ANATOMIE MICROSCOPIQUE DU NERF PERIPHERIQUE

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Branches antérieures

Elles sont destinées aux muscles antérieurs de la ceinture scapulaire ; elles naissent de la face antérieure du plexus et proviennent soit des faisceaux latéral et médial, soit des branches antérieures des troncs primaires.
Elles donnent :
 Le nerf du muscle sous clavier ;
 Le nerf supérieur du muscle grand pectoral ;
 Le nerf inférieur du muscle grand pectoral ;
 Le nerf du muscle petit pectoral.

Les branches postérieures :

Elles sont destinées aux muscles postérieurs de la ceinture scapulaire. Elles prennent naissance à la face postérieure du plexus, soit au niveau du faisceau postérieur, soit au niveau des branches postérieures des troncs primaires. Ce sont :
 Le nerf sus scapulaire ;
 Le nerf des muscles trapèze et rhomboïde ;
 Le nerf du muscle grand dentelé ;
 Le nerf supérieur du muscle sous scapulaire ;
 Le nerf inférieur du muscle sous scapulaire ;
 Le nerf du muscle grand rond ;
 Le nerf du muscle grand dorsal.

Branches terminales

Le faisceau postérieur donne naissance au :
 Nerf circonflexe qui innerve les muscles deltoïde et petit rond.
 Nerf radial innervant les muscles de la loge postérieure du bras et de l’avant-bras : Triceps brachial, brachio-radial, court et long extenseurs radiaux du carpe, extenseur commun des doigts, extenseur propre du 5ème doigt, long abducteur du pouce, court et long extenseurs du pouce, extenseur ulnaire du carpe.
Le faisceau latéral donne naissance au :
 Nerf musculo-cutané innervant les muscles : biceps brachial, coraco-brachial, brachial antérieur ;
 La racine latérale du nerf médian innervant les muscles des loges antérieurs du bras et de l’avant-bras.
Rarement, le nerf médian et le nerf musculo-cutané fusionnent pour donner un nerf unique [25].
Le faisceau médial donne naissance au :
 Nerf brachial cutané interne ;
 Nerf accessoire du nerf brachial cutané interne ;
 Nerf cubital ;
 La racine interne du nerf médian qui s’unit à la racine externe innervant les muscles de loge antérieure de l’avant-bras.
Il peut parfois exister une fusion de la racine interne du médian avec le tronc faisceau latéral. Enfin, les racines externe et interne peuvent être séparées jusqu’au niveau du coude.

Anatomie fonctionnelle

Une fonction a d’autant plus de chance d’être préservée qu’elle dépend du plus grand nombre de racines. Cette fonction a également plus de probabilité d’être épargnée qu’elle dépend des racines les plus basses (tableau I).
L’abduction de l’épaule dépend des racines C5 et C6, alors que l’adduction, largement innervée est assurée par les racines de C5 à T1.
La rotation interne de l’épaule est bien protégée en raison de sa large innervation (C5- T1). En revanche, la rotation externe dépend des seules racines hautes (C5-C6).
La flexion active du coude est sous la dépendance unique de (C5- C6), alors que l’extension du coude dépend de C6-C8.
L’extension du poignet est assurée par C5-C7, tandis que la flexion, C6-C8.
C5-C7 est responsable l’inclinaison radiale et l’inclinaison cubitale, C7-C8.
L’extension des doigts assurée par (C7-C8) est synchrone de la flexion du poignet. La flexion des doigts dépend de (C7-C8-T1). La musculature intrinsèque de la main qui assure l’opposition du pouce, son abduction, le rapprochement et l’écartement des doigts, est innervée classiquement par C8 et T1, voire T1 seule.

ANATOMIE MICROSCOPIQUE DU NERF PERIPHERIQUE

Les nerfs périphériques se composent de structures nerveuses conductrices et d’un appareil mésenchymateux de soutien et de protection. Ils sont la partie visible du système nerveux périphérique, interface entre le système nerveux central et le milieu extérieur.
Chaque nerf est constitué de fibres nerveuses groupées en fascicules. Chaque fascicule est entouré par le périnèvre. A l’intérieur de chaque fascicule, entre les fibres nerveuses se trouve l’endonèvre. L’épinèvre réunit l’ensemble des fascicules du nerf.

Fibre nerveuse

C’est l’unité élémentaire du nerf périphérique. Une fibre nerveuse est un prolongement, axone ou dendrite, dont le corps cellulaire est situé dans la moelle ou dans les ganglions crânio-rachidiens. Elle est toujours entourée d’une cellule satellite dite de Schwann ; certaines possèdent une gaine de myéline. Plusieurs fibres amyéliniques, fibres de Remak, sont comprises dans les invaginations d’une cellule de Schwann. A l’inverse une seule fibre myélinique est engainée par des cellules de Schwann (figure 8). Une fibre myélinisée présente alors une chaîne régulière de cellules de Schwann dont les portions non engainées sont nommées noeud de Ranvier ; ceux-ci permettent une conduction saltatoire de l’influx nerveux. La multiplication et la différenciation des cellules de Schwann sont contrôlées par l’axone. Elles interviennent dans le guidage de la croissance axonale, la myélinisation, la dégénérescence et la repousse axonale.

Fascicules et groupes de fascicules :

Narakas [34], puis Bonnel [6] ont étudié la structure fasciculaire du plexus brachial, et ont réussi à retrouver «une certaine» organisation des fascicules au sein des racines, troncs et faisceaux (figure 9). Cette «carte» fasciculaire doit être gardée en mémoire lors de la chirurgie, afin d’orienter les greffes intraplexuelles le plus conformément possible à cette disposition, en suturant le greffon dans le cadran nerveux adapté à l’objectif principal.
Le nombre de fascicules augmente le long du plexus brachial (de 2 à 7 selon les racines, approximativement 10 pour les troncs, 15 pour les faisceaux) et leur calibre diminue (50% des fascicules mesurent plus de 1 mm dans les racines, alors que l’on ne retrouve que 20% de gros fascicules dans les faisceaux). Les racines supérieures ont un trajet en «Z» lors de leur passage des espaces sous-arachnoïdiens vers le défilé interscalénique. Ils ont un trajet descendant (de 10° pour C8 à 48° pour C5, alors que T1 est ascendant de 5°) dans les citernes sous-arachnoïdiennes, puis s’horizontalisent sur le processus transverse, puis replongent verticalement entre les scalènes. Leur point d’ancrage le plus solide est au foramen intervertébral où la dure-mère adhère au périoste et contribue à la formation de l’épinèvre. Les racines supérieures sont assurées par un ligament supplémentaire: le ligament en semi-cône postéro-supérieur décrit par Herzberg [16] (figure 10). Il est très résistant en C5 reliant le bord inférieur de la transverse de C4 à la racine au-delà de l’émergence de la branche destinée au nerf thoracique long. Ce ligament existe aussi (mais moins solide) en C6 et C7.

Abord sus- claviculaire :

L’incision suivait le bord antérieur du muscle sterno-cléïdo-mastoïdien (SCM), puis s’infléchissait le long de la clavicule selon un trajet en L majuscule.
Le M. peaucier du cou était incisé selon la même direction et décollé de chaque côté afin d’exposer l’aponévrose cervicale superficielle. Celle-ci était incisée verticalement au bord antérieur du M. sterno-cléido-mastoïdien.
Le M. sterno-cléido-mastoïdien était écarté en dehors et les muscles sous-hyoïdiens en dedans. Le ventre supérieur du M. omohyoïdien s’étendant transversalement dans le champ opératoire était sectionné et récliné de chaque côté.

Abord sous-claviculaire avec désarticulation de la clavicule

L’incision en L utilisée pour l’abord sus-claviculaire était prolongée d’une branche supplémentaire verticale le long du sillon delto-pectoral. La ligne d’incision suivait le creux du sillon delto-pectoral, qui était ouvert. La veine céphalique était repérée, réclinée dans la berge médiale de l’incision. Les insertions claviculaires du muscle grand pectoral étaient sectionnées et la clavicule exposée puis désarticulée pour offrir un meilleur accès au plexus brachial, emportant au passage le muscle subclavier. L’origine de ce dernier était conservée au niveau de la première côte pour pouvoir accéder aux faisceaux médial, postérieur et latéral.

Paramètres étudiés

Ce sont :
– la longueur des racines ;
– l’angle des racines des racines dans le plan frontal par rapport à l’axe rachidien ;
– la longueur des troncs primaires ;
– la longueur des faisceaux ;
– identification des branches terminales ;
– les variations anatomiques.
N. Musculo-cutané
N. Médian
N. Ulnaire
N. Radial
N. Axillaire

Saisie et analyse des données

La saisie des données a été effectuée sur les logiciels Word et Excel L’analyse a été réalisée en utilisant le logiciel Epi info 7.

Variations des branches terminales

Les variations des branches terminales ont été observées chez le sujet numéro 4 à droite et à gauche :
– A droite, nous avons constaté l’absence du nerf musculo-cutané lors de division en branches terminales au niveau des faisceaux. Cependant à 12 cm de l’acromion, apparait une branche issue du nerf médian qui pénétrait le biceps brachial (figure 24 et 25).
– A gauche, il s’agissait de division des branches terminales à hauteur du creux axillaire et non dans l’espace clavi-coraco-costal comme dans la description classique figure 26).

DISCUSSION

Le but du travail est de pratiquer des dissections anatomiques du plexus brachial chez des sujets cadavériques à la recherche des variations. Il s’agit d’une dissection macroscopique sans microscope. La recherche des variations s’est focalisée sur les racines, les troncs primaires, les faisceaux et branches terminales.

Racines

Pour la dissection, les nerfs rachidiens du plexus brachial peuvent donc être regroupés en deux étages :
– un étage supérieur C5, C6 et C7, facilement accessible dans le défilé entre les muscles scalènes antérieur et moyen,
– un étage inférieur C8 et T1, profondément situé en arrière des vaisseaux, artères et veines sous-clavières, rendant leur abord difficile.
La longueur de chaque nerf rachidien de la sortie du foramen intravertébral jusqu’à la formation du tronc primaire est variable. L’angle dans le plan frontal des nerfs rachidiens antérieurs par rapport à l’axe vertical voit son obliquité diminuer de C5 à C8.
Cependant le sujet n° 4 présente à gauche une variation caractéristique avec une racine C8 à 80 mm et T1 à 120 mm par absence d’anastomose entre C8 et T1. Il est ainsi difficile de trouver leur longueur exacte dans cette situation car elles se continuent en troncs primaires sans limite précise, comme le cas de C7 dans la description classique.
Bien que notre échantillon soit petit, le résultat est comparable à celui de Bonnel [5] dans sa série qui a trouvé une longueur moyenne de 43 mm, 50 mm, 34 mm, 29 mm respectivement pour C5, C6, C8 et T1 avec le même constat pour C7. Il rapporte aussi un angle moyen de 153°, 141°, 129°, 112° et 98° respectivement pour C5, C6, C7, C8 et T1.
La disposition du plexus dans le plan frontal avec diminution de son obliquité de haut en bas l’expose aux traumatismes en traction qui tendent à augmenter la distance entre l’émergence des racines et le moignon de l’épaule : les racines supérieures, tendues et presque verticales sont les plus exposées mais sont protégées des avulsions par le ligament postéro-supérieur tendu entre le processus transverse sus-jacent et le muscle intertransversaire ; ce ligament n’existe pas à l’étage inférieur de C7 à T1 ce qui les rend vulnérables. Mais en raison de leur trajet arciforme, d’abord ascendant puis horizontal, il faut un important déplacement du moignon de l’épaule vers le bas pour les mettre en tension puis les léser [29].
Les principales variations décrites dans la littérature concernant la constitution du plexus brachial portent sur la participation de C4 ou de T2, et on parle alors respectivement de plexus brachial pré ou post fixé. Selon Kerr [23], la variante pré-fixée (62,85 % des cas) est plus fréquente que la post-fixée.
Dans notre série nous n’avons pas observé de participation de C4 ni de T2, probablement en rapport avec la petite taille de notre échantillon.

Troncs primaires

Les troncs primaires classiquement au nombre de 3 sont formés par la fusion de 5 racines constituant le plexus brachial : les troncs primaires supérieur, moyen et inférieur sont formés respectivement par les racines C5-C6, C7 et C8-T1 et chacun de ces troncs se subdivise en deux branches antérieure et postérieure qui s’anastomosent pour former trois faisceaux.
La longueur des troncs primaires observée dans notre série était très variable avec une moyenne de 25 mm pour le TPS et 26,4 mm pour le TPI. Le TPM n’as pas été mesuré pour des raisons évoquées précédemment.
Une variation particulière des troncs a été retrouvée chez le sujet n°4 à gauche. Elle consistait en une absence de fusion entre C8 et T1 aboutissant ainsi à la formation des 4 troncs primaires. Un premier tronc formé de C5-C6 et le 2ème, 3ème et 4ème formés respectivement de C7, C8 et T1. Ici il est donc difficile de préciser la longueur exacte de 3 derniers troncs du fait de l’absence de limite entre les racines et les troncs. Cette variation nous a paru exceptionnelle car non rapportée dans la littérature.

Faisceaux

Les faisceaux n’ont présenté que des variations de longueur ; elles sont comprises entre 10 mm et 30 mm (à l’exception du faisceau postérieur du sujet n°4 à gauche) avec une moyenne de 21,66 mm pour le faisceau postérieur,
37 mm pour le faisceau latéral et 31 mm pour le faisceau médial. Le faisceau postérieur du sujet n°4 à gauche s’est encore une fois de plus démarqué par une longueur excessive de 80 mm D’après Bonnel [5], comme pour les troncs primaires, la constitution des faisceaux est sujette à de très nombreuses variations. Les faisceaux latéral et médial se forment aux dépens de troncs primaires supérieur et inférieur avec un contingent variable venant de C7. Leur longueur respective est, pour le faisceau latéral de 50 mm en moyenne avec une longueur maximale de 80 mm et minimale de 40 mm. Pour le faisceau médial, elle est de 50 mm en moyenne avec un maximum de 78mm et un minimum de 34mm.
I1 est fréquent de rencontrer un dédoublement du faisceau latéral avec une branche qui rejoint la racine interne du nerf médian ou le nerf ulnaire.
L’individualisation du faisceau postérieur vrai, avant sa division en ses branches terminales, n’a été rencontrée que dans 25 cas sur 100 [10]. En effet, les branches postérieures naissant des troncs primaires ne se réunissent pas pour former un tronc commun, mais elles divergent d’emblée pour constituer à la partie supérieure, le nerf circonflexe et les nerfs du sous-scapulaire, du grand dorsal et du grand rond, et à la partie inférieure, le nerf radial (71 cas sur 100) [10].

Branches terminales

Les variations dans la formation du plexus brachial et de ses branches terminales sont courantes et ont été rapportées dans la littérature [23, 27]. Buch Hansen [7] a rapporté ces variations dans 65,3% de la population.
Nous avons observé chez le sujet n°4 du côté droit une absence du nerf musculo-cutané dans l’espace clavi-coraco-costal et l’apparition à 12 cm de l’acromion d’une branche issue du nerf médian qui pénètre le biceps brachial.
Par ailleurs chez le même sujet, la division des faisceaux en branches terminales s’est faite à hauteur du creux axillaire à gauche.
Shweta [41] dans son observation a rapporté deux cas de variations unilatérale du nerf musculo-cutané : à droite le nerf musculo-cutané ne transperce pas le coracobrachial et à gauche il est absent au niveau du membre supérieur.
Renatapacholczak et al [38] ont observé que le nerf musculo-cutané est absent du côté gauche, ce qui coïncide avec les résultats du 4ème cas à droite de notre étude. L’absence complète du nerf musculo-cutané et la prise en charge complète de l’innervation du coracobrachial, du biceps et des muscles brachiaux par le nerf médian constituent une variation inhabituelle du plexus brachial [45, 28, 31].
Chitra [8] a observé dans 2 cas que le nerf musculo-cutané ne transperce pas le coracobrachial. Le Minor [26] a rapporté dans le type V de sa classification que le nerf musculo-cutané était absent et que ses fibres se situent dans le nerf médian le long de son parcours. Dans ce type, le nerf musculo-cutané ne transperce pas le muscle coracobrachial. Ces rapports coïncident avec celui de la présente étude, où le nerf musculo-cutané n’a pas perforé le coracobrachial.
Après avoir perforé le coraco-brachial, on a retrouvé le nerf musculo-cutané dans un cas rapporté par Joshi et al. [20] et dans 3,125% des cas rapportés par Bhattarai et al [4]. Si le nerf musculo-cutané est absent, ses fibres circulent dans le nerf médian [36] et les muscles du compartiment antérieur du bras en sont innervés [36, 17]. Dans de rares cas, leur innervation est assurée par la racine latérale du nerf médian [32, 26].
Dans la neurotisation, la réparation des nerfs qui assure la flexion du coude et ceux qui vont à la main sont privilégiée. Donc si le nerf musculo-cutané se trouve dans le nerf médian, il suffira d’une seule neurotisation pour appliquer l’innervation du nerf médian et du nerf musculo-cutané. Aussi en anesthésie, le seul bloc sous clavier du nerf médian suffirait à englober le territoire du nerf médian. Ces observations montrent que, le plexus brachial présente des variations significatives et que ces dernières ont une signification clinique dans les évaluations post-traumatiques et dans l’innervation exploratoire du bras pour la réparation des nerfs périphériques de même que les transferts nerveux à type de neurotisation. Il est important que les chirurgiens, les cliniciens et les anatomistes soient au courant des éventuelles variations anatomiques pour éviter des complications inattendues.

CONCLUSION

Le plexus brachial est constitué par l’union des rameaux antérieurs des nerfs spinaux de C 5 à C8 et T1. Il a une structure anatomique complexe depuis son origine dans le cou tout au long de son parcours dans la région axillaire. C’est la partie du système nerveux périphérique qui présente le plus de variation.
Cette étude nous a permis de découvrir trois variations anatomiques à savoir : une absence d’anastomose entre C8 et T1 donnant lieu à 4 tronc primaires, une absence de nerf musculo-cutané l’espace clavi-coraco-costal, et une division des faisceaux en branches terminales à hauteur du creux axillaire. Parmi celles-ci, une nous a paru exceptionnelle, non décrite dans la littérature ; il s’agit de l’absence de fusion entre C8 et T1 aboutissant à la formation d’un plexus brachial à 4 tronc primaires.
La revue de la littérature a conforté notre impression de fréquence relative de ces variations anatomiques qui peut concerner n’importe laquelle des branches terminales car, bien que notre échantillon soit très petit, toutes ces variations y ont été retrouvées.
Elles ont une signification clinique pendant les interventions chirurgicales, dans le bloc du plexus brachial et en neurophysiologie clinique diagnostique. De plus, il semble que certains échecs du traitement chirurgical des lésions du plexus brachial soient liés à la présence de variations anatomiques.
La connaissance des variations anatomiques est importante pour les anatomistes, les radiologues, les anesthésistes et les chirurgiens.
Ces particularités anatomiques doivent être évoquées dans le cadre d’incohérences topographiques lésionnelles d’atteintes plexiques.
Ce n’est que grâce à un examen neurologique complet préopératoire qu’il sera possible de les évoquer, afin d’anticiper la surprise de certaines découvertes opératoires.

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Table des matières

 PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. ANATOMIE DU PLEXUS BRACHIAL
1. Anatomie descriptive
1.1. Situation
1.2. Racines
1.3. Troncs primaires
1.4. Faisceaux
1.5. Branches collatérales
1.5.1. Branches radiculaires
1.5.2. Branches antérieures
1.5.3. Les branches postérieures
1.6. Branches terminales
1.7. Anastomoses du plexus brachial
2. Anatomie fonctionnelle
II. ANATOMIE MICROSCOPIQUE DU NERF PERIPHERIQUE
1. Fibre nerveuse
2. Fascicules et groupes de fascicules
3. Topographie intraneurale
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIEL ET METHODE
1. Matériel
1.1. Cadre d’étude
1.2. Sujets anatomiques
1.3. Instrumentation
2. Méthode
2.1. Type et période d’étude
2.2. Dissection
2.3. Mesures
2.4. Paramètres étudiés
2.5. Saisie et analyse des données
II. RESULTATS
1. Morphotype
2. Longueur des racines de nerfs crâniens avec leur moyenne
3. Angulation dans le plan frontal des nerfs rachidiens
4. Longueur des troncs primaires avec leur moyenne
5. Longueur des faisceaux avec leur moyenne
6. Identification des branches terminales
7. Variations
7.1. Variations des racines et troncs primaires.
7.2. Variations des branches terminales
III. DISCUSSION
1. Racines
2. Troncs primaires
3. Faisceaux
4. Branches terminales
CONCLUSION
REFERENCES

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