Anatomie pathologique et histoire naturelle du cancer de l’oesophage

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La structure de l’oesophage

Epaisse de 3 mm à l’état de vacuité, la paroi de l’oesophage présente, de dehors en dedans
 La tunique adventitielle:
C’est un tissu conjonctif lâche permettant les mouvements de l’oesophage
 La tunique musculaire:
Elle est formée d’une couche externe de faisceaux longitudinaux et d’une couche interne de faisceaux circulaires. Le tiers supérieur est de type strié dont le faisceau longitudinal se fixe sur le cartilage cricoïde par le tendon crico-oesophagien, le tiers inférieur est de type lisse et le tiers moyen est un mélange progressif de myofibres striées et lisses
 La sous muqueuse:
C’est un tissu conjonctif lâche qui contient des vaisseaux, des nerfs et des glandes oesophagiennes.
 La muqueuse:
Elle est revêtue d’un épithélium pavimenteux stratifié. Sa lamina propria est constituée de tissu conjonctif dense et séparé de la sous-muqueuse par la lame musculaire de la muqueuse (lamina muscularis mucosae) formé de myofibres lisses

Rappels sur l’anatomie de la paroi antéro-latérale de l’abdomen

La paroi antéro-latérale de l’abdomen est essentiellement musclo-aponévrotique et en rapport intime avec les viscères digestifs [41].

Configuration externe [41]

La paroi antéro-latérale de l’abdomen est limitée par : le processus xiphoïde et le 7è cartilage costal en haut, la crête iliaque, le ligament inguinal et le pubis en bas. De la superficie en profondeur on distingue 2 plans :
– un plan superficiel formé par la peau, le fascia superficiel et du tissus adipeux dans lequel cheminent des vaisseaux et des nerfs;
– un plan musclo-aponévrotique.

Le fascia superficiel de l’abdomen

Il est interposé entre le panicule adipeux et le plan musclo-aponévrotique, il est constant dans la région infra-ombilicale et plus net au fur et à mesure que l’on se rapproche des régions inguinales et pubiennes. Il se continue avec le fascia superficiel du périnée, le fascia spermatique externe et le fascia superficiel du pénis. Il se fixe au fascia lata à 2,5 cm environ au-dessous du ligament inguinal.

Le plan musclo-aponévrotique

Il est composé essentiellement de 5 muscles :
Le muscle droit de l’abdomen : ventral et pair, il est situé dans une gaine aponévrotique. Il nait sur la face antérieure du processus xiphoïde et des 5è, 6è et 7è cartilage costaux. Allongé, mince et vertical, il présente 3 à 4 intersections tendineuses adhérentes à la paroi antérieure de sa gaine et se termine sur la crête pubienne.
Le muscle pyramidal : pair et triangulaire, il est situé en avant de la partie inférieure du muscle grand droit de l’abdomen et s’étend de la ligne blanche à la crête pubienne.
Le muscle oblique externe : il est le plus superficiel des muscles antéro-latéraux de l’abdomen. Il naît sur la face externe des 6è à 12è cotes selon une ligne oblique en bas et en arrière. Il est plat avec des fibres obliques médialement et en bas. Sa terminaison comprend une partie postérieure qui se fixe sur la moitié antérieure de la crête iliaque, une partie antérieure qui donne naissance à l’aponévrose solide qui participe à la formation de la gaine du muscle grand droit et une partie inférieure qui est traversée par le cordon spermatique chez l’homme et le ligament rond chez la femme.
Le muscle oblique interne : situé contre la face interne du muscle oblique externe, il nait par des fibres charnues sur le fascia thoraco-lombaire. Il est étalé en éventail avec des fibres radiées et se termine par une partie supérieure qui se fixe sur les 10, 11 et 12è côte, une partie antérieure qui donne naissance à l’aponévrose de la gaine des muscles droit et une partie inférieure qui se fixe sur la partie latérale de la crête pubienne.
Le muscle transverse de l’abdomen : c’est le plus profond des muscles antéro-latéraux de l’abdomen. Il nait sur le versant interne des deux tiers antérieurs de la crête iliaque, le fascia iliaque, le fascia thoraco-lombaire, et la face interne des cotés 7 à 12. Il est plat et formé de fibres parallèles et transversales. Il se termine avec des fibres qui fusionnent avec la terminaison inférieure du muscle oblique interne pour donner le tendon conjoint et se fixe sur la partie latérale de la crête pubienne.

Vascularisation et innervation [41]

Les artères profondes proviennent des artères épigastriques supérieure et inférieure, musclo-phrénique, intercostale, circonflexe iliaque profonde et lombaire.
Les veines profondes se drainent dans les homonymes satellites des artères.
Les nerfs comprennent : les nerfs intercostaux, le nerf subcostal, iliohypogastrique et ilio-inguinal.

Rappels sur l’anatomie de l’estomac [41]

Anatomie descriptive (figure 7)

L’estomac est un réservoir mobile en forme de « J » situé entre deux points fixes, le cardia, zone de jonction avec l’oesophage abdominal, et le pylore, zone de jonction avec le duodénum.
La description la plus simple de l’estomac permet de le diviser en une partie verticale et une partie horizontale. La partie verticale se projette à gauche de la colonne vertébrale. Elle comprend la grosse tubérosité et le corps de l’estomac.
La portion horizontale croise la ligne médiane et se dirige vers la droite.
L’estomac se prolonge au de-là du pylore par le duodénum.
La description anatomique de l’estomac diffère de sa description physiologique, qui distingue l’antre et le fundus qui est une zone acide.

Structure de l’estomac

Quel que soit la zone considérée la paroi de l’estomac est constituée de 4 couches tissulaires avec de la superficie à la profondeur :
– l’adventice : recouvert par la séreuse péritonéale sur sa plus grande surface, cette séreuse n’est autre que le mésothélium du péritoine viscéral reposant sur la mince couche de tissu conjonctivo-vasculaire adventitiel.
– la musculeuse : particulièrement puissante pour assurer le brassage du bol alimentaire. Elle est formée de 3 couches : une couche plexi forme profonde se surajoute à la longitudinale externe et à la circulaire interne qu’elle double vers le versant luminal.
– la sous-muqueuse : c’est une couche épaisse faite d’un tissu conjonctif fibro-cellulaire contenant quelques fibres élastiques, des mastocytes, des polynucléaires éosinophiles, les ganglions nerveux anastomosés du plexus de Meissner et des lymphatiques. Il contient surtout un important réseau artério-veineux plexi forme profond connecté avec le réseau vasculaire muqueux. Elle constitue une zone d’extension aisée des cancers.
– la muqueuse : séparée de la sous-muqueuse par la couche des fibres musculaires lisses de la muscularis mucosae.
L’épithélium de l’estomac est unistratifié cylindrique. Il repose sur le chorion vasculaire de la lamina propria. En surface luminale, l’épithélium dessine des cryptes. A la base des cryptes, l’épithélium s’invagine profondément dans la lamina propria pour former des glandes. Il existe des différences morpho-fonctionnelles permettant de reconnaitre 3 zones histologiques de la muqueuse : cardiale, fundique et antrale.

Les rapports de la face antérieure l’estomac

La face antérieure de l’estomac dans les deux tiers supérieurs est thoracique, il répond :
– Au-dessus du diaphragme au coeur, au péricarde, au poumon et à plèvre gauche.
– En dessous du diaphragme, l’estomac répond au lobe gauche du foie et à la paroi thoracique de la 6è à la 10è côte.
Dans le tiers inférieur, la face antérieure de l’estomac répond :
En haut et à droite au lobe gauche du foie.
En bas et à gauche à la paroi abdominale (muscles grand droit, transverse, oblique interne et oblique externe).

La vascularisation de l’estomac

La vascularisation artérielle est assurée par 3 branches issues du tronc caeliaque : l’artère gastrique gauche, l’artère hépatique et l’artère splénique.
Ces 3 branches constituent 3 systèmes : le cercle artériel de la petite courbure, le cercle artériel de la grande courbure et le système des vaisseaux courts.
Les veines sont satellites des artères.

Les signes généraux

L’altération de l’état général (AEG) avec amaigrissement rapide et massif, Il s’intègre dans un tableau de malnutrition favorisée par la dysphagie, l’anorexie et le mauvais état bucco-dentaire. Il est évalué par le score performance status de l’OMS

Les signes physiques

L’examen physique est très pauvre voire normal, peu contributif au diagnostic du cancer de l’oesophage sauf en cas d’extension régionale ou générale
L’examen complet de tous les appareils peut mettre en évidence un foie nodulaire métastatique, de l’ascite, un ganglion de Troisier, une adénopathie axillaire, une dysphonie par paralysie récurrentielle.

Les examens paracliniques [49]

La fibroscopie oeso-gastroduodénale (FOGD) avec biopsie est suffisante pour poser le diagnostic de cancer de l’oesophage. Elle se fait à jeun de 12h au moins, patient en décubitus latéral sous anesthésie locale à la xylospray. Elle permet de:
– visualiser la tumeur ;
– préciser son siège ;
– décrire l’aspect macroscopique de la lésion ;
– réaliser des biopsies.
La fiabilité du diagnostic histologique de cancer oesophagien avec l’endoscopie et biopsie est d’environ 80%, atteignant 98% si combiné à une cytologie.
La recherche de la surexpression d’HER 2 est utile en cas d’adénocarcinome métastatique.

Le bilan d’extension [49] est basé sur :

– L’examen clinique complet (notamment aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires)
– L’évaluation de l’état nutritionnel (protides, albumine, pré-albumine, IMC) et du pourcentage de perte de poids.
– Le scanner thoraco-abdomino-pelvien spiralé : permet de rechercher une extension aux organes de voisinage et viscérales (arbre trachéo-bronchique, aorte, poumon, foie). C’est l’examen de référence et permet une classification préthérapeutique.
– L’échoendoscopie avec ou sans biopsie des adénopathies suspectes : permet également une classification préthérapeutique sauf si la tumeur est non franchissable ou en cas de lésion métastatique.
– La fibroscopie trachéo-bronchique : elle est systématique pour tous les carcinomes épidermoïdes et les adénocarcinomes des tiers supérieur ou moyen.
– L’examen ORL avec laryngoscopie indirecte : est demandé à la recherche d’un cancer ORL synchrone sauf pour les adénocarcinomes du tiers inférieur chez les non-fumeurs.
– Le TEP scan : il est surtout performant dans la recherche d’envahissement ganglionnaire.
– La scintigraphie osseuse et scanner cérébral, en cas de signes d’appel.
– Le transit oeso-gastro-duodénal (TOGD) est demandé dans les tumeurs non franchissables, pour préciser l’état de l’estomac.
– L’échographie des creux sus-claviculaires avec ou sans ponction est demandée en cas de doute sur des adénopathies.
– La laparoscopie pour éliminer une carcinose dans les adénocarcinomes évolués.

La classification

Plusieurs classifications ont été élaborées :
En préthérapeutique la référence est la classification endoscopique. En absence d’échoendoscopie c’est la classification tomodensitométrique de Wurtz modifiée par Bosset et al [49].
Chez les patients opérés, la référence est la classification pTNM de l’UICC, révisée en 2009.
Classification pTNM 7°édition de la classification AJCC (2010) [49].
pT – Tumeur primitive
pTx Tumeur non évaluable
pT0 Pas de signe de tumeur primitive
pTis Carcinome in situ
pT1 Tumeur envahissant la muqueuse ou la sous-muqueuse
pT1a tumeur envahissant la muqueuse ou la musculaire muqueuse
pT1b tumeur envahissant la sous-muqueuse
T2 Tumeur envahissant la musculeuse
pT3 Tumeur envahissant l’adventice
pT4 Tumeur envahissant les structures adjacentes
pT4a Tumeur résécable envahissant la plèvre, le péricarde ou le diaphragme
pT4b Tumeur non résécable envahissant les autres structures de voisinage
telles que l’aorte, les corps vertébraux, la trachée

Les critères de non-résécabilité [49]

– En cas de tumeur T4 envahissant les structures médiastinales suivantes : arbre trachéobronchique, récurrent, aorte sur plus de 90°de sa circonférence, corps vertébral. Les atteintes isolées de la plèvre ou du péricarde (T4) ne sont pas des contre-indications opératoires [49].
– En cas de tumeur sus-carinaire de plus de 4 cm de diamètre. Les tumeurs de plus de 4 cm du tiers inférieur peuvent souvent être réséquées en étendant la résection aux organes de voisinage (pT4a)
– En cas de métastases viscérales.
– Les adénopathies à distance ne sont pas des contre-indications opératoires si elles peuvent être réséquées lors d’un curage ganglionnaire complémentaire (sauf les adénopathies sus-claviculaires et lombo-aortiques qui sont des métastases).

Le curage ganglionnaire [52]

Le curage ganglionnaire est un principe essentiel de la chirurgie du cancer de l’oesophage en raison d’un risque élevé d’extension lymphatique. La double origine embryologique de l’oesophage, la lymphophilie de ces cancers, l’absence de séreuse, expliquent la diversité des sites potentiels d’envahissement ganglionnaire et la difficulté des choix techniques. Le curage ganglionnaire est recommandé. Il peut être limité à l’abdomen (curage un champ), s’étendre à l’abdomen et au thorax (curage deux champs), ou s’accompagner d’un curage cervical (curage trois champs).
Il existe trois types de curage :
 Le curage minime qui ne retire que les ganglions au contact de l’oesophage (G1), c’est le curage de niveau de radicalité R1
 Les curages standards retirent les ganglions du deuxième relais (G2) et ne peuvent être appelés R2 que s’ils comprennent l’exérèse des chaines récurentielles droites et gauches intra thoraciques ; au niveau du médiastin supérieur les ganglions para oesophagiens et plus bas les ganglions diaphragmatiques supérieurs. Au niveau abdominal, ils retirent les chaines para cardiaques supérieures et coronaires stomachiques.
 Les curages ganglionnaires étendus. Ils retirent les ganglions G3 et correspondent au niveau de radicalité R3. Ils sont réalisés au niveau des trois étages, cervical, thoracique et abdominal.
Le pronostic étant corrélé au nombre de ganglions analysés, il est recommandé de prélever au moins 23 ganglions (abdomen et thorax) [3, 32]. Cependant la RCT néoadjuvante diminue le nombre de ganglions analysés [15,22].

Complications des oesophagectomies [36]

 Les complications postopératoires précoces:
– Les fistules anastomotiques : elles sont responsables de 20 % des décès, moins fréquentes et grave pour l’intervention de Lewis Santy mais plus fréquentes (moins graves) pour l’oesophagectomie transhiatale.
– Les complications pulmonaires : elles sont présentes chez 15 à 30 % des opérés et responsables de 35 % des décès. Elles sont à type d’atélectasie, de pneumopathie bactérienne et de syndrome de détresse respiratoire aigüe.
– Le chylothorax dans 1 à 2 % des cas
– La nécrose du transplant gastrique
– Les complications non spécifiques sont responsables de 40 % des décès. Il s’agit d’embolies pulmonaires, de septicémie, de pneumothorax après ponction, de complications cardiovasculaires.
 Complications postopératoires tardives:
Ce sont : les sténoses anastomotiques, le reflux gastro oesophagien (Lewis Santy), les troubles dyspeptiques divers (diarrhée, syndrome de petit estomac, ballonnement), La récidive après exérèse chirurgicale (loco-régionale isolée dans 44% ou associée à des métastases dans 24% des cas).

La chirurgie palliative

Le but de la chirurgie palliative du cancer de l’oesophage est de permettre aux malades de s’alimenter et d’avoir une qualité de vie plus ou moins acceptable.
Les méthodes actuelles de palliation de la dysphagie font appel aux techniques endoscopiques [33]. Néanmoins, cette chirurgie palliative continue d’être pratiquée dans les pays les moins avancés. Il s’agit essentiellement de la gastrostomie et la jéjunostomie d’alimentation.

La gastrostomie d’alimentation [53]

La gastrostomie est un abouchement temporaire ou définitif de l’estomac à la peau destiné à l’alimentation.
Les indications sont essentiellement des patients atteints de maladie maligne oropharyngée ou oesophagienne chez qui l’alimentation par voie orale est diminuée ou impossible.
Les contre-indications sont [53] :
– les troubles sévères de l’hémostase (TP < 60 %, plaquettes < 80000/mm3) ;
– la présence d’une ascite et ou de carcinose péritonéale ;
– le pronostic vital évalué inférieur à 1 mois ;
– une pathologie gastrique ;
– une atteinte pariétale inflammatoire, infectieuse et cancéreuse.
Les techniques les plus simples sont la gastrostomie directe de type Fontan et la gastrostomie indirecte de type Witzel, réalisables sous anesthésie locale. La gastrostomie tubulée est cependant de meilleure qualité et offre un meilleur confort au patient. Elle ne peut être réalisée que sous anesthésie générale, par laparotomie ou par laparoscopie, quand l’état général du patient l’autorise.
Les gastrostomies par laparotomie
Trois types sont fréquemment usités. Il s’agit de la gastrostomie de type Fontan, de type Witzel et la gastrostomie tubulée.
– Préparation du malade:
Bilan préopératoire (NFS, GSRH, TP, TCA, créatinémie, azotémie, ionogramme sanguin)
Bilan nutritionnel complet (protidémie, albuminémie etc)
Evaluation de l’état nutritionnel (IMC, pourcentage de perte de poids)
– L’instrumentation:
Elle est commune aux trois méthodes. Il s’agit d’une boite de laparotomie classique. Des pinces de Babcock ou d’Allis ainsi qu’un bon aspirateur sont indispensables. En ce qui concerne la gastrostomie tubulée, le geste est facilité par l’utilisation de pinces mécaniques types GIA.

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Table des matières

REVUE DE LA LITTERATURE
RAPPELS
I. Définition
II. EPIDEMIOLOGIE
2.1. L’incidence
2.1.1. L’incidence selon les pays
2.1.2. L’incidence selon le sexe et l’âge
2.2. Les facteurs étiologiques
2.2.1. Carcinome épidermoïde
2.2.2. L’adénocarcinome de l’oesophage
III. Rappels anatomiques [41]
3.1. Anatomie de l’oesophage
3.1.1. Anatomie descriptive de l’oesophage
3.1.2. Configuration externe (figure 1)
3.1.3. Rapports de l’oesophage
3.1.3.1. Rapports de l’oesophage cervical
3.1.3.2. Rapports de l’oesophage thoracique
3.1.3.3. Rapports de l’oesophage abdominal
3.1.4. Vascularisation et innervation (figures 3,4 et 5)
3.1.4.1. Au niveau cervical
3.1.4.2. Au niveau thoracique
3.1.4.3. Au niveau abdominal
3.1.5. La structure de l’oesophage
3.2. Rappels sur l’anatomie de la paroi antéro-latérale de l’abdomen
3.2.1. Configuration externe [41]
3.2.2. Le fascia superficiel de l’abdomen
3.2.3. Le plan musclo-aponévrotique
3.2.4. Vascularisation et innervation [41]
3.3. Rappels sur l’anatomie de l’estomac [41]
3.3.1. Anatomie descriptive (figure 7)
3.3.2. Structure de l’estomac
3.3.3. Les rapports de la face antérieure l’estomac
3.3.4. La vascularisation de l’estomac
IV. Anatomie pathologique et histoire naturelle du cancer de l’oesophage
4.1. Histoire naturelle [51]
4.2. Anatomie pathologique
4.2.1. Aspect macroscopique [54]
4.2.2. Aspect microscopique [51]
V. Le diagnostic [51]
5.1. L’examen clinique
5.1.1. Les signes fonctionnels
5.1.2. Les signes généraux
5.1.3. Les signes physiques
5.2. Les examens paracliniques [49]
5.3. Le bilan d’extension [49] est basé sur :
5.4. La classification
5.5. Le bilan préthérapeutique [49]
5.5.1. Critères de non-opérabilité [49]
5.5.2. Les critères de non-résécabilité [49]
VI. Le traitement
6.1. Le but
6.2. Les moyens et méthodes thérapeutiques
6.2.1. Les thérapeutiques de soutien sont :
6.2.2. Les méthodes chirurgicales
6.2.2.1. La chirurgie curative [52]
6.2.2.2 Le curage ganglionnaire [52]
6.2.2.3 Complications des oesophagectomies [36]
6.2.2.4 La chirurgie palliative
6.2.2.4.1
6.2.2.4.2
6.2.3. Les techniques endoscopiques [34]
6.2.3.1 A visée curative
6.2.3.2 A visée palliative
6.2.4. La radiothérapie
6.2.5. La chimiothérapie [16]
6.2.5.1 Les protocoles utilisés [49]
6.2.5.2 Les complications de la chimiothérapie
6.2.6. La Thérapie ciblée
6.3 Les indications du traitement [49]
6.3.1 Cancers superficiels (in situ ou T1- m1 ou m2)
6.3.2. Patients opérables porteurs de
6.3.3 Tumeurs à un stade avancé : stade III (T3N1, T4 N0-1)
6.3.4. Cancers inopérables non métastatiques
6.3.5 En cas de maladie métastatique
6.3.6 Traitement des récidives
6.4 La surveillance
6.4.1 Après traitement curatif
6.4.2 Après le traitement palliatif
DEUXIEME PARTIE
NOTRE ETUDE
I. Cadre de l’étude
II. Vocation de la structure
III. Objectif
IV. PATIENTS ET METHODES
4.1. Le type de l’étude
4.2. Les critères d’inclusion
4.3. Les critères de non inclusion
4.4. Les variables étudiées
V. RESULTATS
5.1. Les données épidémiologiques
5.1.1. La fréquence
5.1.2. Le sexe
5.1.3. L’âge
5.1.4. Les facteurs étiologiques
5.2. Les données cliniques
5.3. Les données paracliniques
5.3.1. Les aspects endoscopiques
5.3.2. Les aspects microscopiques
5.4. Les données thérapeutiques
5.4.1. La chirurgie
5.4.1.1 La chirurgie curative
5.4.1.2 La chirurgie palliative
5.4.2. La radiothérapie
5.4.3. La chimiothérapie
5.4.4. Les données évolutives
5.4.5. Le traitement endoscopique
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
I. Les données épidémiologiques
1.1. L’incidence
1.2. L’âge
1.3. Le sexe
1.4. Les facteurs étiologiques
II. Les données cliniques
III. Les données paracliniques
3.1. Les aspects endoscopiques
3.2. Le type histologique
3.3. La classification
IV. Les données thérapeutiques
4.1. La résection curative.
4.2. La chirurgie palliative
4.3. Les données évolutives
4.4. Les techniques endoscopiques
4.5. La radiochimiothérapie
Conclusion
REFERENCES

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