Soutenance mémoire
Anatomie macroscopique de la cornée.
Description de l’appareil topographique et aberrometrique (Annexe cf.Figures 153-159):
Acquisition des topographies et aberrométrie.
-On installe le patient à bonne hauteur de sorte à ce qu’il ne soit pas courbé, on lui demande d’ouvrir les yeux, le trait de repère de la LAF est aligné au canthus latéral afin d’obtenir une grande ouverture palpébrale. -On centre la croix dans le premier cercle du disque de Placido, un décentrement de 2 anneaux est acceptable. -On demander au patient de fixer la diode verte au fond du cône, et on se rapproche de l’œil. -La fixation est contrôlée par le système intégré de l’appareil et par l’examinateur. -Dans l’ordre : on demande au patient de cligner, d’ouvrir grand les 2 yeux, de ne plus cligner -Lorsqu’on obtient les mires plus nettes possibles (le temps que les larmes s’étalent de façon homogène sur la cornée), on appuyé sur la pédale. -On recule lentement, quand le faisceau infrarouge détecte le vertex, la photo est prise automatiquement. -On sélectionne l’œil : on clique à chaque fois sur OD ou OG pour refaire une topographie. -On réalise trois clichés pour chaque œil. -Avant de numériser les images et les sauvegarder, les images de mauvaise qualité sont supprimées. Afin d’obtenir des données vidéo-kératographiques standards, et s’habituer à la manipulation du topographe, nous avons analysé 100 yeux e 50 sujets avec un examen clinique normal, aucun antécédent oculaire, ni porteurs de lentilles de contact, et sans notion de kératocône dans leur famille (groupe témoin). -Les causes possibles d’erreur ont été éliminées : pas d’instillation de collyre avant l’examen, pas de pression digitale par l’examinateur.
-Les paramètres de réglage de l’appareil sont identiques pour tous les patients afin de permettre une analyse comparative fiable.
-La topographie a été réalisée avant instillation de collyre et avant la réalisation de la pachymétrie ultrasonique, l’abberomètrie a été réalisée après dilatation de la pupille. -Le calibrage du topographe a été réalisé à la première utilisation puis régulièrement (une fois par mois environ et chaque fois que le topographe a été déplacé) (cf.Figure 53,54). -Au dos de la bille, on note la puissance de référence donnée par le constructeur Ici: 43,20D
-Diamètre pupillaire.
M. Gobbe et M. Guillon ont dégagé des valeurs-seuils de dépistage du kératocône, valables pour un diamètre pupillaire de 5 à 6mm. C’est un diamètre pupillaire de 5.00mm que nous avons choisi . La prise des images a été réalisée par le candidat. Trois clichés au minimum ont été pris pour chaque œil, et la meilleure image a été sélectionnée manuellement (cf.figure 160).
Interprétation des topographies
-Après acquisition et numérisation de la topographie, on a procédé à l’enregistrement de celleci sur un fichier patient ou ne figure que le numéro d’identifiant de la fiche. -Toutes les images -soit un total de plus de 30.000 images- ont été analysées par le candidat. –N’ont été sélectionnées pour l’étude que les cartes topographiques les plus lisses et les plus régulières, les paramètres étudiés dérivaient de ces cartes. -Des six clichés acquis, nous avons sélectionné manuellement sous contrôle visuel, une seule topographie (la meilleure) pour chaque œil. Les photos de mauvaise qualité ont été supprimées. -Un seul examinateur (le candidat) a interprété et classé les patients en se référant à l’analyse de leur vidéokératographie axiale, tangentielle et abberometrique (carte des aberrations cornéennes antérieures). Chaque image a été lue individuellement en utilisant l’échelle normalisée. La comparaison entre œil droit et œil gauche et entre les sujets a été effectuée en utilisant l’échelle absolue.
Bille
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Table des matières
I.INTRODUCTION
II.PROBLEMATIQUE
III.OBJECTIFS
1. Objectifs principaux
2. Objectifs secondaires
IV.ETUDE DE LA LITTERATURE
CHAPITRE 1- Rappels embryologiques et anatomo-physiologiques de la cornée
1.1. Embryologie de la cornée
1.2. Anatomie macroscopique de la cornée.
1.2.1. Les propriétés optiques de la cornée
1.2.2. L’innervation de la cornée
1.2.3. Le métabolisme de la cornée
1.3. Anatomie microscopique de la cornée
1.3.1.Épithélium cornéen et film lacrymal pré-cornéen
1.3.1.1. Le film lacrymal pré-cornéen
1.3.1.2. Épithélium cornéen.
1.3.1.3. Membrane basale de l’épithélium
1.3.2. Les cellules souches limbiques.
1.3.3. Couche de Bowman.
1.3.4. Stroma cornéen.
1.3.4.1. Fibrilles de collagène
1.3.4.2. Les kératocytes ou fibroblastes:
1.3.4.3. Substance fondamentale.
1.3.5. La membrane de Descemet
1.3.6. L’Endothélium
CHAPITRE 2 – GENERALITES .
2.1. Définition
2.2. Historique
2.3. Cout du traitement
2.4. Epidémiologie
2.5. Physiopathogénie
2.5.1. Théorie biologique
2.5.1.1. Inflammation et Kératocône
2.5.1.2. Stress oxydatif
1. ADN mitochondrial
2. Aldehydedehydrogénase
3. Oxydoreductase
2.5.1.3. Film lacrymal
2.5.2. Théorie biomécanique du kératocône.
2.6. Etiopathogénie .
2.6.1. Pathogénie de l’allergie oculaire et kératocône.
2.6.2. Microtraumatismes cornéens.
2. 6.2.1 Le frottement oculaire : cause du kératocône ?
2.6.2.2 Pathogénie du KC suite aux frottements oculaires
2.6.3. Associations à des maladies du tissu conjonctif
2.6.4. Exposition aux rayons UV.
2.7. Origine génétique.
2.7.1. Histoire familiale
2.8. Kératocônes syndromiques.
2.9. Anatomopathologie
2.9.1. La couche épithéliale
2.9.2. La membrane de Bowman
2.9.3. Stroma (SubstantiaPropria)
2.9.4. Membrane de Descemet
2.9.5. Endothélium
2.9.6. Fibres nerveuses.
CHAPITRE 3 – DIAGNOSTIC
3.1. Diagnostic clinique
3.1.1. Circonstances de diagnostic.
3.1.2. Examen clinique.
3.1.2.1 L’astigmatisme myopique irrégulier.
3.1.2.2. Signes Externes.
3.1.2.3. Signes biomicroscopiques.
3.1.2.4. La conjonctivite allergique
3.1.2.4.1.Formes Cliniques De L’allergie Oculaire
1. La conjonctivite allergique saisonnière et perannuelle
2. Kératoconjonctivite vernale
3. Kératoconjonctivite atopique
3.1.3. Formes cliniques du kératocône.
3.1.3.1. Formes infra cliniques.
1. Formes frustes.
2. Kératocône suspect.
3.1.3.2. Aspects (pattern) du Kératocône.
1. Aspects Morphologiques:
2. Aspects Topographiques.
3.1.4. Evolution.
3.1.4.1. Progression du kératocône.
1. Facteurs de risque de progression du Kératocône.
2. Score de progression du kératocône HRC/ High Risc Characteristics
3 Rôle de l’allergie oculaire dans la progression du kératocône
3.1.4.2. Complications du Kératocône : Hydrops ou Kératocône aigu
3.2. Diagnostics différentiels.
3.2.1. Dégénérescence marginale pellucide.
3.2.2. Le kératocône postérieur.
3.2.3. kératoglobe.
3.2.4. Corneal warpage : déformation induite par les lentilles de contact
3.2.5. Ectasies cornéennes post LASIK.
3.3. Classifications des kératocônes
3.3.1. Classification d’Amsler
3.3.2. Classification de Krumeich & coll
3.3.3. Classification d’Alió-Shabayek
3.3.4. Classification RETICS .
CHAPITRE 4 – EXAMENS COMPLEMENTAIRES
4.1. L’Ophtalmomètre de Javal
4.2. Le disque de Placido
4.3. La vidéotopographique.
4.3.1. Définition
4.3.2. Historique.
4.3.3. Principes.
4.3.4. La topographie cornéenne par réflexion spéculaire
1. Rendu des cartes de topographie cornéenne.
2. Représentation colorimétrique.
4.3.5. La topographie d’élévation.
1. Définition de l’élévation en topographie cornéenne
2. Calcul de la sphère de Référence
3. Rendu des cartes d’élévation
4.3.6. Cartes topographiques
1. Asphéricité.
2. Toricité.
3. Asymétrie.
4. Irrégularité.
4.4. Topographie de la cornée normale
4.5. Dépistage topographique du kératocône
1. Catégories d’indices.
2. Critères quantitatifs.
3. Indices statistiques (topographie spéculaire).
4. Indices composites
4.5.1. Indices spécifiques pour la détection précoce du kératocône
4.5.1.1. Critères quantitatifs.
4.5.1.2. Cone Location and Magnitude Indice (CLMI)
4.5.1.3. Indices composites.
4.5.1.4. Autres Indices.
1. Réseau neuronal de Smolek/Klyce
2. Índices de Maloney.
-Rayon de la Best Fit Sphere (BFS) antérieure
-L’irrégularité topographique.
3. Coefficient d’asphéricité (Q).
4. L’indice Z3.
5. L’indice C4.5.
4.6. Aberrations optiques.
4.6.1. Aberrométrie
4.6.2. Coefficients de Zernike:
4.6.3. Les types d’aberrations.
4.6.3.1. Aberrations chromatiques
4.6.3.2. Aberrations monochromatiques.
1. Aberrations d’ordre inférieur
2. Aberrations optiques de hauts ordres (AHO)
3. RMS (RootMean Square).
4. Utilisation de la décomposition en termes de Zernike
4.7. Diagnostic abberomètrique du kératocône
4.7.1. Aberrations totales ou aberrations cornéennes?
4.7.2. Type d’aberrations
4.7.3. Les coma cornéenne totale ou verticale ?
4.8. Pachymètrie.
4.8.1. Différents appareils de pachymètrie.
4.8.2. Pachymétrie et détection du kératocône.
4.8.2.1. Détection par topographie cornéenne.
4.8.2.2. Détection par l’épaisseur épithéliale.
4.8.2.3. Interprétation des cartes de profil pachymétrique
4.9. Autres méthodes d’exploration récentes
4.9.1. Hystérésie cornéenne.
4.9.2. Ocular Response Analyser (ORA™ Reichert, États-Unis)
4.9.3. UBM 3D ou OCT (3D Fourier domain)
4.9.4. Microscopie confocale
4.9.5.Microscopie spéculaire
CHAPITRE 5 – MOYENS THERAPEUTIQUES
5.1. Traitement optiquE
5.1.1. Correction optique par lunettes.
5.1.2. Correction par lentilles de contact.
5.2. Traitements chirurgicaux.
5.2.1. Kératoplastie transfixiante.
5.2.2. Kératoplastie lamellaire antérieure profonde.(KLP)
5.2.3. Chirurgie réfractive
5.2.3.1. Photokératectomie thérapeutique ou PTK.
5.2.3.2. Laser Excimer
5.2.4. Procédures additives.
5.2.4.1. Implants phaques.
5.2.4.2. Les anneaux intracornéens.
► Le principe
► Les objectifs
► Les indications
► Les risques
►Technique
► Les Effets du Cross-Linking sur la Cornée.
► Les objectifs
► Les indications
► Les contre-indications
► Les risques
► Les conditions de réalisation
5.4. Effets du traitement
5.5. Arbre décisionnel.
V.PARTIE PRATIQUE
1.MATERIEL ET METHODES
1.1.1. Type d’étude
1.1.2. Population d’étude
1.1.3. Durée de l’étude
1.2. Méthodes
1.2.1. Déroulement de l’étude
1.2.2.Recueil des données
1.2.2.1. Paramètres épidémiologiques étudiés
1.2.2.2. Examen des familles
1.2.3. Méthodes cliniques
1/Réfraction subjective
2/Réfraction objective
3/Examen à la lampe à fente
4/Examen du fond d’œil
1.2.4. Techniques d’exploration
1/Réalisation de la Topographie
2/Pachymétrie
3/Acquisition des topographies et aberrométrie
4/Interprétation des topographies
4.1.Le cone location and magnitude index (CLMI
4.2.Carte des aberrations cornéennes antérieures.
1.2.5. Dépistage du Kératocône.
1/Analyse qualitative.
1.2.5.1. Critères de dépistage du kératocône
1/Kératocône avéré clinique
2/Le kératocône infraclinique
1.2.5.2. Critères pour le diagnostic topographique du kératocône
1.2.5.3. Critères pour le diagnostic abberomètrique du kératocône
1.2.6. Méthodes épidémiologiques
1.2.7. Méthodes statistiques
1.2.8. Respect des règles d’Ethique.
2.RESULTATS
I. Prévalence du kératocône
I.1. Formes unilatérales et bilatérales
II. Analyse descriptive de l’échantillon de la population étudiée
1. Répartition selon les facteurs de risque
1.1. Etude des patients selon l’âge.
1.2. Etude de l’échantillon selon la région d’origine.
1.3. Etude de l’échantillon selon l’ensoleillement annuel et l’altitude
1.4. Etude de l’échantillon selon les antécédents familiaux de kératocône
1.5. Etude de l’échantillon selon la notion de consanguinité
1.6. Etude de l’échantillon selon le niveau d’instruction
1.7. Répartition de l’échantillon selon le niveau socioéconomique
1.8. Etude de l’échantillon selon les antécédents ophtalmologique
1.9. Etude de l’échantillon selon les antécédents allergiques
1.10. Etude de l’échantillon selon le type d’allergène
1.11. Etude de l’échantillon selon la notion de frottement oculaire
1.11.1. Etude de l’échantillon selon l’œil préférentiel.
1.12. Etude de l’échantillon selon la présence de la conjonctivite allergique à l’examen
1.12.1.Ptérygion et Pinguécula.
1.13. Etude de l’échantillon selon l’acuité visuelle.
2. Répartition selon les indices topographiques et abberomètriques
2.1. Répartition selon les indices topographiques
III. Etude de la prévalence
1. Répartition de la prévalence selon les facteurs de risque
1.1. Etude selon l’âge.
1.2. Répartition selon la région d’origine
1.3. Répartition selon l’ensoleillement.
1.4. Répartition selon les antécédents familiaux de kératocône
1.5. Répartition selon la notion de consanguinité
1.6. Répartition selon le niveau d’instruction
1.7. Répartition selon le niveau socioéconomique
1.8. Répartition selon les antécédents ophtalmologiques
1.8.1. Antécédents de port de verres correcteurs
1.8.2. Antécédents de port de lentilles de contact
1.8.3. Antécédents d’amétropie…
1.8.4. Etude des antécédents allergiques
1.8.5. Etude du Type d’allergène
1.9. Répartition selon la notion de frottement Oculaire
1.9.1. Frottement d’un œil préférentiel
1.9.2. Allergie, frottement et kératocône.
1.10. Répartition selon la présence de conjonctivite allergique
1.10.1. Pinguécula.
1.11. Régression logistique multiple
2. Répartition de la prévalence selon la clinique du kératocône
2.1 Répartition des signes cliniques…
2.2. Répartition de l’acuité visuelle.
2.3. Répartition selon la pachymètrie
2.4. Répartition selon le siège du cône.
3. Répartition de la prévalence selon les indices topographiques
3.3. Répartition selon la classification de de Krumeich
3.4. Répartition selon la classification de Zadnick (CLEK)
3.5. Etude de l’acuité visuelle en fonction de la kératométrie
3.6. Altérations cornéennes en fonction du stade évolutif du kératocône
3.7. Répartition des indices de détection du kératocône
4. Répartition de la prévalence selon les indices aberrométriques
4.1.Etude des coefficients de Zernicke
4.2. Répartition des Root MeanSphere RMS du 3émeau 6eme ordre
4.3. Répartition des Root Mean Sphere
4.4.Corrélations de Pearson dans la population avec kératocône
4.5. Répartition des indices topographiques et abberométriques
IV. Etude des formes cliniques de kératocône.
1. Etude des formes cliniques de kératocône selon l’âge
2. Etude des formes cliniques selon les antécédents familiaux de kératocône
3. Etude des formes cliniques selon la notion de consanguinité
4. Etude des formes cliniques de kératocône selon le niveau d’instruction
5. Etude selon les antécédents de port de verres correcteurs et de lentilles de contact
6. Etude des formes cliniques de kératocône selon les antécédents oculaires
6.1. Notion d’astigmatisme
6.2. Notion d’hypermétropie
6.3. Notion de myopie.
6.4 Antécédents de topographie cornéenne.
7. Etude des formes cliniques de kératocône selon les antécédents allergiques
8. Etude des formes cliniques de kératocône selon les types d’allergènes
9. Etude des patients avec kératocône selon le frottement oculaire
10. Etude des formes cliniques de kératocône selon la présence de conjonctivite allergique
11. Etude de l’acuité visuelle…
12. Etude de la pachymètrie.
13. Etude des formes cliniques de kératocône en fonction des indices
13.1.Indices topographiques
13.1.1. Classification selon la kératométrie et le type de kératocône
13.2. Indices aberrométriques
13.3. Indices aberrométriques RMS du 3eme au 6eme ordre
14. Répartition des indices aberrométriques
15. Corrélations de Spearman indices kératométriques et abberations optiques
16. Corrélations de Spearman acuité visuelle et aberrations optiques
17. Corrélations de Spearman acuité visuelle et aberrations optiques du 2eme ordre
V. Analyse de Variance – Anova et test de Tukey dans le kératocône
1/Analyse de Variance – ANOVA et test de Tukey appliquée sur le simksteep
2/Analyse de Variance – ANOVA et test de Tukey appliquée sur le simkflat
3/Analyse de Variance – ANOVA et test de Tukey appliquée sur l’astigmatisme
4/Analyse de Variance – ANOVA et test de Tukey appliquée sur le CLMI
5/Analyse de Variance – ANOVA et test de Tukey appliquée sur le PPK
6/Analyse de Variance – ANOVA et test de Tukey appliquée sur la coma verticale
7/Analyse de Variance – ANOVA et test de Tukey appliquée sur la coma horizontale
8/Analyse de Variance – ANOVA et test de Tukey appliquée sur la RMS Coma
9/Analyse de Variance – ANOVA et test de Tukey appliquée sur l’abberation sphérique
10/ ANOVA et test de Tukey appliquée sur la RMS abberation sphérique
11/Analyse de Variance – ANOVA et test de Tukey appliquée sur la RMS 3 ordre
12/Analyse de Variance – ANOVA et test de Tukey appliquée sur la RMS 4eme ordre
13/Analyse de Variance – ANOVA et test de Tukey appliquée sur la RMS HOA ……………… 180 Courbes ROC et valeurs des aires sous la courbe des indices topographiques et abberomètriques pour le diagnostic de kératocône
VI. Analyse descriptive des formes familiales de kératocône
3. DISCUSSION
1. Forces Du Travail
1.1. Taille de l’échantillon
1.2. Nombre élevé de topographies réalisées
1.3. Hétérogénéité de l’échantillon
2. Biais et limites méthodologiques
2.1. Concernant l’âge.
2.2. Concernant le sexe.
2.3. Concernant les images topographiques
I. Commentaires liés à certaines erreurs
2.1. Erreurs liées à l’opérateur
2.2. Erreurs liées au patient.
II. Commentaires liés aux données épidémiologiques
1. A propos de la prévalence.
1.1. Le Kératocône topographique
1.2. Le Kératocône avéré
1.3. Prévalence du kératocône dans le monde
1.3.1. Etudes issues des bases de données Hôpitaux/Cliniques
1.3.2. Etudes basées sur la population (Population-Based Studies)
1.4. Répartition selon la latéralité
2. A propos des facteurs de risque
2.1. A propos de l’âge.
2.2. A propos de l’exposition solaire.
2.3. A propos des antécédents familiaux.
2.4. A propos de la consanguinité.
2.5. A propos du niveau d’instruction et socio-économique
2.6. A propos de la notion d’amétropie.
2.7.A propos du rôle de l’atopie.
2.8. A propos du frottement oculaire.
III. Commentaires liés aux données cliniques et paracliniques
3.1. A propos des signes cliniques du kératocône.
3.2. A propos des indices topographiques.
1/ A propos des kératométries simK steep, K central et K moyen (meanK)
2/A propos de la kératométrie au sommet du cône ( Kmax)
1/ Puissance et validité de l’indice.
2/Application des tests statistiques aux indices topographiques
3/ A propos du CLMI et du PPK comme critères diagnostics
3.3 A propos de la pachymètrie.
3.4 Critères abberomètriques
IV.Kératocônes familiaux.
IV.CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
TABLEAUX ET FIGURES
ANNEXES
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