IBTSS-05-OMM
Antibiothérapie probabiliste
INTRODUCTION
On définit les pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique (PNAVM) comme des infections pulmonaires acquises après 48 heures au moins de ventilation assistée [1].
Les PNAVM figurent au second rang des infections nosocomiales après les infections urinaires et au premier rang en réanimation [1].
Le mécanisme principal de ces infections est l’inhalation, à partir d’une colonisation oropharyngée, favorisée par la présence d’une sonde endotrachéale et par la diminution des moyens de défense de l’hôte.
La ventilation assistée invasive prolongée, demeure le principal facteur de risque par la présence d’une sonde endotrachéale.
Le diagnostic se base sur des critères cliniques, biologiques, radiologiques et bactériologiques regroupés en un score : le CPIS (le clinical Pulmonary Infection Score) (voir chapitre annexes).
L’écologie bactérienne de ces infections est variable. Elle dépend du caractère précoce ou tardif de la PNAVM et des facteurs de risque.Toutefois, la prédominance des bactéries multirésistantes est ubiquitaire.
Le traitement se base sur l’antibiothérapie probabiliste à large spectre, avec désescalade thérapeutique suivant les résultats de l’antibiogramme. Les PNAVM sont encore grevées de mortalité, de prolongation de l’hospitalisation et de la ventilation mécanique [1,2] avec un surcoût des soins.
La prise en charge de ces infections réside en premier, dans la prévention par des mesures simples et universelles, se basant surtout sur le respect des règles de l’hygiène et la formation du personnel soignant.
L’objectif de ce travail est d’étudier le profil épidémiologique, clinique et bactériologique des PNAVM en milieu de réanimation, de le comparer avec les données nationales et internationales et d’évaluer les mesures hospitalières, l’antibiothérapie et le pronostic; ce qui nous permettra enfin de déduire des mesures préventives.
CRITERES D’INCLUSION
Sont inclus, tous les patients hospitalisés en réanimation polyvalente intubés et ventilés pendant plus de 48 heures et présentant les critères cliniques, radiologiques et/ou bactériologiques d’une PNAVM :
– Fièvre
– Expectorations purulentes
– Foyer Radiologique récent ou aggravation d’un foyer préexistant
– Prélèvement bronchique distal protégé : seuil de positivité 104 UFC/mL.
CRITERES D’EXCLUSION
Sont exclus tous les patients hospitalisés en service de réanimation pendant une période de moins de 48 heures, et ceux n’ayant pas bénéficié d’une ventilation mécanique.
ANALYSE STATISTIQUE
Nous avons établi une fiche d’exploitation des dossiers (voir chapitre annexes) pour mieux analyser :
∎ Les données démographiques
∎ Les mesures hospitalières :-Liées à la ventilation assistée.
infections associées
Infection urinaire
38,5% des patients ont bénéficié d’un ECBU qui a objectivé une infection urinaire associée chez 17,4% des patients, avec prédominance d’E-coli (14,3%) et SAMS (11,9%).
On a isolé les mêmes germes à l’ECBU et au PBDP chez 5 patients (4,6%).
Bactériémie
27,52% des patients ont bénéficié d’hémoculture qui a objectivé une bactériémie associée chez 13,4% des patients, avec prédominance de klebsiella13,33%.
On a isolé les mêmes germes à l’hémoculture et au PBDP chez 2 patients (1,8%)
ANTIBIOTHERAPIE
Type d’antibiothérapie : probabiliste ou documentée
Antibiothérapie probabiliste
a- Non réadaptée après les résultats de l’antibiogramme Parmi les patients, 42,5% ont reçu une antibiothérapie empirique qui n’était pas réadaptée aux résultats de l’antibiogramme du PBDP, vu l’évolution clinique et radiologique favorable sous traitement initial.
b- Réadaptée selon les résultats de l’antibiogramme Parmi les patients, 8,5% ont bénéficié d’une antibiothérapie empirique qu’on a changée après les résultats de l’antibiogramme du PBDP.
Acinétobacter baumanii
Elle fait partie des bactéries multi-résistantes, devient de plus en plus fréquente en réanimation. Sa prévalence un jour donné chez les patients de 53 réanimations françaises en 2003 [154], cherchée par écouvillonnage nasal et rectal, a été de 13%, ce qui montre sa forte colonisation.
L’A.Baumanii est devenue résistante à l’imipenème qui était depuis des années le « gold standard » dans son traitement grâce à la production de MβL [155], elle peut aussi développer une résistance à n’importe quel antibiotique anti-pseudomonas par mutation unique.
Des nouvelles molécules comme la Tigécycline sont actives sur l’A.Baumanii [148].
Néanmoins, il semble que le sulbactam, abondonné actuellement, est encore actif sur l’A.Baumanii.
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
La stratégie thérapeutique se base essentiellement sur l’antibiothérapie empirique à spectre élargie, suivie d’une désescalade thérapeutique orientée par les résultats de l’antibiogramme. Cependant, chez près de 50% des patients en réanimations, le choix empirique des antibiotiques est, en fait, inapproprié aux germes retrouvés [150].
Antibiothérapie probabiliste
Définition
C’est une antibiothérapie débutée avant l’identification de la bactérie responsable et choisie selon l’écologie bactérienne locale.
Consensus de l’antibiothérapie probabiliste
L’Américan Thoracic Society [151] a mis en oeuvre un protocole pour optimiser le traitement des PNAVM, Ibrahime et coll [152] ont démontré à travers une étude prospective avant et après introduction de ce protocole, une augmentation de l’antibiothérapie empirique adéquate (48% versus 94,2% P<0,001) et une réduction de la durée de traitement (14,8±8,1 versus 8,6±5,1jours p<0,001).
Une équipe espagnole a travaillé sur un protocole « centré sur le patient et adapté à l’établissement » [153] qui vise la nécessité de prendre en charge la grande variabilité de l’écologie bactérienne locale et son profil de résistance constatée entre différents centres [107].
D’autant plus que les algorithmes de prise en charge des PNAVM étaient élaborés seulement visà- vis d’une population française et nord-américaine, cette stratégie repose donc sur 4 lignes directrices :
– Instauration rapide de l’antibiothérapie.
– Choix d’une antibiothérapie à large spectre, suivie d’une désescalade thérapeutique orientée par les résultats microbiologiques.
Précocité de l’antibiothérapie
Kumar et al. Ont montré à travers une étude [154] que chaque heure du retard dans l’administration de la première dose de l’antibiotique, au cours des PNAVM et des états septiques sévères est associée à une surmortalité d’environ 7% [154]. Dans nôtre série 67,64% des patients ont reçu une antibiothérapie à j2, versus 33% patients qui l’ont reçu à j1 de la nPNAVM.
Désescalade thérapeutique
C’est le passage d’une antibiothérapie à large spectre vers une antibiothérapie à spectre étroit, si les données de l’antibiogramme le permette et si l’évolution s’avère favorable [155].
cette mesure n’a pas seulement l’avantage de réduire la consommation d’antibiotiques [152], mais également d’éviter l’émergence des résistances[156], cependant, elle s’avère difficile à appliquer quand on s’adresse à des PNAVM tardives ou liées à des BGN non fermentant [156]
(le schéma de la désescalade sera précisé dans le chapitre antibiothérapie orientée).
Dans nôtre série 4,6% des patients ont bénéficié d’une désescalade thérapeutique vu que les germes étaient souvent multi-résistants.
CONCLUSION
Les PNAVM sont de plus en plus fréquentes et graves en réanimation.
Ce travail a montré que :
-L’incidence des PNAVM dans nôtre service est de 4,24%.
– La mortalité est estimée à 51,4%.
-Les facteurs de risques étaient dominés par la ventilation assistée prolongée.
-Le diagnostic s’est basé sur des critères objectifs cliniques, biologiques, radiologiques et bactériologiques (PBDP), conformément au CPIS.
-Notre écologie bactérienne est similaire à celle trouvée à l’échelle mondiale, avec une différence au niveau de la fréquence des germes et la présence des bactéries multirésistantes.
-La stratégie thérapeutique s’est basée sur l’antibiothérapie probabiliste à large spectre, faite surtout de bithérapie et adaptée ensuite, suivant les résultats de l’antibiogramme, avec une durée moyenne de 8jours±4,6.
-L’étude des facteurs pronostiques dans nôtre service, nous a permis de retenir la trachéotomie, la kinésithérapie respiratoire, la durée prolongée de l’alimentation entérale, la durée de l’antibiothérapie de 8 jours et plus comme des facteurs de bon pronostic, alors que l’existence d’un SARM était le seul facteur de mauvais pronostic retrouvé.
-Enfin, la prise en charge des PNAVM se base sur la prévention, par des moyens simples, se fondant essentiellement sur le respect des règles de l’hygiène, la formation du personnel soignant et l’aménagement des lieux; ce qui est le cas dans nôtre service.
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I- Critères d’inclusion
II- Critères d’exclusion
III- Analyse statistique
RESULTATS
I- Incidence
II- Données démographiques
1- Age
2- sexe
III-Données cliniques
1-Motif d’hospitalisation
2- Durée d’hospitalisation
3- Terrain
4- Antibithérapie antérieure
5- Ventilation assistée
5- 1 Intubation
5-2 Ré-intubation
5-3 Ventilation non invasive
5-4 Trachéotomie
5-5 Durée de ventilation assistée
6- Mesures préventives
6-1-Mesures préventives non pharmacologiques
Les pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique
6-2-Mesures préventives pharmacologiques
7- Pneumopathies précoces-Pneumopathies tardives
8- Eléments du diagnostic clinique
IV- Données paracliniques des PNAVM
1- Données biologiques
2- Données radiologiques
3- Données bactériologiques
3-1 Nature du prélèvement
3-2 Profil bactériologique
3-3 Antibiogramme
4-Infections associées
1-1 infection urinaire
1-2 Bactériémie
V- Antibiothérapie
1-Type de l’antibiothérapie : probabiliste ou documentée
2-Monothérapie ou association d’antibiotiques ?
3-Familles d’antibiotiques utilisées
4-Durée de l’antibiothérapie
VI- Evolution
1-Evolution favorable
2-Evolution défavorable
VII- Facteurs Pronostiques
Les pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique
DISCUSSION
I- Incidence
II- Physiopathologie
1-voie de contamination
2-Colonisation oro- pharyngée
3-Colonisation gastrique
4-L’inhalation
5-L’altération des moyens de défense de l’Hôte
III-Facteurs de Risque
1-Facteurs liés au terrain
1-1 Age
1-2 Sexe
1-3 Troubles de conscience
1-4 Pathologie pulmonaire sous jacente : BPCO et autres
1-5 Défaillance viscérale et immunodépression
1-6 Motif d’hospitalisation
1-7 Durée d’hospitalisation
2-Facteurs liés aux mesures de réanimation
2-1 Intubation – Ré intubation
2-2 Durée de ventilation mécanique
2-3 Sonde gastrique
Les pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique
IV- Mesures préventives
1- Mesures non pharmacologiques
1-1-Trachéotomie
1-2-Ventilation non invasive
1-3-position demi assise
1-4-Lits tournant et oscillants
1-5-Kinésithérapie respiratoire
1-6-Alimentation entérale
1-7-Soin de bouche
1-8 -Aspirations trachéales
1-9-changement des circuits de ventilation
2- Mesures pharmacologiques
2-1 Décontamination digestive sélective
2-2 Antibiothérapie antérieure
2-3 Protection gastrique
V- Diagnostic
1– Critères cliniques biologiques et radiologiques
2- Délai d’apparition des pneumopathies
3- Microbiologie
3-1 Diagnostic microbiologique
3-2-Ecologie bactérienne
4- Comparaison des résistances des germes
VI- Stratégie thérapeutique
1-Antibiothérapie probabiliste
1-1 Définition
Les pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique
1-2 Consensus de l’antibiothérapie probabiliste
1-3 Démarche de l’antibiothérapie probabiliste
2-Antibiothérapie documentée
2-1-Définition
2-2-Démarche de l’antibiothérapie orientée
3-Durée de l’antibiothérapie
VII- Evolution
1-Evolution favorable
2-Evolution défavorable
2-1 Scores de gravité
2-2 Mortalité
2-3 complications des PNAVM
VIII- Facteurs Pronostiques
1- Pronostic selon le terrain
2- Pronostic selon les mesures hospitalières
3- Pronostic selon les germes
4- Pronostic selon l’antibiothérapie
IX- Prévention
1-prévention primaire
1-1 Mesures générales
1-2 Mesures non médicamenteuses
1-3-Mesures médicamenteuses
2- Prévention secondaire
ANNEXES
CONCLUSION
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