.
Les compétences attendues
Afin de recueillir les compétences de la profession de sage-femme, nous avons retenu les travaux de Matha Williams (11, 12). Les compétences visées y sont synthétisées sous forme de tableaux (cf annexe 3).
Les compétences retenues pour cette étude concernent la situation-type n°1 du référentiel métier de 2007 proposé par la CASSF et le CNOSF, dont l’intitulé est : « conduire une consultation prénatale » (13) :
Réaliser un diagnostic
Décider de l’indication d’une stratégie de prise en charge et d’accompagnement
Effectuer un suivi et assurer la continuité de la prise en charge.
Résultats de la mise en application d’une situation clinique à l’école de sages femmes de Papeete selon la méthode d’Apprentissage par Compréhension de Situation (ACS)
Deux séances ont été planifiées avec les étudiants de L3 ; nous rappelons que ces étudiants n’ont pas encore abordé la pathologie obstétricale mais ont eu des cours magistraux sur la pathologie générale et ont déjà été confrontés au cours de leurs stages à des situations pathologiques.
Ils étaient au nombre de huit.
Lors de cette mise en application, ils terminaient l’année scolaire et entraient en période de révision pour les examens de passage en 1 ère année phase 2.
La matrice d’enseignement
Elle obéit aux objectifs retenus et compétences visées ; elle reste cependant généralement axée sur la pathologie et la période de la grossesse, ce qui restreint quelque peu le choix des situations, notamment en ce qui concerne l’accouchement et les suites de couches. Par ailleurs, une seule situation évoque le fœtus, et deux le nouveau-né ; ce qui est peu.
Les situations cliniques
Elles découlent de la matrice d’enseignement et ontdonc la même répartition.
Les commentaires des relecteurs nous ont permis de vérifier le fait que chaque situation se doit d’être simple, complète et réaliste (comme décrit précédemment) et que surtout elle doit devenir un modèle mental pour l’étudiant sur lequel il pourra à nouveau se pencher lorsqu’une situation similaire se présentera à lui.
La mise en application d’une situation en ACS auprès des étudiants de L2 à l’école de sages-femmes de Papeete et son évaluation
Le déroulement des séances
L’ambiance était détendue et les étudiants disponibles ; ce qui a grandement facilité les échanges. Le rôle de l’enseignant a surtout été de faciliter la progression dans les étapes et de gérer le temps.
L’essentiel du travail a été effectué par les étudiants au travers de discussions, réalisations de schémas au tableau et synthèses. Le niveau de difficulté était bas pour eux, car ils avaient déjà eu des cours magistraux sur l’anémie en pathologie générale ; mais cela leur a permis de réviser toute l’hématologie et d’apprendre des éléments nouveaux quant à l’anémie associée à la grossesse.
Le point négatif était du fait de l’enseignant qui était quelque peu «stressé » par le temps imparti (1heure seulement, alors que deux sont prévues) et qu’une impression de survol restait après chaque étape.
L’évaluation par les étudiants
La réponse qui atteint le meilleur score est celle concernant l’atteinte
des objectifs (7,46/10), pourtant la moitié des étudiants seulement l’ont jugé efficace.
La réponse qui atteint le score le plus bas (4,78/10) est celle concernant le désir de voir ce type d’enseignement s’étendre jusqu’à 50% de l’enseignement général. Trois étudiants préfèrent les cours classiques, magistraux.
Ces résultats sont malheureusement ininterprétables. Ils peuvent être jugés positifs tout comme négatifs.
La pertinence des questionnaires serait à revoir probablement.
Une seule évaluation par huit étudiants n’est certainement pas suffisante.
Il est à noter que les étudiants n’ont pas été formés à ce type d’enseignement.
L’évaluation par l’enseignant
L’enseignant a jugé le niveau de l’enseignement difficile et ces objectifs à moitié atteints seulement (5,5/10).
L’enseignant non plus n’avait pas été formé à ce type d’enseignement, bien qu’il en connaisse parfaitement les ficelles théoriques.
Le manque d’expérience en la matière est certainement une des principales causes de ce semi échec.
Perspectives
De nombreuses études ayant démontré l’efficacité de l’enseignement contextualisé en médecine, nous continuons à penser sans réserve qu’il est parfaitement adapté à l’apprentissage du métier de sage-femme, étant donné qu’il concerne avant tout le raisonnement clinique. Cependant, il requiert d’unepart, une préparation minutieuse (comme le montre cette étude) et d’autre part, une formation préparatoire des enseignants.
Cette étude nous donne l’élan et le désir de mettre en application ces méthodes d’apprentissage à l’école de sages-femmes de Papeete durant l’année scolaire 2012 – 2013.
Nous aurons auparavant pris soin de préparer une grille d’évaluation de cet enseignement, afin d’en corriger progressivement les imperfections et de trouver le « ton »juste pour les situations.
Ainsi à terme, nous espérons arriver à utiliser de façon optimale les principes de l’enseignement contextualisé, dans un cadre de petites promotions, où la sage-femme enseignante, naviguant entre les situations rédigées d’une part et les « cas » cliniques rencontrés dans les services d’autre part assureront une bonne part de la formation médicale sous forme d’enseignement contextualisé.
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Table des matières
LISTE DES ABREVIATIONS
INTRODUCTION
1. L’enseignement contextualisé
1.1. Définition
1.2. Bref historique
1.3. Principes
1.3.1.La mémoire
1.3.2.L’apprentissage
1.4. L’application de l’enseignement contextualisé aux sciences médicales
1.4.1.Pourquoi ?
1.4.2.Comment ?
1.4.3.Concepts
1.5. Les méthodes d’apprentissage
1.5.1.L’apprentissage par compréhension de situation (ACS)
1.5.2.L’apprentissage par raisonnement clinique (ARC)
2. Application de l’enseignement contextualisé aux études de sages-femmes
2.1. Les études de sage-femme
2.2. Modalités d’application de l’enseignement contextualisé selon le niveau des étudiants
2.2.1.Les étudiants de L2 et L3
2.2.2.Les étudiants de 4 ème et 5 ème année
3. Méthode
3.1. Les objectifs et compétences attendues
3.2. Réalisation d’une matrice d’enseignement
3.3. Rédaction et validation des situations
3.4. Mise en application d’une situation à l’école de sages-femmes de Papeete, et évaluation
4. Résultats
4.1. les objectifs et compétences attendues
4.1.1.Les objectifs
4.1.2.Les compétences attendues
4.2. Matrice d’enseignement
4.3. Les situations validées
4.3.1.Tableau de répartition des situations selonleurs indications
4.4. Résultats de la mise en application d’une situationclinique à l’école de sages-femmes de Papeete
4.4.1.L’enseignement
4.4.2.Résultats de l’évaluation de l’enseignementpar les étudiants
4.4.3.L’évaluation par l’enseignant
5. Discussion
5.1. Les objectifs de l’étude (rappel)
5.2. La méthode
5.3. Les résultats
5.3.1.Les objectifs et compétences visées
5.3.2.La matrice d’enseignement
5.3.3.Les situations cliniques
5.3.4.La mise en application d’une situation en A CS à l’école de sagesfemmes de Papeete et son évaluation
6. Perspectives
CONCLUSION
