Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
MECANISMES LESIONNELS
Les mécanismes de traumatisme par contusion de l’abdomen peuvent s’expliquer de trois façons : (5)
– Par choc direct
– Accident de la voie publique
– Chute d’un lieu élevé
– Traumatisme direct
– Par écrasement ou choc appuyés entre un plan dure
– – Eboulement …
– Par accident de décélération
– Ceinture de sécurité mal ajustée décrit par Kulowski et Rost en 1956
LES MOYENS DE DIAGNOSTIC
Les examens cliniques :
– Examen initial : L’examen initial est contemporain de la mise en condition du blessé (déshabillage, immobilisation, voie veineuse, prélèvement sanguin) (5)
– Signes généraux : Les signes généraux permettent de définir l’orientation immédiate du blessé. On cherchera en particulier des signes de choc :
– Inspection :
Recherche des traces de contusion : Hématome, ecchymose, érosion cutanée
Permet d’étudier la mobilité abdominale lors de la respiration.
– Palpation :
Doit être douce, car l’ensemble de l’abdomen est douloureux. On cherchera deux types de signes : (13)
Défense qui est une réaction localisée de la paroi abdominale sous la main qui l’examine. Elle traduit une irritation péritonéale sous-jacent.
Contracture qui est permanente, généralisée douloureuse et invincible. (Ventre de bois)
Elle traduit la présence d’un épanchement intra-péritonéale Percussion de l’abdomen
Recherche des matités anormales qui traduisent un épanchement liquidien intrapéritonéal.
Recherche d’une sonorité anormale qui traduit la présence d’un pneumopéritoine et signe la perforation d’un organe creux
Auscultation
Elle renseignera sur une lésion thoracique associée Toucher pelvien
Les épanchements péritonéaux se localisent souvent au niveau des cul de sac de Douglas.
Les examens paracliniques
La ponction – lavage du péritoine (PLP)
Décrite par ROOT et al en 1995. Elle est devenue l’investigation courante de toutes les contusions de l’abdomen. Elle permet de porter le diagnostic d’hémopéritone, mais non celui de l’origine (14) (15)
La PLP est rarement utilisée de manière systématique en France, où l’échographie est depuis longtemps très efficace (10). Sa technique est simple : après anesthésie locale et évacuation de la vessie, la peau est ponctionnée à 2 cm au-dessous de l’ombilic, sur la ligne médiane. Le mandrin est retiré et le cathéter est poussé vers le pelvis dans la grande cavité péritonéale. (16)
Un flacon de sérum de 1000 cm3 (500 cm3 pour un enfant) est branché et par élévation est perfusé dans le péritoine, ce qui demande à peu près 10 minutes.
En abaissant le flacon, on recueille le liquide par siphonage. Il convient alors de l’étudier.
Les critères de positivité d’une lésion d’un viscère plein sont : une aspiration de sang pur de plus de 5 ml, un taux de globules rouges supérieur à 100 000 / ml.
Si le liquide est trouble, une lésion d’un viscère creux est probable. Le laboratoire peut sans trop de perte de temps aider à préciser la nature du liquide.
Un taux de leucocyte supérieur à 500/ ml évoque une lésion intestinale.
Si le résultat demeure douteux, il est recommandé de laisser en place le cathéter sous un pansement stérile et de reprendre l’exploration dans les heures qui suivent (14) (15) (16)
Abdomen sans préparation (ASP)
La radiographie de l’abdomen sans préparation doit comporter au minimum un cliché de face et un cliché de profil.
Les clichés de face peuvent montrer des signes indirect, d’hémopéritoine, de contusion hépato-splénique ou intestinale (grisaille localisée, anse sentinelle) ou de lésions rétropéritonéales (effacement des bords du psoas, effacement de l’ombre rénale)
Le plus grand intérêt du cliché d’abdomen sans préparation est de permettre le diagnostic de pneumopéritoire (18) (19)
On étudie également les gouttières parieto-coliques, dont l’élargissement doit faire évoquer l’existence de liquide intrapéritonéal.
Echographie
C’est un examen non invasif, facilement renouvelable, qui permet de diagnostiquer des épanchements de faible abondance, d’apprécier son importance, de découvrir son origine, et contribue à éviter les laparotomies inutiles. (20)
L’épanchement peut être libre dans la cavité péritonéal ou siéger au contact d’un parenchyme. Quelque soit le type de la collection liquidienne, on recherche une contusion ou une fracture hépatique, splénique, pancréatique ou rénale.
Les petits épanchements se voient bien en sous-capsulaire ou sous le bord antérieur du foie. Elle objective aisément les épanchements de la grande cavité dans le recessus le plus déclive hépato-rénale (loge de Morisson).
L’hématome sous-capsulaire a un aspect en croissant ou ovalaire, mal limité sur le versant parenchymateux.
L’hématome a un aspect échographique qui se modifie dans le temps : dans l’ensemble, l’image reste hypoéchogène et passe habituellement par trois phases. (21)
La première phase a un contenu homogène, un peu échogène que le parenchyme de voisinage.
A la deuxième phase, dite de collection, le contenu devient franchement anéchogène avec renforcement postérieur ; on voit même parfois une sédimentation avec une image de niveau liquide au sein de l’hématome.
La troisième phase est celle de l‘organisation, où l’hématome diminue progressivement. Les bords deviennent plus échogènes
Cette surveillance échographique est essentielle car, même en cas de lésion parenchymateuse, l’enfant n’est pas systématiquement opéré.
Les ultrassons donnent d’une fracture d’un parenchyme un aspect variable : souvent interruption de l’échogénécité normale avec zones d’hypoéchogènes, voire hyperéchogènes.
L’échographie abdominale constitue une étape diagnostic fondamentale. (18) La sensibilité et la spécificité de cet examen dans le dépistage d’un hémoperitoine sont respectivement de 97 et 98 %.
Cependant, cet examen reste dépendant de l’opérateur et sa réalisation est rendue parfois difficile par la présence d’air ou d’une panicule adipeuse trop importante, de plus il n’est pas possible de différencier une collection urineuse d’une collection hématique. (21) (22) (23)
Tomodensitométrie (TDM)
Chez l’enfant, la tomodensitométrie est particulièrement intéressante pour explorer les traumatismes hépato-spléniques. Ainsi, au cours des traumatismes hépatiques, la TDM initiale permet de diagnostiquer et surtout de prévoir le temps de cicatrisation qui varie en fonction de la taille des lésions. La durée de cicatrisation est inférieure à 3 mois pour les lésions les moins importantes mais peut durer jusqu’à neuf mois pour les lésions les plus sévères. (18)
Au niveau du rétropéritoine, la TDM peut faire le diagnostic d’hématome et d’en préciser son abondance.
Elle nécessite une stabilisation hémodynamique pour le déplacement et l’installation du patient sur la table d’examen. La TDM est à l’origine de l’établissement de la classification des lésions (12) (24)
Les examens biologiques (18) (25) (26)
Les examens biologiques n’offrent que peu d’intérêt dans le diagnostic des traumatismes abdominaux. Une cytolyse hépatique peut être observée au cours des traumatismes hépatiques. Le dosage de l’amylase sérique n’offre que peu d’intérêt dans le diagnostic des lésions pancréatiques ou d’organes creux.
Une détermination de l’hémoglobine et de l’hématocrite doit être faite aussitôt que possible après, l’arrivée du patient.
Au début, il peut n’y avoir aucun changement même en présence d’hémorragie. C’est la détermination répétée des examens qui permettra de voir les changements pouvant signer le diagnostic d’hémorragie.
Une analyse d’urine doit être faite pour rechercher une hématurie pouvant signer un traumatisme de l’arbre génito-urinaire.
Certains auteurs croient qu’une leucocytose en dessus de 15 000 est en faveur d’une perforation de viscère
FORMES CLINIQUES (29)
La symptomatologie est celle d’une hémopéritoine, qui selon son installation et son allure évolutive, peut réaliser trois tableaux :
Forme suraiguë
Tableau d’hémorragie interne grave avec signes évidents de contusion de l’abdomen : contracture, matité des flancs.
Forme aigu classique
Après le choc initial, assez intense, le blessé reste pâle agité, se plaint de soif
Rupture secondaire
La rupture en deux temps est une éventualité fréquente, souvent dramatique, et peut survenir à l’occasion d’un effort de toux, de défécation. L’intervalle libre peut durer quelques heures à quelques jours, voire quelques semaines. Durant cette période de latence, il convient de dépister, les symptômes d’un hématome sous capsulaire ou péri-splénique menacé de rupture.
TRAITEMENTS
Trois solutions de prise en charge thérapeutique peuvent être envisagées :
La splénectomie totale
Elle a été longtemps le traitement unique de la rupture splénique. La splénectomie constitue un geste salvateur dans le but d’arrêter les pertes sanguines.
En revanche, les altérations des fonctions immunitaires sont à l’origine de l’infection fulminante post-splénectomie. Le terme d’overwhelming post splenectomy infection (OPSI) a été introduit par Diamond en 1969 pour décrire ce tableau clinique infectieux. Il comporte une bactériémie brutale avec coagulation intra-vasculaire disséminée et défaillance multiviscérale conduisant au décès en mois de 24 heures. Depuis 1952, de nombreuses études ont montré la réalité et la gravité de ce syndrome chez l’enfant (29) (32) (33)
Les traitements chirurgicaux conservateurs
– Application des agents hémostatiques : (types colle de fibrine, collagène, compresse de surgicel)
Ce type de traitement n’est envisageable que pour les lésions de la rate les plus superficielles correspondant dans la classification de l’AAST aux type I et II (29).
– Techniques de coagulation (type thermocoagulation, infrarouge, argon, laser)
Ces différentes techniques sont employées devant les lésions superficielles de la rate (29)
– Les sutures spléniques ou splenorraphie :
Elles sont proposées pour les lésions plus importante. La fragilité de la capsule splénique et du parenchyme impose des gestes précautionneux et de sutures sans tensions (33)
– La splénectomie partielle
Elle est indiquée pour les lésions de type III ou IV de la classification de l’AAST, détruisant le pôle inférieur ou supérieur de la rate. (34)
– Mise en place d’une prothèse périsplénique
La première expérience de prothèse périsplénique résorbable a été publiée en 1982 par Delaney et al. Elle réalise l’hémostase des lésions spléniques par compression. Cette technique peut être réalisée pour les lésions de grade II, III ou IV de la classification de l’AAST (29) (35)
L’abstention chirurgicale
L’abstention chirurgicale est actuellement l’attitude adoptée dans 50 à 70 % des cas. Au cours de 10 dernières années, le pourcentage des traitements chirurgicaux conservateurs a diminué au profit de l’abstention chirurgicale avec un taux de succès d’au moins 90 %.
Une surveillance armée peut être la meilleure solution même devant des lésions parenchymateuses importantes si les constantes hémodynamiques restent stables (36) (37).
TRAUMATISMES HEPATIQUES
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES LESIONS DU FOIE
Parmi les lésions traumatiques des organes pleins, on retrouve le foie dans 26 % des cas.
Ces lésions sont :
– Une décapsulation
– Une fissure sans atteinte des éléments vasculo-biliaire
– Une fissure avec atteinte vasculo-biliaire
– Une plaie associée des veines sus-hépatique de la veine cave inférieure, du pédicule hépatique.
CLASSIFICATION
Pour mesurer la gravité de l’atteinte hépatique, la classification AAST –OIS appliquée au foie a été utilisée par tous les traumatologues. En France, elle est généralement appelée classification de MOORE.
Option opératoire (10) (44) (45)
A ventre ouvert, les manœuvres les plus importantes sont :
– La compression hépatique manuelle
Elle reste le geste hémostatique le plus souvent efficace et qui donne le temps d’une meilleure installation. Elle se fait par compression de foie à deux mains en le poussant vers le haut contre le diaphragme.
– Le clampage pédiculaire
Proposé par PRINGEL en 1908, il est très souvent efficace mais dangereux pour un foie déjà marqué par l’hypotension, et sa durée doit être strictement mesurée.
– Le tamponnement péri-hépatique (TPH) Cette méthode comporte trois phases :
La mise en place du tamponnement La gestion du patient « tamponné »
La ré-intervention pour ablation du tamponnement. Le TPH a pour but de comprimer le foie sur lui-même et vers le haut, en remplaçant en quelques sorte les mains, par les compresses de grande taille.
– Hépatectomie
L’indication d’une hépatectomie est rarement posée.
Option non opératoire
L’abstention thérapeutique, peut être de mise même devant des lésions parenchymateuses importantes si la stabilité hémodynamique du patient est satisfaisante.
Dans ce cas, le traitement secondaire d’un hématome centro-hépatique ou sous-capsulaire peut être réalisé par ponction drainage percutané.
Cette option s’applique dans plus de 80 % des cas avec de bon résultats, grâce à une surveillance clinique et radiologique attentive. (10) (44)
LE TRAITEMENT CONSERVATEUR NON OPERATOIRE
Dans les lésions hépato-spléniques, par traumatisme fermé de l’abdomen, l’abstention chirurgicale est actuellement l’attitude le plus fréquemment adoptée (50 à 70 % de cas pour la rate et 80 % pour le foie).
CRITERE DE SELECTION
Le type de lésion, apprécié en échographie et en tomodensitométrie ne permet pas de préciser la décision, et certains dégâts considérables en TDM peuvent guérir sans intervention, ce qui limite l’intérêt thérapeutique des classifications anatomique.
Le tableau suivant regroupe les critères de sélections qui étaient initialement retenus pour les patients candidats à une abstention chirurgicale.
Tableau n°8 : Critère de sélection initialement retenus pour une abstention chirurgicale dans les traumatismes de la rate (AAST) (29)
– Stabilité hémodynamique
– Absence d’autre lésion intra-abdominale imposant une laparotomie
– Absence de lésion associée extra-abdominale
– Volume d’épanchement intra péritonéal < 250 ml
– Lésion splénique de grade I, II ou III (classification AAST)
– Etat de conscience permettant la surveillance
– Age < 55 ans
– Caractère fermé du traumatisme de l’abdomen
– Absence de pathologie pré-existante de la rate
– Transfusion de moins de 4 culots globulaires en 48 heures.
Les deux critères formellement obligatoires
Stabilité hémodynamique : (29) (46)
La condition principale de ce choix est la stabilité hémodynamique ou une réponse satisfaisante à la réanimation initiale.
Cette stabilité est définie par une pression artérielle systolique > 90 mm Hg et une fréquence cardiaque < 110/mn, spontanément ou après un remplissage vasculaire.
Cette définition souligne l’importance du recueil des paramètres de réanimation hémodynamique.
Absence d’autres lésions intra-abdominale imposant une laparotomie.
Le risque essentiel est la méconnaissance d’une lésion d’un organe creux.
Les autres critères relatives (29)
Certitude d’obtenir une surveillance clinique rapprochée
Un diagnostic lésionnel précis par les imageries est nécessaire, mais la clinique suffit à poser l’indication d’une laparotomie. Les lésions viscérales peuvent être importantes, alors que l’état clinique est parfaitement stable. Dans ce cas, la clinique prime sur l’image. Ainsi la surveillance clinique rapprochée est très importante.
Surveillance paraclinique :
Disponibilité de l’échographie, de la TDM, de l’artériographie avec l’embolisation, mais aussi l’examen biologique (Hémoglobine, Hématocrite, NFS)
Le volume d’épanchement intrapéritonéale < 250 ml
Actuellement, un épanchement estimé supérieur à 1 litre n’exclut pas cette attitude. Le volume de l’hémopéritoine n’est plus un argument décisionnel.
Possibilité d’organiser une intervention à tout moment.
Un patient qui ne réagit pas à la réanimation bien conduite doit être conduit au bloc opératoire. Dans ce cas la laparotomie est obligatoire et urgente.
Etat de conscience permettant la surveillance
Ce critère exclut les patients présentant une intoxication alcoolique, médicamenteuse, un traumatisme crânien grave. (29)
MODALITE DE SURVEILLANCE
Le choix d’une abstention chirurgicale n’est concevable qu’au prix d’une surveillance rigoureuse. En milieu chirurgical classique : La surveillance est avant tout clinique (douleurs, météorisme, transit, pouls, tension, diurèse, qualité de la ventilation) mais aussi biologique (Hématocrite avec son seuil de 30 %, hémoglobine avec celui de 100 g/l, numération formule sanguine, bilan hépatique à la recherche de rétention et de cytolyse …) (10) (34)
En unité de soins intensifs, la surveillance est complétée par le contrôle échographique par l’appréciation du volume des pertes sanguines.
Durée d’hospitalisation :
Pour la rate :
La durée de l’hospitalisation est théoriquement dépendant de la période pendant laquelle le risque de rupture secondaire existe. Le blessé est hospitalisé pendant les 48 premières heures en unité de soins intensifs. Cette surveillance doit être prolongée 8 jours, pour éliminer à coup sûr les lésions en deux temps.
D’après l’étude de Patcher et al, tous les échec de l’abstention chirurgicale survenaient dans les 10 premiers jours après le traumatisme. En France, la durée de l’hospitalisation pour surveillance d’un traumatisme splénique non opéré peut aller jusqu’à 15 jours (40)
Pour le foie :
La durée de la surveillance tient compte de la sévérité radiologique des lésions. Un patient porteur d’une lésion sévère type IV par exemple, et totalement asymptomatique, ne peut sortir en milieu familial qu’à partir du 10ème jour. L’image résiduelle intrahépatique (kystique le plus souvent) dont la taille n’a pas d’influence sur la date de reprise des activités, peut persister plusieurs mois et sa ponction secondaire est exceptionnellement justifiée.
|
Table des matières
HISTORIQUE
PREMIERE PARTIE
A) GENERALITES SUR LES TRAUMATSIMES FERMES DE L’ABDOMEN
1) Généralités
2) Mécanismes lésionnels
3) Les moyens de diagnostic
4) Score de gravité spécifique
B) TRAUMATISME SPLENIQUES
1) Anatomie pathologique des lésions de la rate
2) Classification
3) Les éléments de diagnostic
4) Formes cliniques
5) Traitements
C) TRAUMATISMES HEPATIQUES
1) 15Anatomie pathologique des lésions du foie
2) Classification
3) Les éléments de diagnostic
4) Traitements
D) LE TRAITEMENT CONSERVATEUR NON OPERATOIRE
1) Critère de sélection
2) Modalité de surveillance
3) Résultats
DEUXIEME PARTIE
A) MATERIELS ET METHODES
B) RESULTATS
TROISIEME PARTIE
– Discussions
– Suggestions
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
Télécharger le rapport complet
