Antécédents psychiatriques, toxiques, et judiciaires

Facteurs psychologiques

Selon Tsoi et al.[18], ils se décomposent en éléments relevant du domaine cognitif et en facteurs dits « de personnalité ». On retrouve alors sur le plan cognitif un déficit de l’attention sélective, des fonctions exécutives et de la mémoire déclarative. Ces troubles cognitifs semblent stables et les études s’accordent à dire que les personnes schizophrènes présentent des difficultés dans l’attribution d’états mentaux (théorie de l’esprit), et dans la capacité à distinguer les émotions et intentions des autres. Notons que les délires pourraient provenir des tentatives de la part du sujet de faire des liens entre les différentes informations disparates intégrées (avec incohérence et distorsion). Quant aux facteurs « de personnalité », ils correspondraient dès le plus jeune âge à des difficultés dans les relations sociales, des problèmes dans le comportement, les habiletés motrices mais aussi le rendement scolaire chez l’enfant puis chez l’adolescent. Notons que des hypothèses seraient de considérer ces troubles non pas comme des facteurs prédisposants mais comme l’expression précoce de la maladie.

De même, des perturbations du contexte familial, avec une mesure des « Émotions Exprimées » (E.E) parentales élevée (excès de critique, d’hostilité, d’implication des proches envers le sujet et sa maladie), pourraient être des éléments prédisposants chez l’adulte. Soulignons aussi le rôle des capacités de résistance au stress dans le déclenchement de la schizophrénie [19]. 2.5. Théorie neurodéveloppementale Elle est basée sur l’hypothèse selon laquelle les patients schizophrènes présenteraient des anomalies structurelles cérébrales séquellaires de perturbations précoces du développement cérébral (lors de la vie obstétricale ou lors de la période périnatale). Ces lésions dysplasiques (qui seraient à l’origine d’une désorganisation importante des connexions synaptiques) n’auraient pas de traduction clinique jusqu’à l’adolescence, puis deviendraient alors symptomatiques du fait des processus maturationnels cérébraux ayant lieu à cette période de la vie, et de la difficulté à assumer l’accroissement des stress cognitifs et psychosociaux survenant à cette même période [20]. Les anomalies structurelles cérébrales les plus fréquentes sont : l’élargissement des ventricules cérébraux, une diminution du volume cérébral total (3-5%), une diminution du volume total de substance grise, une atteinte fréquente de l’hippocampe gauche et de ses annexes [21, 22,23]. Des différences fonctionnelles d’activité cérébrale, surtout au niveau de l’hippocampe, des lobes frontaux et temporaux, ont été décelées sur des coupes d’imagerie par résonance magnétique et des tests neurophysiologiques [24, 25].

a. Les neuroleptiques SelonPollet-Villard[28], depuis l’arrivée des neuroleptiques en 1952 avec notamment la chlorpromazine, la diversification des molécules et l’évolution dans la compréhension de la schizophrénie et de ses symptômes, ontpermis une adaptation de plus en plus juste de la prise en charge. Plus récemment, l’utilisation des antipsychotiques de deuxième génération (NLA) ciblent et précisent leur action sur les systèmes biologiques synaptiques et sur les neurotransmetteurs impliqués dans la maladie. Ainsi, les neuroleptiques atypiques sont aujourd’hui davantage utilisés et recommandés en première intention. Leur mode d’action se différencie de celui des neuroleptiques classiques principalement par leur « double antagonisme » dopaminergique (comme les antipsychotiques classiques) et sérotoninergique. Il en résulte alors une action sur les symptômes positifs par blocage des récepteurs à la dopamine (impliquée dans les délires, hallucinations,…), mais aussi et surtout une limitation (ou un évitement) des effets secondaires (par la mise en jeu des voies sérotoninergiques) [17].

Les effets indésirables rencontrés les plus fréquemment avec la prise de neuroleptiques sont les suivants: somnolence (surtout en début de traitement), syndrome d’indifférence psychomotrice, réactivations des accès d’angoisse, symptomatologie dépressive, accès confuso-oniriques (rares) mais aussi prise de poids, hyperprolactinémie, syndrome métabolique, anomalies lipidiques et problèmes cardiaques. Les effets de type neurologique eux, sont surtout des troubles du tonus et des difficultés de mouvements (avec dyskinésies tardives, contractions musculaires involontaires), l’apparition d’un syndrome parkinsonien et une instabilité posturale [29]. Il y a possibilité pour certains neuroleptiques de passer à des formes retard, afin de favoriser la compliance au traitement [30].

Historique [5] C’est en France, vers le milieu du XIXe siècle, que le concept d’insight dans les troubles mentaux est apparu. En effet, la pensée philosophique du XVIIIe et du XIXe siècle se recentre sur l’individu, ce qui permet d’avoir une certaine réflexion sur le Soi et sur les états mentaux subjectifs. Cette réflexion permet d’appréhender différemment la connaissance du Soi et donc son aspect pathologique qui est nommé « la folie ». Le point fondamental, c’est que cet intérêt pour les pathologies mentales favorise le questionnement sur la conscience de la maladie. Parmi différents facteurs, l’émergence de la notion de « folie partielle » a été particulièrement importante dans les débats portant sur l’insight des patients; celle-ci vise à décrire la lucidité, la rationalité qui pouvait exister dans « la folie » et sa variabilité dans le temps. La description du concept de la folie partielle par les aliénistes français et les divergences de l’époque, influencent la description des différents aspects du phénomène d’insight. D’un point de vue clinique, l’insight est alors décrit comme un aspect de la maladie mentale, exploré par des études cliniques, utilisé comme un critère pour catégoriser la maladie et considéré comme une variable pronostique [39].

Dans l’ensemble, la considération de la nature de l’insight vers la fin du XIXe siècle, se fait vers deux concepts opposés. Un concept étroit définissant l’insight comme la conscience des opérations mentales et un concept plus large incluant des jugements plus complexes du patient sur l’impact de la maladie mentale [39]. Au début du XXe siècle, la conceptualisation de l’insight se poursuit et s’élargit, mais il subsiste une grande hétérogénéité des descriptions des différents aspects du « phénomène d’insight ». Un effort particulier est porté pour tenter de comprendre les mécanismes qui influencent l’insight (l’intelligence, la culture, le vécu, la mémoire) [39]. En 1934, Lewis affirme la nécessité pour décrire la conscience de se référer au sujet sain, et développer des mesures de concordance entre le patient et le clinicien [40]. Les travaux sur l’insight seront fortement diminués avec la Seconde Guerre mondiale et l’après-guerre. Il faudra attendre les années 1980 pour voir apparaître des travaux de réflexion sur l’insight. Depuis une vingtaine d’années les études empiriques sur l’insight se sont multipliées [41, 42].

Cette recherche a notamment porté en psychiatrie sur la schizophrénie, les troubles bipolaires, les troubles anxieux et les troubles alimentaires. L’objectif de ces études était de répondre à deux groupes de questions. D’une part, quel est l’intérêt du concept d’insight? Quel est l’impact de la qualité de l’insight sur le pronostic de la maladie? Et d’autre part, quels sont les mécanismes qui structurent l’insight? L’insight est-il intrinsèque à la maladie mentale? Dans quelle mesure s’agit-il d’une réaction individuelle au trouble mental? Est-ce un mécanisme adaptatif, protecteur? Quels sont les facteurs externes (environnement, culture…) qui influencent l’insight et dans quelles proportions?Afin de répondre à ces questions, de nombreuses études ont tenté de comparer l’insight avec diverses variables comme, par exemple, le pronostic de la maladie, la sévérité de la psychopathologie, les antécédents psychiatriques, la catégorie diagnostique, la compliance au traitement, les variations de l’humeur, les troubles cognitifs, la qualité de vie et le fonctionnement psychosocial. Ces études donnent des résultats divergents et contradictoires dans les troubles psychiatriques. Les raisons de ces résultats contradictoires sont multiples et seul un retour vers une étape conceptuelle permettrait d’en apporter quelques explications.

Approches métacognitives

La métacognition se définit comme la connaissance personnelle d’un individu sur ses capacités et ses fonctionnements cognitifs [55] (« penser sur ses propres pensées »). Des travaux récents sur la cognition sociale (ensemble des processus qui permettent de bien comprendre les autres et d’interagir avec eux) ont exploré de nouvelles voies de recherche et ont proposé d’étudier les déficits de la conscience des troubles dans la schizophrénie à travers les modèles métacognitifs et de la théorie de l’esprit[43]. La théorie de l’esprit correspond à la possibilité pour un sujet d’attribuer à autrui des intentions et des pensées différentes des siennes ainsi que de se représenter et reconnaître ses propres actions et intentions. Les deux concepts de métacognition et de théorie de l’esprit demeurent très proches, les théories métacognitives étant la partie des théories de l’esprit qui se concentre sur les aspects cognitifs de l’esprit [56]. En ce qui concerne les troubles schizophréniques, il est actuellement admis que les déficits des processus métacognitifs seraient centraux dans l’explication de la symptomatologie positive et négative [56] et que les patients schizophrènes présenteraient des déficits important en ce qui concerne les capacités liées à la théorie de l’esprit [57]. Ils rendraient compte de la difficulté pour les patients schizophrènes de reconnaître qu’ils sont agents de leurs propres actions et de leurs productions mentales comme dans le cas des hallucinations. Quelques études ont été publiées sur le lien entre métacognition et insight [58, 59, 60], elles montrent des corrélations significatives entre déficits des processus métacognitifs et mauvaise conscience des troubles dans la schizophrénie. Néanmoins, ces études demandent à être reproduites du fait notamment, de méthodes et protocoles expérimentaux parfois très divers[43].

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. Patients de l’étude
1. Type de l’étude
2. Population cible de l’étude
3. Fiche d’exploitation
4. Collecte des données
5. Considérations éthiques
II. Méthodes statistiques
RESULTATS ET ANALYSE
I. Analyse descriptive
1. Données sociodémographiques
2. Antécédents psychiatriques, toxiques, et judiciaires
3. Caractéristiques cliniques de la schizophrénie dans la population étudiée
4. Symptomatologie clinique des patients
5. Prise en charge thérapeutique
6. Evaluation de l’insight à l’entrée et à la sortie du malade
II. Analyse bivariée
1. Relation entre l’insight et le profil sociodémographique
2. Relation entre l’insight et les antécédents personnels judiciaires
3. Relation entre l’insight et les habitudes toxiques des patients
4. Relation entre l’insight et les caractéristiques cliniques de la maladie
5. Relation entre l’insight et la prise en charge thérapeutique
DISCUSSION
I. Généralités sur la schizophrénie
II. Généralités sur l’insight
III. Discussion des résultats
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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