Soutenance mémoire
Rappel anatomique du poumon
Anatomie systématique de l’arbre bronchopulmonaire
L’arbre bronchopulmonaire comporte les voies aériennes inférieures et est compris dans le thorax. Il est constitué d’une zone de conduction, incluant la trachée et les bronches principales, puis les ramifications bronchiques intrapulmonaires. Ces conduits permettent le passage de l’air, son humidification, réchauffement et l’épuration des particules les plus volumineuses. Ils concluent aux bronchioles terminales qui amènent à la zone respiratoire ou étage alvéolaire.
Les poumons et leurs segments anatomiques
Situés aux extrémités du conduit trachéobronchique, les poumons comportent la dernière partie de la zone conductrice dont la segmentation amène à la zone respiratoire où se produit l’hématose. Les poumons se trouvent dans la cavité thoracique et se calquent sur ses parois ostéomusculaires. Ils sont séparés l’un de l’autre par le médiastin, qui est un espace étroit en forme de sablier, celui-ci contient différents organes qui s’étendent sur le centre du thorax ou ne font que passer le défilé interpulmonaire. Rouge foncé à la naissance, ils s’estompent petit à petit pour finir roses et mêmes blancs au moment de l’âge adulte. Plus tard, les poussières et les fumées laissent des marbrures noires plus ou moins prononcées à leur surface. Leur volume est en concordance avec la capacité de la cavité thoracique ou bien avec le degré de réplétion des alvéoles pulmonaires. Cependant, le cœur occasionne une réduction de volume du poumon gauche de 20% comparativement à celui du poumon droit. Le poids des poumons est d’environ 1kg, mais leur poids spécifique est inférieur à l’unité quand la fonction respiratoire est instaurée alors qu’il est supérieur à l’unité avant la première inspiration.
Chaque poumon ressemble à un demi-cône. Sa base, concave et large, se colle sur la coupole diaphragmatique associée, puis, par son bord latéral semi-circulaire, s’infiltre plus ou moins loin dans le récessus costodiaphragmatique. Son sommet ou apex est arrondi et surplombe de 20 à 25 mm l’ouverture supérieure du thorax. Latéralement, la première côte est en rapport avec lui, en avant c’est avec l’artère subclavière et en arrière avec le ganglion stellaire. La face interne des côtes et les espaces intercostaux font face à la face latérale, convexe et lisse. Elle possède une profonde scissure qui la parcoure totalement, selon un tracé oblique en bas en avant. Nommée scissure oblique, elle est simple sur le poumon gauche et bifurquée sur le droit. Légèrement en dessous de son origine, la scissure oblique droite donne un prolongement horizontal vers le bord antérieur du poumon. Cette nouvelle scissure appartenant au poumon droit s’appelle la scissure transversale. D’une grande profondeur, les scissures vont jusqu’ au voisinage du hile et séparent ainsi chaque poumon en parties propres, nommés les lobes. Ces scissures, vont prendre le nom de scissures interlobaires.
Le poumon droit va être divisé en trois lobes, un supérieur, moyen et inférieur ; car en effet il est formé de deux scissures. Le gauche, en possède une seule, il a donc un lobe supérieur et inférieur. La face médiale des poumons, concave, prend le nom de face médiastinale car elle est en rapport avec le médiastin. A l’union de son quart postérieur et de ses trois quarts antérieurs, à équidistance du sommet et de la base du poumon, se trouve le hile pulmonaire. On peut y découvrir d’avant en arrière, l’artère pulmonaire, les deux veines pulmonaires, la bronche principale et les vaisseaux et nerfs bronchiques. Au niveau du bord antérieur, celuici est mince et quasiment transparent, il est en rapport avec le plastron sternocostal. Pour le poumon gauche, il est échancré à sa partie inférieure par l’incisure cardiaque, qui fait face à la pointe du cœur. Le bord postérieur rempli l’angle costovertébral, il est épais et fréquemment arrondi.
La transplantation pulmonaire
La transplantation pulmonaire et cardio-pulmonaire, est une thérapeutique en plein essor avec une augmentation constante et régulière du nombre d’interventions réalisées dans le monde chaque année. Ainsi, le registre de l’International Society for Heartand Lung Transplantation (ISHLT) rapportait en 2013 un nombre cumulé (non exhaustif) de 42 000 transplantations pulmonaires et de plus de 3600 transplantations cardio-pulmonaires depuis 1987 [2]. En France, depuis 2011, plus de 300 transplantations pulmonaires sont effectuées chaque année. La transplantation pulmonaire fait désormais partie intégrante de l’arsenal thérapeutique de plusieurs maladies respiratoires qui sont arrivées à leur stade terminal, parmi lesquelles 4 pathologies prédominent : la mucoviscidose, la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et particulièrement l’emphysème, la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), et l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Cependant, tous les malades ne peuvent pas bénéficier de cette thérapeutique car l’importance de cette intervention et la complexité de celle-ci, impliquent l’application de critères de sélection précis. De plus, il est nécessaire de bien distinguer la phase de sélection des malades pouvant prétendre à l’opération de celle du moment d’inscription sur la liste d’attente, qui peut être différé et surtout repose sur des critères spécifiques à chaque pathologie.
La sélection des malades
En général, cette opération concerne les malades ayant une pathologie respiratoire très avancée, non améliorée par un traitement médical optimal (médicamenteux ou instrumental), et pour laquelle les alternatives thérapeutiques sont inexistantes ou ont été proposées (réduction pulmonaire dans l’emphysème par exemple). Selon le registre de l’ISHLT, l’emphysème, la fibrose pulmonaire idiopathique, la mucoviscidose et l’HTAP constituent plus de 80 % des indications de transplantation pulmonaire [2]. Dans ce registre, l’emphysème est la première étiologie induisant une transplantation pulmonaire ; en France, la mucoviscidose domine les indications. Parmi les pathologies plus rares, on notera surtout les dilatations des bronches, la lymphangioléïomyomatose et la sarcoïdose. Les objectifs de la transplantation pulmonaire sont doubles : permettre d’augmenter la durée de vie et améliorer la qualité de vie des malades. L’indication idéale répondrait de façon concomitante à ces 2 objectifs, comme c’est le cas dans les pathologies très invalidantes et rapidement évolutives telles que la FPI et la mucoviscidose. Dans l’emphysème, le bénéfice de la transplantation pulmonaire en termes de survie est plus incertain.
Les contre-indications à la transplantation pulmonaire
Étant donné la complexité du geste chirurgical, des risques postopératoires et des contraintes du traitement immunosuppresseur au long cours, il est indispensable de rechercher les pathologies pouvant contre-indiquer la transplantation pulmonaire et les comorbidités risquant d’augmenter les complications de l’intervention.
Les contre-indications absolues
Les contre-indications absolues sont les suivantes :
-une affection néoplasique dans les 2 années précédentes est un obstacle catégorique à un projet de l’opération (à l’exception des carcinomes cutanés). Un intervalle sans rechute de 5 ans est souhaitable, mais dans tous les cas, un avis oncologique est obligatoire (réunion de concertation pluridisciplinaire) afin de mettre en lumière le risque de rechute tumorale et la survie du malade sans transplantation pulmonaire. De façon exceptionnelle, la transplantation pulmonaire peut se discuter dans les authentiques formes de carcinome bronchioloalvéolaire.
-les maladies neuromusculaires, les déformations thoraciques importantes, et les atteintes de la paroi thoracique (sclérodermie cutanée très sévère, radiothérapie dans l’enfance) responsables d’un trouble restrictif.
-l’atteinte terminale d’un autre organe vital (cœur, rein, foie) sans possibilité de double transplantation. La présence d’une cardiopathie ischémique accessible à une angioplastie, sans dysfonction gauche n’est pas une contre-indication à la transplantation pulmonaire.
-une pathologie psychiatrique grave et mal contrôlée (psychose)
-les infections virales extra-pulmonaires (hépatite B et C, infection par le VIH) lorsqu’elles ne sont pas contrôlées par les thérapeutiques antivirales, ou s’il existe une cirrhose hépatique. Grâce aux progrès pharmacologiques depuis 15 ans, ces infections ne représentent plus une contre-indication absolue si la réplication virale est négative et que l’observance du traitement est bonne.
-les addictions (alcool, tabac, toxicomanie) non sevrées. La règle est d’obtenir un sevrage de 6 mois au minimum avant d’engager le malade vers un programme de transplantation pulmonaire.
-l’impossibilité d’adhérer aux contraintes de la transplantation pulmonaire (non observance du traitement, tout particulièrement).
Les contre-indications relatives
Les contre-indications relatives sont :
-ventilation mécanique : elle n’est pas un obstacle à la transplantation, s’il n’y a pas d’autre défaillance viscérale associée ou de tableau septique non contrôlé. En France, la ventilation mécanique endotrachéale est notamment un motif de transplantation en priorité nationale (super-urgence) chez les malades atteints de fibrose pulmonaire idiopathique ou de mucoviscidose. Néanmoins, beaucoup d’équipes gardent cette procédure exclusivement aux malades déjà inscrits sur liste d’attente au moment de l’intubation, car un bilan d’évaluation pour la transplantation pulmonaire n’est généralement pas réalisable en réanimation.
-état nutritionnel : l’obésité (indice de masse corporelle [IMC] > 30 kg/m2) constitue un risque de surmortalité postopératoire, avec un risque relatif de 1,16 selon une analyse du registre américain de greffe d’organe. En comparaison avec des receveurs de poids normal, le risque de surmortalité après l’opération était de 22 % chez les obèses et de 15 % chez les malades dénutris (IMC < 18,5 kg/m2) dans une analyse concernant près de 6000 transplantés pulmonaires.
-re-transplantation pulmonaire : en cas de bronchiolite oblitérante évolutive et très invalidante, une seconde greffe est réalisable avec des critères d’inscription identiques à ceux de la greffe initiale. Il est indispensable de vérifier la bonne implication du malade au traitement. L’indication de re-transplantation n’est jamais retenue lors de dysfonction précoce du greffon qui ne s’améliore pas sous traitement médical.
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Table des matières
1 Introduction
1.1 Rappel anatomique du poumon
1.1.1 Anatomie systématique de l’arbre bronchopulmonaire
1.1.2 Les poumons et leurs segments anatomiques
1.2 La transplantation pulmonaire
1.2.1 La sélection des malades
1.2.2 Les contre-indications à la transplantation pulmonaire
1.2.2.1 Les contre-indications absolues
1.2.2.2 Les contre-indications relatives
1.2.3 L’âge du receveur
1.2.4 Les critères d’inscription sur la liste nationale d’attente (LNA)
1.2.5 Le choix du type d’intervention chirurgicale
1.2.6 Complications des transplantations pulmonaires
1.2.7 Survie des patients
1.2.8 Suivi du transplanté pulmonaire
1.3 La mobilisation précoce
1.3.1 Les effets de l’immobilité
1.3.2 Possibilité de pratiquer la réhabilitation précoce
1.3.3 Techniques de mobilisation
1.3.4 Mobilisation passive analytique
1.3.5 Mobilisation active
1.4 Hypothèses théoriques
1.5 Objectifs de la revue
2 Méthode
2.1 Critères d’éligibilité des études
2.1.1 Schéma d’étude
2.1.2 Participant/population
2.1.3 Intervention
2.1.4 Comparateur
2.1.5 Critère de jugement
2.2 Méthodologie de recherche des études
2.2.1 Sources documentaires investiguées
2.2.2 Equation de recherche utilisée (mots-clés)
2.3 Méthode d’extraction et d’analyse des données
2.3.1 Méthode de sélection des études
2.3.2 Evaluation de la qualité méthodologique des études sélectionnées
2.3.3 Extraction des données
2.3.4 Méthode de synthèse des résultats
2.3.5 Conflits d’intérêt
3 Résultats
3.1 Description des études
3.1.1 Diagramme de flux
3.1.2 Etudes exclues
3.1.3 Etudes incluses
3.1.3.1 Exercise Training After Lung Transplantation Improves Participation in Daily Activity : A Randomized Controlled Trial, Langer et al. 2012
3.1.3.2 Effect of inpatient rehabilitation on quality of life and exercise capacity in long-term lung transplant survivors : A prospective, randomized study, Ihle et al. 2011
3.1.3.3 Effects of A Complementary Whole Body Vibration Training in Patients after Lung Transplantation : A Randomized Controlled Trial, Gloeckl et al. 2015
3.1.3.4 Effect of Upper limb Rehabilitation compared to No Upper limb
3.2 Risques de biais des études incluses
3.3 Effet de l’intervention sur le(s) critère(s) de jugement
3.3.1 Capacité fonctionnelle
3.3.1.1 Test de marche des six min (TM6)
3.3.1.2 Puissance maximale aérobie
3.3.1.3 Volume maximal d’oxygène utilisé en une minute (VO2max)
3.3.2 Qualité de vie liée à la santé
3.3.3 Fonction pulmonaire
3.3.4 Force musculaire périphérique
3.3.5 Force musculaire respiratoire
4 Discussion
4.1 Analyse des principaux résultats
4.1.1 Capacité fonctionnelle
4.1.2 Qualité de vie
4.1.3 Fonction pulmonaire
4.1.4 Force musculaire périphérique
4.1.5 Force musculaire respiratoire
4.2 Applicabilité des résultats en pratique clinique
4.2.1 Population étudiée
4.2.2 Intervention étudiée
4.2.3 Comparateur étudié
4.2.4 Critères de jugement étudiés
4.2.5 Balance coût/bénéfices/contraintes
4.3 Qualité des preuves
4.4 Biais potentiels de la revue
5 Conclusion
