ANATOMIE PATHOLOGIE DES RUPTURES UTERINES PENDANT LA GROSSESSE

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Anatomie descriptive et rapports

Anatomie macroscopique

 Volume et forme : l‟utérus augmente progressivement de volume, d‟autant plus vite que la grossesse est plus avancée
 La forme de l‟utérus : Elle varie avec l‟âge de la grossesse ; globuleux pendant les trois premiers mois, il devient ovoïde à grand axe vertical et à grossesse extrémité supérieure pendant les derniers mois.
 Capacité : non gravide, la capacité de l‟utérus est de 2-3ml. A terme elle est de 4-5 litres.
 Poids : l‟utérus non gravide pèse environ 50gr. A terme son poids varie de 900 à 1200gr.
 Epaisseur des parois : elle varie :
Au début de la grossesse elle s‟hypertrophie, puis s‟amincit progressivement en proportion de la distension de l‟organe.
A terme, l‟épaisseur des parois est de 8-10 cm au niveau du fond, et 5-7 cm au niveau du corps.
Après accouchement, elles se rétractent et deviennent plus épaisse qu‟au cours de la grossesse.
 Consistance : non gravide, l‟utérus est ferme ; il devient mou pendant les premières semaines de la grossesse.
 Situation : l‟utérus est en situation pelvienne en dehors de grossesse et pendant les premières semaines de celle-ci.
Son fond déborde légèrement le bord supérieur du pubis dès la fin du 22 mois. Secondairement son développement se fait dans l‟abdomen pour atteindre à terme l‟appendice xiphoïde.
 Direction : en début de grossesse l‟utérus garde son antéversion qui, d‟ailleurs peut être accentuée. Ensuite, il s‟élève dans l‟abdomen derrière la paroi abdominale antérieure. A terme, sa direction dépend de la paroi abdominale antérieure. L‟utérus subit un mouvement de rotation autour de son axe vertical, de gauche à droite, orientant ainsi sa face antérieure en avant et à droite.

Segment inférieur

C‟est la partie basse, amincie de l‟utérus gravide, située entre le corps et le col. Il acquiert son plein développement dans les trois derniers mois. Il est créé par la grossesse et disparait avec elle ; c‟est donc « une entité anatomique et physiologique qu‟acquiert l‟utérus gravide au cours de la gestation ».
 Forme : elle est celle d‟une calotte évasée ouverte en haut. Le col se situe sur la convexité, mais assez en arrière, de sorte que sa paroi antérieure est plus bombée et plus longue que la paroi postérieure.
 Situation : le segment inférieur occupe au-dessus du col, le tiers inférieur de l‟utérus.
 Caractères : sa minceur est le caractère essentiel. De 2-4cm d‟épaisseur, le segment inférieur coiffe intimement la présentation. C‟est le cas de la présentation du sommet.
 Limites : la limite inférieure correspond à l‟orifice interne du col. La limite supérieure se reconnait par le changement d‟épaisseur de la paroi qui augmente en devenant corporéale.
 Origine-Formation : le segment inférieur se développe au dépend de l‟isthme utérin qui est une zone ramollie. Ce développement commence dès le début de la grossesse comme le prouve le signe de Hégar.
Cependant, il n‟acquiert son ampleur qu‟après le sixième mois, plutôt et plus complètement chez la primipare que chez la multipare. Pendant le travail, le col effacé et dilaté se confond avec le segment inférieur pour constituer le canal cervico segmentaire.
 Structure : le segment inférieur est constitué essentiellement de fibres conjonctives et élastiques. Il s‟identifie véritablement par sa texture amincie.
Aussi une césarienne segmento-corporéale montre telle l‟évidence des variations d‟épaisseurs. Histologiquement, le segment inférieur n‟a pas de couche plexiforme du myomètre. Or, cette couche est la plus résistante.
En somme, la forme, la structure et le peu de vascularisation font du segment inférieur une zone de prédilection pour l‟incision au cours de la césarienne segmentaire. En plus, c‟est le siège préférentiel des ruptures utérines.

PHYSIOLOGIE DE L’UTERUS GRAVIDIQUE

L‟utérus se contracte d‟un bout à l‟autre de la grossesse.
Au début les contractions utérines sont espacées, peu intenses et indolores. En fin de grossesse ou au cours du travail elles se rapprochent, deviennent plus violentes et douloureuses. Les contractions utérines résultent d‟un raccourcissement des chaines de protéines contractiles ou actomyosines, grâce à l‟énergie libérée par l‟adénosine triphosphate en présence d‟ions. Les contractions utérines peuvent naitre de n‟importe quel point du muscle utérin. L‟activité utérine a un double but : la dilation du col et l‟accommodation foeto-pelvienne.

PHYSIOPATHOLOGIE DES RUPTURES UTERINES

A ce jour, deux théories sont admises par la plupart des auteurs.
o La théorie de BANDL
Cette théorie explique surtout les ruptures utérines par dystocie osseuse. Pour BANDL, la rupture utérine est le résultat d‟une distension exagérée du segment inférieur sous l‟effet des contractions utérines. C‟est la fin du combat ayant opposé le corps et le col.
L‟utérus chasse le foetus qui, sans progresser, se loge en le distendant, dans le segment inférieur. Le corps utérin se ramasse sur lui-même, augmente sa puissance et se mole sur le foetus dont il épouse la forme. Le segment inférieur s‟amincit d‟avantage et fini par se rompre. L‟anneau de BANDL s‟explique par la rétraction exacerbée de l‟utérus avec un étirement du segment inférieur. L‟utérus prend alors une forme caractéristique : celle du sablier. Cette situation aboutit à une mort foetal in utero, puis a la rupture utérine proprement dite.
o La théorie de l’usure perforante
Ici, la rupture s‟expliquerait par une compression prolongée et de plus en plus accrue de la paroi utérine sur un relief du détroit supérieur. Le muscle utérin est toujours pris dans un étau dont l‟un des bords est constitué par le pole foetal et l‟autre par la paroi pelvienne. Au fur et à mesure que le travail progresse l‟étau se resserre puis, lorsque que la pression devient trop forte, apparait la rupture.
Cette théorie, déjà évoquée par Mme Lachapelle, est ensuite essentiellement défendue par Brens et par Ivanoff et Simpson.
Mme Lachapelle avait émis une idée que le segment inférieur, tiraillé était comme éliminé puis comprimé par le bassin et la présentation. Il subissait alors une sorte d‟issue perforante si bien que fissure, il finissait par le rompre.
Donnier attribue, dans cette théorie de l‟usure perforante, une place importante à l‟ischémie. Celle-ci est consécutive à la compression elle-même. Ce mécanisme intervient incontestablement dans certaines ruptures telles que les ruptures tardives par chute d‟escarre avec lésions viscérales associées et les ruptures survenant dans les bassins crêtes où a épines.
La théorie de Bandl et celle de Brens ne s‟opposent pas. Suivant la nature étiologique, ces deux mécanismes aboutissent à la rupture utérine, soit chacun pour son propre compte, soit en additionnant leur effet.
En résume, une dystocie osseuse ou des parties molles, une macrosomie ou la présentation dystocique du foetus, responsable du gène à la descente du mobile dans la filière maternelle, déclenche, une lutte de l‟utérus contre l‟obstacle et son évacuation.
La persistance de la cause première, la prolongation de la lutte, la moindre résistance d‟un utérus cicatriciel, le traumatisme intempestif manuel ou autre sera à l‟origine de la rupture utérine.
La distension et la compression s‟intriquent mais l‟ischémie des tissus à un rôle très déterminant.

ANATOMIE PATHOLOGIE DES RUPTURES UTERINES PENDANT LA GROSSESSE

L‟étude anatomopathologique permet de dégager les caractères essentiels des ruptures utérines ; la description des lésions qui est capitale et doit figurer dans le protocole opératoire car la conduite à tenir est dictée par la nature de ces lésions.

Siège

Deux grands groupes se distinguent : les ruptures utérines segmentaires et les ruptures utérines corporéales.
 Ruptures utérines segmentaires
Elles sont de loin les plus fréquentes. Elles sont Complètes ou non, traumatiques ou spontanées, iatrogènes ou non, elles peuvent siéger en tout point du segment inférieur. Il peut s‟agir d‟une rupture utérine segmentaire antérieure ou postérieure pouvant atteindre les deux faces. La nature anatomopathologique des ruptures utérines sur cicatrice a fait l‟objet de travaux. Ceux-ci s‟attachaient à l‟étude du processus de cicatrisation lui-même. Ainsi, Couvelaire et Trillat attiraient déjà l‟attention sur la nature conjonctive de la cicatrice qui ne serait « musculaire » que secondairement de façon inconstante et toujours très partielle. L‟examen microscopique de nombreux utérus cicatriciels met en évidence l‟existence quasi constante d‟un processus inflammatoire en bordure immédiate de l‟ancienne cicatrice et plus à distance la paroi est atrophiée. Il existe des lésions de dégénérescence avec hyalinose, collagénose et fibrose péri vasculaire. La lumière des vaisseaux est le plus souvent rétrécie.
Cependant, Audebert et Tourneux cités par Diabaté [29], avaient observé dans deux cas une régénération musculaire complète avec « restitution ad intégrum » Picaud [12] met l‟accent sur le soin qu‟il faut attacher à éviter de saisir la muqueuse lors des sutures musculaires.
L‟examen histologique de 12 cicatrices fait retrouver dans tous les cas la présence d‟éléments endométriaux au sein du tissu musculaire Ces éléments constituent une cause d‟ilot d‟endométrioses qui compromettent la solidité la cicatrice [29].
Ces considérations rendent indispensable l‟attention particulière que méritent les grossesses sur utérus cicatriciel.
 Ruptures utérines corporéales
Elles sont plus rares ; le plus souvent complète, les ruptures utérines intéressent les trois tuniques : péritonéale, musculaire, séreuse. Elles sont très souvent le fait d‟une cicatrice antérieure : une hystérotomie, un curetage trop appuyés après avortement, une myomectomie. Elles peuvent être fundiques ou antérieures
 Ruptures segmento-corporéales ou cervico-corporéales
C‟est la prolongation de la déchirure du segment inférieur sur le corps ou sur le col ou l‟inverse.

Etendue

Elle est variable : elle peut être réduite, de quelques centimètres ou au contraire très importante. Dans ce cas, elle peut s‟étendre d‟un bout à l‟autre de l‟organe réalisant parfois une véritable hystérotomie.
Les troubles vasculaires sont très importants à type de nécrose, infarcissement, ischémie. Les lésions infectieuses ne sont pas rares.

Profondeur

La rupture utérine complète survient dans 70 à 80% des cas ; toutes les tuniques sont intéressées. Elles peuvent être linéaires ou stellaire lorsque l‟organe est éclaté. La lumière utérine est alors en contact avec la cavité abdominale. Aussi trouve-t-on un hémopéritoine, mélange parfois à du liquide amniotique ou baigne le foetus. Le placenta est souvent retrouvé, décollé, dans la cavité abdominale. Les ruptures complètes peuvent siéger aussi bien au niveau du corps que du segment inférieur. Par ailleurs, la rupture utérine peut être incomplète.

Aspect des bords lésionnels

Ils sont variables. Les bords sont souvent éffilochés, contuse. L‟artère utérine est parfois intéressée ; sa plaie est elle-même contuse, irrégulière, thrombose, de que parfois, l‟artère sectionnée ne saigne pas, ou saigne peu. D‟autres fois du sang s‟épanche en abondance, sous forme de caillots. Les lésions peuvent avoir les bords frais, c‟est le cas des désunions le plus souvent ou des ruptures assez récentes.

Etude clinique

La rupture utérine peut survenir à tout moment de la grossesse.
Dans la littérature on dénote près d‟une dizaine de cas de ruptures utérines survenues dès la 10ème semaine d‟aménorrhée [30].

Ruptures pendant la grossesse

Les désunions d‟une cicatrice de césarienne antérieure en sont l‟étiologie principale. Elles peuvent aussi avoir pour cause en ancienne perforation utérines, une rupture cervico-segmentaire ancienne est inconnue. En général la symptomatologie est discrète. Elle peut même ne se manifester qu‟après l‟accouchement.
Parfois c‟est le tableau général et le progressif du choc, car ces désunions de blessures anciennes saignent peu. L‟altération du faciès, l‟accélération des tendances syncopales, le refroidissement des extrémités, l‟accélération du pouls, la chute tensionnelle, la disparition des bruits du coeur foetal, la remontée de la présentation qui cesse d‟être accommodée au détroit supérieur, sont les signes principaux.
Elles se divisent en deux grands groupes : les ruptures utérines provoquées et les ruptures utérines spontanées.
 Ruptures utérines provoquées
Elles sont très rares et ne se rencontrent que si la grossesse est avancée. Lorsque l‟utérus est encore peu développé, il est à l‟abri derrière la symphyse pubienne. Au voisinage du terme, au contraire, il est offert à tous les traumatismes par arme blanche, une arme à feu, ou une Corne de bovidé.
Il peut s‟agir d‟une contusion de l‟abdomen, par écrasement par exemple lors d‟un accident de la voie publique, la blessure utérine est dans ce cas, loin d‟être toujours isolées.
C‟est une urgence chirurgicale, justiciable de la coeliotomie, seule capable de découvrir et de traiter les lésions viscérales associées.
Les lésions utérines, elles-mêmes, selon l‟âge de la grossesse, tantôt par hystérectomie, tantôt par suture sans ou avec évacuation préalable du contenu utérin [29].
 Ruptures utérines spontanées [29].
Les ruptures utérines spontanées sont de véritables ruptures obstétricales. Elles ne surviennent que sur un utérus cicatriciel ou malformé. On distingue.
Les cicatrices de césariennes : Elles peuvent être segmento-corporéales, mais surtout corporéales. Les ruptures de cicatrice entrainent une déchirure de toute l‟épaisseur de la paroi utérine, les deux berges de la cicatrice se séparant complètement.
Les membranes ovulaires sont aussi rompues et le foetus expulsé dans la cavité abdominale.

Autres formes

 Formes compliquées
Les complications peuvent modifie la symptomatologie. Ainsi,
– les ruptures s‟étendant en « L » large se signaleraient par l‟irradiation des douleurs vers les membres inférieurs.
– Les lésions associées de la vessie se traduisent par une hématurie. Ces lésions vésicales peuvent être une simple blessure ou au contraire, un éclatement des culs-de-sac latéraux du vagin. Le rectum n‟est jamais atteint.
– Les ruptures utérines peuvent s‟accompagner d‟afibrinogénémie [30], avec troubles de la coagulation.
– La rupture utérine peut compliquer un placenta accreta. La patiente présente un long passe de douleurs abdominales ayant évolué par poussées, au cours de presque toute la grossesse. C‟est une de ces crises qui va aboutir à la rupture, le plus souvent avant le début du travail. On peut retrouver une métrorragie.
– On peut observer également des formes atypiques avec : occlusion intestinale, des formes pseudo appendiculaire et pseudo-pyélique.
 Rupture de la corne utérine rudimentaire
La survenue brutale, d‟un état de choc inondation péritonéale peut faire évoquer le diagnostic de rupture d‟une grossesse utérine. On trouve la notion d‟aménorrhée gravide associée de douleurs pelviennes de survenues avec malaise. Il n‟y a pas généralement pas de métrorragies.
La laparotomie exploratrice d‟urgence relève la rupture de la corne rudimentaire gravide [30]

Conséquences

L‟aspect le plus dramatique de la rupture utérine est son caractère foeticide. Dans ruptures spontanées, le pronostic foetal est encore plus mauvais. Le foetus a succombé pendant la période de rétraction utérine, ou meurt après la rupture.
Le foetus peut rester vivant dans les ruptures tardives et discrètes, révélées seulement pendant le période de délivrance et surtout dans les désunions de cicatrice.
Pour les enfants vivants qui ont le plus souvent souffert, une surveillance post-natale s‟impose à la recherche des troubles cérébro-moteurs.
Le pronostic maternel comporte tout de même une énorme mortalité dans les régions à grand rationnement rurales : la femme peut mourir dans les heures qui suivent la rupture d‟hémorragie et surtout de choc.
La morbidité est caractérisée par le risque de septicémie qui est une issue fatale, ou les fistules vésico-vaginales qui posent de sérieux problèmes sociaux.
En résumé, le pronostic foetal est toujours sombre, le pronostic maternel toujours sérieux [15, 22].

Prise en charge

Mesures de réanimation

Toute rupture utérine diagnostiquée doit être opérée en urgence. Mais le traitement chirurgical est à lui seul insuffisant. Il doit être complété par le traitement du choc et par celui de l‟infection.
Il y aura toujours lieu de vérifier l‟état des autres organes pelviens et surtout la vessie. Le rétablissement de la circulation périphérique et de la volémie est l‟objet principal du traitement par transfusions ou à leur défaut, par perfusion.
La quantité de sang à perfuser sera réglée sur la dissipation du choc, le rétablissement des chiffres tensionnels, le retour du pouls à la normale. Elle est très variable. Certaines circonstances obligent à des perfusions massives et rapides. Il faut alors recourir à plusieurs voies veineuses, au besoin après dénudation. D‟autres substances que le sang peut être employé. Mieux vaut alors utiliser des produits à grosses molécules se maintenant en circulation : plasma, produits synthétiques.
Les solutés cristalloïdes, sales ou sucres ne se maintiennent pas en circulation.
Tous ces produits doivent être considérés comme des moyens d‟urgence, ils peuvent parfois suffire.
Ils permettent en tout cas de gagner le temps nécessaire à la mise en oeuvre de la transfusion, indiquée en cas de persistance ou de récidive du choc. L‟oxygénothérapie n‟a pas de sens que si la circulation est rétablie. L‟anurie le plus souvent transitoire, peut être prévenue par la perfusion de mannitol ou de diurétiques.

Traitement chirurgical

Les ruptures utérines sont opérées par voie abdominale, qui permet seule d‟apprécier l‟étendue des lésions et de choisir la modalité de l‟intervention.
Le geste chirurgical tient compte :
 De l‟ancienneté de la rupture et du degré d‟infection surajoutée,
 De l‟importance des lésions anatomiques,
 Des antécédents, surtout d‟intervention sur l‟utérus (utérus cicatriciel),
 De l‟âge, la parité, l‟existence d‟enfant vivant ou non.
 Hystérectomie
Elle est encore aujourd‟hui indiquée, lorsque la rupture est importante, compliquée de lésions de voisinage ; chaque fois qu‟elle est contuse, irrégulière, étendue, accompagnée de lésions vasculaires, quand elle date de plus de 6 heures, ou encore si, même moins grave, elle survient chez une multipare relativement âgée [29]. Autant que possible, les ovaires sont conservés.
 Suture conservatrice
C‟est une technique chirurgicale conservatrice qui consiste à suture l‟utérus. Cette opération conservatrice, dont les avantages sont considérables chez une jeune femme, doit être techniquement réalisable quand la section utérine n‟est pas trop étendue, non compliquée de lésion voisine. Interviennent aussi dans la décision, l‟âge de la femme, le nombre de grossesses antérieures (enfant vivant), Son état général, le temps écoulé depuis la rupture et son corollaire, l‟infection potentielle.
 Autres gestes
– Ligature tubaire : elle n‟est pas un traitement de la rupture utérine. Elle est associée, si elle est pratiquée, à l‟Hystérographie. La stérilisation tubaire est faite parfois chez les grandes multipares et/ou, devant les lésions importantes. C‟est une méthode contraceptive le plus efficace et de loin la moins contraignante .
– Plaies vésicales : la réparation immédiate est parfois possible si la plaie est nette et facilement accessible, on ferme la vessie en un plan, sans suturer le vagin.

Attitudes prophylactiques

Le traitement prophylactique des ruptures utérines est essentiel. La prévention passe par la maitrise parfaite des différents facteurs de risque, cela passe par l‟implication de tout le personnel sanitaire à tous les niveaux.
Après la césarienne, une contraception systématique et efficace d‟au moins une année est nécessaire.

NOTRE OBSERVATION

Patiente de 31 ans, IVGIIP, admise le 24-04-18 pour douleurs abdominales / grossesse de 29 SA+6 jrs.
Antécédents gynécologiques : elle a bénéficié d‟une myomectomie en 2014.
-Antécédents obstétricaux : les 1ère et 2ième grossesses se sont soldées par un avortement à 3 mois en 2013 prises en charge par une aspiration manuelle intra-utérine. A la 3ième grossesse, elle a accouché par césarienne en 2015 pour antécédents de myomectomie.
La 4ième grossesse était l‟actuelle. Le suivi était sans particularité dans un poste de santé.
A 25SA +6 jrs : elle a eu une chute sa hauteur avec réception sur le côté droit de l‟abdomen, engendrant ultérieurement des douleurs abdomino –pelviennes vagues récidivantes.
Devant la persistance de cette douleur, elle consulta le 24-04-18 à 2H40
Les examens demandés mettaient en évidence :
 NFS (hb : 10,6g /dl ; GB : 18000 /UL) ; CRP : 9 ,9 mg /l ; glycémie à jeun : 2g/l ; corps cétoniques absents ; glucosurie trace.
 ECBU et PV envisagés.
 Echographie abdomino-pelvienne : épanchement liquidien de faible abondance /grossesse intra-utérine monofoetale évolutive d‟écho structure homogène.
Devant ce tableau, la malade est hospitalisée et a reçu des antalgiques, des antibiotiques et une insulinothérapie.
Au bout de 48 heures d‟heures d‟hospitalisation, on notait une douleur abdominale persistante et généralisée à tout l‟abdomen avec des signes d‟irritation péritonéale.
Les examens demandés étaient une numération formule sanguine (hb :6 ,6g/dl ; GB22000/UI) ; le dosage de la C-réactive protéine (10mg/l) et une échographie abdomino-pelvienne : épanchement liquidien de moyenne abondance.
Devant ce tableau clinique, une laparotomie exploratrice fût décidée. L‟exploration avait noté
 Un hémopéritoine de moyenne abondance ;
 Une perte de substance ovalaire aux bords scléreux d‟environ 5 cm de diamètre postéro fundique exposant le placenta contre la cavité abdominale ;
 Un foetus en intra utérine dans sa membrane amniotique avec cavité cardiaque, segment inférieur amplié ;
 Un hématome non expansif constitué entre l‟épiploon et la paroi abdominale postéro –latéral droit ;
Les gestes réalisés étaient :
 Une aspiration de 500cc de sang +caillots ;
 Une hystérotomie basse transversale arciforme ;
 Une énucléation d‟un nouveau-né de sexe masculin pesant 1210 grammes, score d‟Apgar 7/10 puis 8/10 ;
 Un avivement des berges suivi d‟une suture conservatrice.
La malade aurait séjourné 3 jours en réanimation ; les suites opératoires auraient été simples.
Nouveau né : aurait séjourné pendant 2 semaines dans une couvreuse et serait sorti de là avec un gain pondéral de 200 grammes.
Ensuite il aurait séjourné pendant une semaine salle kangourou avant de rejoindre le domicile familiale.

DISCUSSION

Au Sénégal, l‟incidence de la rupture utérine est estimée à 1/51 naissances [18]. Elle est très variable selon les pays, estimée à 1/93 en Ouganda et 1/44 au Burkina Faso [19]. Dans les pays industrialisés, notamment en France, cette incidence est plus faible et varie selon les séries entre 1/1000 et 1/2000 naissances dont 25% de ruptures spontanées [1,17].
Cette disparité est le reflet des différences de conditions socio-économiques et des niveaux de surveillance médicale. En effet, c‟est l‟insuffisance de personnel qualifié et d‟infrastructures sanitaires qui serait à l‟origine de cette différence.
Les signes cliniques de la rupture utérine spontanée en cours de grossesse ne sont pas spécifiques, ce qui rend le diagnostic difficile. En effet, le tableau clinique qui associe de façon inconstante une douleur abdominale aiguë, des métrorragies et des anomalies du rythme cardiaque foetal (RCF) [20, 21] peut simuler à s‟y méprendre certaines urgences abdominales telles que l‟appendicite et la pancréatite aiguë.
La douleur abdominale était le principal signe clinique retrouvée chez notre patiente, associée à une pâleur progressive des muqueuses en rapport avec l‟hémopéritoine.
La laparotomie réalisée en urgence après deux jours d‟hospitalisation nous a donc permis de poser le diagnostic de rupture utérine, avec un hémopéritoine de moyenne abondance.
Dans la littérature, la topographie de la rupture utérine est le plus souvent corporéale pour celle survenant pendant la grossesse et segmentaire pour celle survenant pendant le travail [22]. Les études réalisées par Margulies et De Voogd sont en accord également avec le siège de la rupture utérine pendant la grossesse et pendant le travail.
La rupture utérine chez notre patiente de siège corporéo-fundique nous permet donc de soutenir les résultats des autres études faite sur ce sujet.
De tous les facteurs prédisposant à la rupture utérine spontanée, le seul reconnu par tous les auteurs est la cicatrice utérine après césarienne. On la retrouve dans 50 à 92 % des cas de rupture utérine [4].
D‟autres facteurs de risques ont été décrits comme pouvant être des facteurs de risque de rupture : myomectomie, salpingectomie, infections, ventrofixation, curetage ou délivrance artificielle du placenta, disproportion foeto pelvienne, les anomalies d „adhérences du placenta, les malformations utérines
La multiparité constitue un facteur de risque majeur de rupture utérine spontanée sur utérus non cicatriciel en cours de grossesse [23].
Trois facteurs de risques étaient retrouvés chez notre patiente ; il s‟agit d‟un antécédent de manoeuvre endo-utérine pour avortement spontané, d‟une myomectomie et d‟une césarienne. La notion de traumatisme abdominal survenue sur un utérus fragilisé serait probablement un facteur déclenchant.

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Table des matières

INTRODUCTION
1- Epidémiologie
2-ANATOMIE DE L‟UTERUS GRAVIDE
2-1 Anatomie descriptive et rapports
2-1-1 Anatomie macroscopique
2-1-2 Rapport
2-1-3 Structure
2-1-4 Segment inférieur
2-1-5 Le col de l‟utérus
2-1-6 Vascularisation de l‟utérus
2-1-6-1 Artères
2-1-6-2 Veines
2-1-6-3 Lymphatiques
2-1 7- Innervation
3- PHYSIOLOGIE DE L‟UTERUS GRAVIDIQUE
4–PHYSIOPATHOLOGIE DES RUPTURES UTERINES
5- ANATOMIE PATHOLOGIE DES RUPTURES UTERINES PENDANT LA GROSSESSE
5-1 Siège
5-2- Direction
5-3- Etendue
5-4- Profondeur
5-5- Aspect des bords lésionnels
6- Etude clinique
6-1 Ruptures pendant la grossesse
6-2 Autres formes
6-3 Conséquences
6-4 Prise en charge
6-4- 1- Mesures de réanimation
6-4-2- Traitement chirurgical
6-4-3 Attitudes prophylactiques
DEUXIEME PARTIE : NOTRE OBSERVATION
1-OBJECTIF
2- NOTRE OBSERVATION
3-DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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