Anatomo-physiologie des organes génitaux internes féminins

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Les facteurs de risque :

La connaissance des facteurs de risque a trois intérêts :
-Permettre une prévention primaire de la GEU en éliminant les facteurs de risque .
-Permettre une prévention secondaire en dépistant la GEU dans les populations à risque.
-Tenter d’éviter une récidive.
La réalisation d’enquêtes épidémiologiques a permis de mieux connaître ces facteurs de risque de la GEU, à savoir :
– Infections génitales.
– Chirurgie abdomino – pelvienne.
– Manœuvre endo – utérine à but abortif.
– Tabagisme.
– Dispositif intra – utérin.
– Stérilisation tubaire.

Etiologie

Les infections génitales : (17)

Le facteur de risque le plus important des GEU est essentiellement la salpingite secondaire à une maladie sexuellement transmissible.
L’infection est due très fréquemment à CHLAMYDIA TRACHOMATIS.
En France, des travaux d’épidémiologie effectués par COSTE et Job SPIRA ont démontré que près de la moitié des GEU étaient en rapport avec une infection génitale, dont plus de la moitié étaient liées à une infection à Chlamydia.
D’après J. COSTE, les infections génitales et les altérations séquellaires de l’anatomie tubaire qui en découlent seraient responsables de 50% des GEU (13)
En Suède, une étude prospective a montré que le risque de GEU était multiplié par 7 après la survenue d’une salpingite chronique.

Les malformations congénitales :

-les diverticuloses tubaires.
-les coudures.
-les cloisonnements.
-la présence d’un pavillon accessoire, peuvent expliquer la fréquence de la récidive de GEU.

Les obstacles mécaniques :

Les trompes restent normales anatomiquement mais les facteurs de voisinage peuvent modifier la constitution et/ou la fonction.
Toute chirurgie abdominale (appendice, sigmoïde) ou pelvienne (endométriose, chirurgie tubaire, kyste de l’ovaire) peut être source des adhérences péri – annexielles ou des réactions inflammatoires tubaires.

Les obstacles fonctionnels :

Le spasme tubaire et également le trouble hormonal peuvent retarder la migration (insuffisance lutéale).
En outre, d’après HUEPE, les facteurs extérieurs tel que le psychisme :
une émotion vive au moment de la conception peut être à l’origine de la GEU.

Macroscopiquement

Elle réalise une voussure ovoïde, rouge foncée, violacée siégeant sur la trompe dont le reste est anormalement vascularisé, turgescent, congestif.
Sur l’ovaire, il existe un corps jaune normal. L’utérus est augmenté de volume mais inférieur à une grossesse normale de même âge.

Microscopiquement

La réaction de la trompe gravide est différente de celle de l’utérus : la nidation se fait sur une zone non-déciduale. L’œuf ectopique est semblable à l’œuf utérin. L’embryon est contenu dans son sac membraneux. Le chorion est hérissé de villosité sur toute sa surface. Cet œuf n’est pas nourri par les lacs sanguins maternels mais par l’érosion des vaisseaux sanguins de la membrane.
L’endomètre répond aux stimulations hormonales en se décidualisant. Quand le développement embryonnaire s’arrête, l’endomètre desquame provoquant l’expulsion de caduques pouvant être similaire à une fausse couche.

Examens de pratiques courantes

Hémogramme montrant :
-une anémie modérée liée à la déperdition sanguine.
-une accélération de la vitesse de sédimentation des hématies (VSH).
-une hyperleucocytose isolée de 10.000 à 12.000 globules blancs.
La couche thermique :
-Elle montre un état subfébril sans dépasser 38°C.

Les autres examens

Le test biologique de grossesse :
Le test des urines (Dosage qualitatif).
Ce test affirme une grossesse mais n’indique pas son caractère ectopique.
Les résultats peuvent comporter :
-du faux négatif : en cas de grossesse trop jeune et de mort ovulaire .
-du faux positif : témoin des interférences des substances différentes contenues dans l’utérus.
Le test des urines s’effectue à l’aide d’une réaction au LATEX.
La lecture se fait tout de suite (juste après 5 minutes).
Le dosage plasmatique (31)
-La Progestérone.
Sa valeur supérieure à 25 mg/ml indique fortement une grossesse intra-utérine normale. Mais une valeur inférieure à 15 mg/ml suggère une grossesse anormale.
En fait, la production de Progestérone se retrouve diminuée devant une grossesse ectopique comparée aux valeurs rencontrées lors d’une grossesse de siège normal de même âge gestationnel.
Néanmoins, une valeur unique de Progestérone à moins de 15 mg/ml se retrouve dans seulement 80% des grossesses ectopiques ; moins de 1% auront une valeur de Progestérone au-dessus de 25 mg/ml.
-La Créatine kinase.
En cas de GEU, la Créatine Kinase serait supérieure à la normale.
D’après certains auteurs, en dehors du protocole de recherche, actuellement ce dosage n’a pas sa place dans le cadre du diagnostic de GEU.
-La Rénine.
Le taux de la Rénine est relativement bas en cas de GEU par rapport à la GIU.
La Culdocentèse.
La culdocentèse ou Ponction de Douglas est à l’heure actuelle désuète du fait qu’étant réalisée à l’aveuglette, elle peut entraîner un risque non négligeable de lésion des anses digestives ou de ponction vasculaire.
Elle était réalisée surtout pour diagnostiquer une hémopéritoine.
Elle nécessite une technique rigoureuse en respectant l’asepsie, une bonne main du praticien, du matériel adapté, une bonne position de la patiente.
Elle est difficile à faire si la douleur est intense et/ou lors de la rupture de la GEU et la réalisation de cet examen nécessite une coopération avec la malade
Elle est dite POSITIVE si la ponction ramène du sang hémolysé, brunâtre, incoagulable, témoignant l’existence d’une hémopéritoine.
Afin de limiter les risques de la ponction, celle-ci doit aujourd’hui être réalisée sous échographie.

Les examens de référence (32)

La fractionHCG (Béta Hormon Chorionic Gonadotrohin)
La spécificité et la sensibilité sont bonnes pour des taux supérieurs à 20 mUI/ml .
Leur présence confirme l’existence du tissu trophoblastique.
Dans la grossesse normale (33), sa valeur se positive au 11ème jour post-ovulatoire (avant le retard des règles), et double à moins de 48 heures. Un taux plasmatique inférieur à 10 mUI/ml permet d’exclure une grossesse.
En cas de GEU, cette valeur étant toujours supérieure à 10mUI/ml, mais devra être inférieure à celle d’une grossesse normale de même âge, toujours inférieure au double en 48 heures.
Malgré tout, un taux plasmatique supérieur à 10mUI/ml peut signifier :
-un taux résiduel deHCG après une expulsion de l’œuf au cours d’un avortement et ne se normalise qu’après 2 à 3 semaines .
-un taux positif est en faveur d’un kyste ovarien, d’un pyosalpinx, des tumeurs gynécologiques malignes .
Une valeur positive de la Radio – Immunologie desHCG ne permet pas d’affirmer le diagnostic d’une grossesse ectopique. Les résultats seront complétés par un examen ULTRASONOSCOPIQUE (34) (35).
L’échographie pelvienne.
Le dosage desHCG et l’échographie sont les deux examens paracliniques les plus importants. Cette échographie est réalisée sur une vessie en réplétion.
En cas de GEU, elle va montrer :
-une cavité utérine légèrement augmentée de volume, mais restant vide .
-une masse latéro-utérine non spécifique ou un sac gestationnel en situation ectopique contenant un embryon doté ou non d’une cavité cardiaque .
-une plage échographiquement de faible intensité derrière l’utérus.
Il faut quand même connaître le piège du pseudosac gestationnel. La transformation déciduale de la caduque utérine sous l’influence hormonale (Progestérone du corps jaune gravidique) réalise un contour échogène. Celui-ci contenant des sérosités et des caillots peut en imposer pour un sac trophoblastique. Ce pseudosac gestationnel est très fréquent avec un taux de 10 à 20% des GEU (36).
De ce fait, on pratique le plus souvent ce qu’on appelle le couplage d’échographie et deHCG.
Si le taux deHCG est supérieur à 10mUI/ml sans sac trophoblastique : la grossesse est ectopique.

Les différentes méthodes thérapeutiques et leurs indications:

L’abstention thérapeutique (43) (44) (45)

Cette prise en charge est basée sur la possibilité d’involution spontanée des grossesses ectopiques précoces. Les indications sont très limitées
Cette approche thérapeutique peut être envisagée pour :
-des G.E.U pauci ou asymptomatiques; chez des patientes dont l’état hémodynamique est stable.
-de faible activité trophoblastique caractérisée par un taux deHCG inférieur à 1000 UI/ml et un taux de Progestéronémie inférieur à 5mg/ml.
-les G.E.U ayant une taille inférieure à 3 à 4cm, sans hémopéritoine.
Une surveillance clinique et biologique doit être rapprochée et rigoureuse; les dosages desHCG plasmatiques, de l’hématocrite et les échographies doivent être itératifs HCG et cela jusqu’à ce que le taux deHCG soit négatif.
Ce traitement comporte certains inconvénients :
-la persistance du produit de conception au niveau tubaire, même lysé peut provoquer des dégâts pouvant être secondairement responsables d’obstruction secondaire, facteur d’infertilité pour la patiente.
-le suivi des HCG ne reflète que l’évolution du cytotrophoblaste mais pas celui du syncitiotrophoblaste, qui peut , en se développant, envahir la paroi des vaisseaux et être en effet responsable d’un hémopéritoine.
Les patientes doivent donc être informées du risque d’échec de cette méthode, entraînant une intervention secondaire.

Le traitement médical 

Le plus utilisé est le METHOTREXATE (MTX). C’est un produit anti-néoplasique, cytostatique de type antifolinique. Il inhibe la synthèse des acides nucléiques au sein des cellules (46).
Outre la voie orale, qui est très peu utilisée, trois schémas thérapeutiques sont possibles :
-le traitement intramusculaire monodose.
-le traitement intramusculaire multidose.
-l’injection in-situ.
Le traitement par injections répétées comporte 4 injections intramusculaires de 1mg/kg de MTX à J0, J2, J4, J6, avec injections intramusculaires d’Acide folinique (0,1mg/kg) à J1, J3, J5, J7. Aucun autre médicament ne doit être prescrit de J7 à J14. Un taux deHCG est effectué à J14 et un échec est défini par un taux deHCG supérieur à 40% du taux initial. (47)
Le traitement par injection unique a une meilleure tolérance et ne nécessite pas d’antidote (Acide folinique) (48). Ce traitement consiste en une seule injection de 1mg/kg de MTX à J1. En cas d’échec, on peut réaliser une deuxième injection (HCG ont diminué de 15% ou plus, le dosage est répété chaque semaine jusqu’à l’obtention d’un taux inférieur à 15UI/l). A l’issue de trois injections, si les HCG ne diminuent pas, la patiente doit avoir recours à la chirurgie.
Le traitement par injection in situ :
L’injection écho-guidée est réservée aux G.E.U formellement identifiées et aux opérateurs expérimentés.
Injection locale de MTX par voie transvaginale sous contrôle échographique (49). Cette technique consiste après repérage de la G.E.U, en une ponction du sac ovulaire après aspiration première; le produit est injecté à la dose de 1mg/kg.
Pansky, en 1989, propose cette injection sous contrôle cœlioscopique (50).
Certains auteurs préconisent l’injection par cathétérisme tubaire sous contrôle hystérographique. L’injection locale sous contrôle laparoscopique est désormais réservée préférentiellement aux G.E.U interstitielles, angulaires ou ovariennes; en effet, le traitement cœlio-chirurgical est délicat pour ces localisations (51).
Ce type de traitement s’adresse aux patientes dont l’hémodynamique et l’hématocrite sont stables, en l’absence d’hémopéritoine important ( Inférieur à 100ml) ; chez une femme obèse ou une patiente ayant subi des interventions multiples. Par ailleurs, la G.E.U peut survenir sur une trompe opérée ou dans le cadre de FIV (Fécondation In Vitro).
A part des cas de G.E.U pour lesquelles le traitement médical est indiqué (c’est-à-dire après avoir épargné les contre-indications), on peut aussi effectuer le traitement par le MTX en deuxième intention en traitant les persistances de trophoblaste observées après traitement chirurgical conservateur.

Risques et complications:

Les risques per-opératoires:

Le risque hémorragique: il existe, surtout dans le tableau de G.E.U rompue où la patiente peut être en état de choc. Le premier geste à effectuer par le chirurgien est de juguler l’hémorragie. Cette hémorragie peut persister lors d’un traitement conservateur.
L’ablation ovarienne involontaire: très rare, survient lorsqu’une annexectomie est faite à la place d’une salpingectomie. De même, une dévascularisation complète de l’ovaire peut être accidentelle par coagulation de tout le pédicule lombo-ovarien.
Les blessures par utilisation de l’électrocoagulation. elles surviennent surtout avec les pointes monopolaires ( arc électrique ). Elles sont peu fréquentes.
Le risque traumatique:
• tubaire: en cas de traitement conservateur, il survient lorsque l’incision est transversale et aboutit à une section complète de la trompe, entraînant des séquelles à type de stérilité.
• ovarien, digestif ou autre, souvent lié à l’existence d’adhérences.

Les risques et complications postopératoires

La persistance de tissu trophoblastique: plus fréquente en cas de traitement conservateur ( taux moyen de 5% environ )(60).
Certains facteurs ont été retrouvés: simple aspiration transpavillonnaire, hémopéritoine de plus de 2 litres, G.E.U de gros volume,HCG élevés, syndrome adhérentiel important, extraction de la pièce de salpingectomie sans utiliser de sac.
L’hémorragie secondaire. Très rare.
Les adhérences postopératoires. Moins fréquentes que par laparotomie.
Le choriocarcinome tubaire en cas de traitement conservateur (exceptionnel).
La fistule tubaire après salpingectomie. Elle n’affecterait pas la fertilité des patientes.

Evolution et pronostic

Le pronostic de G.E.U dépend de la précocité de diagnostic, de l’intervention et du terrain.

Le pronostic vital

Pour une patiente vue tôt, diagnostiquée et traitée précocement, le pronostic de la grossesse ectopique est favorable.
Il est fatal devant une inondation péritonéale non traitée. La réanimation est donc primordiale devant un état hémodynamique grave. En effet, la transfusion iso-groupe, iso-Rhésus est utilisée. Pour monter la tension artérielle à 10/5 avant l’intervention , elle est associée aux analeptiques cardio- vasculaires et la perfusion des solutés macromoléculaires et des électrolytes.
Actuellement, dans les Pays qui ont un niveau sanitaire élevé, le pronostic est amélioré de plus en plus du fait de la précocité du diagnostic et du traitement. Cette affection présente encore une cause de 10% de mortalité maternelle du premier trimestre.

Le Pronostic obstétrical (44)

D’après C. CHAPRON, les antécédents de la patiente représentent le facteur essentiel de pronostic de fertilité ultérieure et le risque de récidive.

Les examens complémentaires

Les dossiers que nous avons étudiés ont été très pauvres en examens complémentaires.
La plupart des dossiers ont été de diagnostics per-opératoires.
– Echographie: 4 patientes ont pu bénéficier d’un examen échographique, et pour cela, les résultats sont tous des diagnostics probables de grossesse extra-utérine de localisation tubaire.
– Test de grossesse: une patiente a fait le test de grossesse et le résultat est positif.
– Culdocentèse: On n’a trouvé que 4 patientes ayant subi la Culdocentèse et les ponctions ont été toutes positives.

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Table des matières

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTÉRATURE
I- Anatomo-physiologie des organes génitaux internes féminins
II- Généralités sur la Grossesse extra-utérine
II- 1- Définition
II- 2- Epidémiologie
II- 3- Etiologie
II- 4- Anatomo-pathologie
II- 5- Clinique
II- 6- Diagnostics différentiels
II- 7- Examens complémentaires
II- 8- Traitement
DEUXIEME PARTIE : ÉTUDE PROPREMENT DITE
I- Objectifs de l’étude
II- Cadre d’étude
III-Méthodologie
IV-Résultats
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
I- Interprétations des données
II- Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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