Soutenance mémoire
L’expansion tissulaire est un phénomène connu depuis la nuit des temps, élément de mode, de reconnaissance, phénomène religieux permettant de se singulariser [4]. Certaines peuplades d’Ethiopie et du Tchad ont l’habitude de placer au niveau des lèvres des plateaux ou (labrets) qui entrainent des déformations monstrueuses [5]. Aux Antilles, l’habitude de porter de volumineuses boucles d’oreilles entraîne de la même façon une élongation considérable des lobes auriculaires [6]. En Birmanie, une ethnie particulière, celle des femmes padaung ou femmes à long cou, continue actuellement de perpétuer une vénérable tradition. Elles se font placer autour du cou, depuis leur enfance, des anneaux en laiton qui réalisent de multiples spirales et leur confèrent un port altier incomparable [7]. Plus simplement un phénomène aussi physiologique que la grossesse, provoquant parfois des distensions abdominales considérables, permet d’appréhender le concept d’expansion tissulaire [2]. Il y avait cependant des antécédents puisqu’il semble que Celsius [8] ait utilisé l’étirement de la peau pour rapprocher les berges des plaies à l’époque romaine. Il y avait aussi des analogies d’allongement des fémurs par extension continue en 1905 par Codivilla [9]; pneumopéritoine pour fermer plus aisément les éventrations en 1947 par Gori-Moreno [10]. En 1957, Neumann publia le premier cas d’expansion cutanée par ballon gonflable. Il s’agissait d’une tentative de reconstruction d’oreille ; il utilisa un ballon en latex qui était situé sous la peau, le système de remplissage étant à l’extérieur. Il a expandu la peau en deux mois et a gagné jusqu’à 50% de la surface initiale. Au bout de ce délai, il a enlevé le ballon et a reconstruit l’oreille grâce à un lambeau bipédiculé [11].
L’appareillage un peu trop artisanal ne favorisa pas la diffusion de la technique et il fallu attendre qu’aux États-Unis, Radovan [12] en 1976 reprenne le procédé avec des expandeurs en silicone gonflés au sérum grâce à une valve sous-cutanée d’abord pour une ablation de tatouage, puis plus largement pour des reconstructions mammaires. En 1982, Austad proposa un expandeur se gonflant automatiquement grâce à un procédé osmotique. Des complications techniques ont dû faire abandonner ce séduisant projet [13]. Le début de l’utilisation des expandeurs en France a lieu en 1983 initié par Serge Baux. Il demande qu’on lui rapporte des prothèses des États-Unis puis opère les premiers cas. Les brûlologues français comprennent très vite l’intérêt de cet outil [14]. En 1984, à l’invitation de D. Marchac, L. Argenta, l’un des pionniers de la méthode, donna la première conférence exhaustive en France sur les indications de l’expansion cutanée lors du XXIX congrès national de la société française de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique [15]. Les américains sont les pionniers qui, dans les années suivantes, développèrent la technique et les indications : Austad [13], Sasaki, Manders, et Argenta [16]. En 1989 à l’hôpital Almouwassate en Syrie la technique a été utilisée pour la première fois avec succès [17].
Anatomie et physiologie de la peau
La peau, qui est le plus grand organe du corps, comprend l’épiderme, une couche cellulaire superficielle, et le derme, une couche profonde de tissu conjonctif. L’épiderme est un épithélium kératinisé c’est-à-dire qu’il possède une couche superficielle résistante et cornifiée qui assure une protection externe et qui recouvre la couche basale, profonde, régénératrice et pigmentée. Il est dépourvu de vaisseaux sanguins et de lymphatiques. L’épiderme avasculaire est nourri par le derme vascularisé sous-jacent. La peau est également munie de terminaisons nerveuses afférentes, sensibles au toucher, à l’irritation (douleur) et à la température. Le derme est une couche dense de fibres collagènes et élastiques. Les fibres confèrent à la peau sa tonicité, sa résistance et sa solidité. La peau contient également de nombreuses structures spécialisées. Les couches profondes du derme contiennent les follicules pileux et leurs annexes, les muscles lisses arrecteurs ( piloérecteurs ) et les glandes sébacées. Les autres structures tégumentaires ou leurs dérivés sont les poils, les ongles, les glandes mammaires et l’émail des dents .
Ainsi la peau a diverses fonctions :
◆ La protection du corps contre son environnement.
◆ Un rôle de contenant des structures du corps et des substances vitales prévenant la déshydratation.
◆ La thermorégulation.
◆ La sensibilité.
◆ La synthèse et le stockage de la vitamine D.
Outre ces fonctions la peau produit deux sécrétions : la matière sébacée, qui assouplit la couche cornée, et la sueur qui règle par son évaporation la dépense thermique et élimine une fraction des déchets(18).
Cuir chevelu
Il peut se définir comme la surface cutanée porteuse des cheveux, sa surface est d’environ 600 à 700 cm² chez l’adulte, son épaisseur est de l’ordre de 6 mm. Il est constitué de :
• la peau qui est la plus épaisse de l’organisme (2 à 3 mm).
• le tissu sous-cutané : c’est un tissu lobulé traversé par des tractus fibroélastiques. Il est porteur des bulbes pileux qui se situent à environ 3,5 mm de la surface cutanée.
• la galéa, constituée de cinq feuillets :
– Le fascia superficialis intimement lié à l’hypoderme,
– La lame sus-épicrânienne,
– L’aponévrose épicrânienne constituée d’une structure fibrillaire entrecroisée, adhérente aux plans adjacents,
– La lame sous-épicrânienne,
– La lame suprapériostée qui est le dernier feuillet de protection du périoste ;
• l’espace de Merckel, espace avasculaire qui sépare la galéa du périoste, c’est le plan de dissection des lambeaux du cuir chevelu.
La vascularisation du scalp est très riche et présente de nombreuses anastomoses qui permettent la levée de lambeaux « au hasard ». La vascularisation veineuse n’est pas calquée sur les branches artérielles et explique la possibilité de souffrances veineuses des lambeaux du cuir chevelu.
Physiologie de l’expansion tissulaire
Malgré que le résultat final de l’expansion tissulaire et les allongements cutanés causés par les tumeurs, la grossesse et d’autres phénomènes naturels soit semblable, les changements physiopathologiques étant à la base de ces processus sont différents. Dans l’expansion tissulaire, les changements concernent toutes les couches tissulaires, y compris l’épiderme, le derme, la graisse sous-cutanée, le muscle et l’os. L’expansion affecte aussi les vaisseaux lymphatiques et sanguins. La biomécanique cutanée a été étudiée par de nombreux auteurs, parmi lesquels on peut citer Brown, Haut, Gibson. II existe une extensibilité cutanée, qui est la propriété de la peau à se laisser distendre lorsqu’on applique une force de traction. Cette élongation évolue en trois phases :
• 1ère phase correspondant à un élargissement des espaces intercellulaires et un aplatissement des ondulations de la jonction dermo-épidermique et où l’élongation est rapide pour une faible augmentation de tension.
• 2ème phase où les kératinocytes deviennent de forme ellipsoïdale, les follicules pileux s’allongent et les fibres dermiques s’orientent de façon linéaire; la courbe s’infléchit et il faut une augmentation plus grande de la tension pour obtenir une moindre élongation.
• 3ème phase où le phénomène s’accentue, les fibres de collagènes deviennent rectilignes et s’approchent de leur point de rupture (correspondant aux vergetures).
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. Type de l’étude
II. Patients
III. Echantillonnage
IV. Variables étudiées
V. Collecte de données
VI. Analyse statistique
VII. Considérations éthiques
RESULTATS
I. Epidémiologie
II. Données cliniques
III. Données paracliniques
IV. Traitement
V. Résultats thérapeutiques
DISCUSSION
I. Généralités
1. Historique
2. Anatomie et physiologie de la peau
3. Cuir chevelu
4. Physiologie de l’expansion tissulaire
5. cicatrisation cutanée
6. Les séquelles de brûlures
6.1. Séquelles cutanées mineures
a- Cicatrices dystrophiques
b- Cicatrices dysesthésiques
c- Cicatrices dyschromiques
6.2. Séquelles cutanées majeures
a- Cicatrices hypertrophiques et chéloïdes
b- Rétractions et brides
c- Dégénérescence cicatricielle
6.3. Séquelles des éléments sous-cutanés
a- Séquelles musculaires et tendineuses
b- Séquelles articulaires
c- Les amputations
6.4. Séquelles des brûlures électriques
II. Épidémiologie
III. Données cliniques
IV. Données paracliniques
V. Traitement
1. But
2. Matériel
2.1. Silicones
2.2. Les prothèses
3. Principe
4. indications
5. technique opératoire
VI. Résultats thérapeutiques
1. Suites opératoires
2. complications
3. résultats
VII. Limites de l’étude
Conclusion
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