Anatomie et lymphatique du médiastin

Anatomie et lymphatique du médiastin

Rappel sur le système lymphatique du médiastin

Anatomie du système lymphatique

Le système lymphatique est organisé en réseau où l’on distingue les lymphatiques initiaux, les précollecteurs et collecteurs de taille croissante mais de nombre décroissant jusqu’aux abouchements veineux cervicaux, et les organes lymphoïdes appelés nœuds lymphatiques (autrefois ganglions) que traversent certains de ces collecteurs [26]. Lymphatique initial : Le système lymphatique prend naissance dans le tissu conjonctif interstitiel, dans l’environnement des capillaires vasculaires sanguins. Les lymphatiques initiaux se présentent sous forme d’un fin réseau capillaire en maille, avec de petits processus borgnes en « doigts de gant » Précollecteur :
Les précollecteurs font suite aux vaisseaux lymphatiques initiaux. Leur diamètre est de 150 μm et ils sont pourvus de valves qui empêchent tout reflux. Leur paroi varie d’un endroit à l’autre au niveau du même précollecteur. À certains endroits, l’endothélium est tapissé d’une couche de collagène avec quelques fibres musculaires lisses, et à d’autres la paroi reste identique à celle des lymphatiques initiaux, ce qui confère aux précollecteurs la possibilité de conserver des capacités de réabsorption. Collecteur : Les collecteurs sont avant tout des tubes endothélio-musculaires. Sur le plan topographique, les collecteurs sont de trois types : superficiel ou sous-cutané, profond, et viscéral. Les collecteurs superficiels suivent les veines sous-cutanées sans toutefois être regroupés
qu’autour d’elles ; des branches anastomotiques les connectent les uns aux autres, et des branches collatérales les dédoublent ; les collecteurs les plus longs peuvent parcourir un membre entier et sont appelés collecteurs principaux, et des collecteurs plus courts les rejoignent, drainant des territoires séparés, et sont appelés collecteurs courts. Les collecteurs profonds drainent les muscles, les articulations et les os : ils suivent les axes artérioveineux et se connectent les uns aux autres à la manière .une échelle de corde ; leur calibre est en général supérieur à celui des collecteurs superficiels et la longueur des lymphangions y est plus grande. Les collecteurs viscéraux sont également des collecteurs profonds  qui, eux, suivent les axes vasculaires d’irrigation des différents organes : ils traversent fréquemment de petits nœuds lymphatiques. Tous ces collecteurs se rejoignent à des niveaux différents et forment des troncs lymphatiques. Les troncs lymphatiques s’abouchent dans la circulation sanguine au niveau des confluents veineux cervicaux (confluents veineux de Pirogoff). Les régions droites de la tête et du cou, le membre supérieur droit et une partie de l’hémithorax droit et de son contenu se drainent dans le confluent de Pirogoff droit alors que tout le reste de l’organisme se draine dans le confluent de Pirogoff gauche.

Conduit (canal) thoracique 

Le conduit thoracique est le tronc lymphatique le plus important Il trouve son origine à un niveau variable entre L2 et T10. Il chemine dans le médiastin postérieur jusqu’au confluent veineux de Pirogoff gauche où il s’abouche dans 95 % des cas Il s’abouche à droite dans 1 % des cas, et à la fois à droite et à gauche dans 4 % en se dédoublant sur la fin de son parcours. L’existence de deux canaux thoraciques est rare et ne s’observe que dans 1,4 % des cas [27]. Nœud lymphatique (ganglion) : Il existe des organes lymphoïdes ( lymphatic chez les AngloSaxons) primaires (moelle osseuse, thymus) et secondaires (rate, bronchus-associatedlymphoid tissue [système BALT] et nœuds lymphatiques). Seuls les nœuds lymphatiques sont situés sur le trajet des vaisseaux lymphatiques où ils se rassemblent en groupes ou forment des « chaînes » dites ganglionnaires, et appartiennent à la circulation lymphatique [26].

Drainage lymphatique physiologique

Le système lymphatique se compose de deux grandes structures : un réseau de vaisseaux lymphatiques sur lequel se trouvent les ganglions lymphatiques et des organes lymphoïdes (rate, thymus, amygdales…). Les vaisseaux lymphatiques ont pour rôle de ramener à la circulation sanguine générale le résultat de la filtration du liquide interstitiel au niveau capillaire. Au sein des ganglions lymphatiques, se trouvent des lymphocytes et des macrophages. Ces cellules immunitaires ont un rôle d’épuration des agents pathogènes (notamment virus, bactéries et cellules
cancéreuses) qui transitent via des ganglions, avant le retour à la circulation sanguine [28].
du canal ou un aspect pléxiforme inférieur est présent dans 25 à 40 % des cas. 1 : veine jugulaire gauche ; 2 : veine cave supérieure ; 3 : aorte ; 4 : veine azygos ; 5 : diaphragme ; 6 : canal thoracique ; 7 : citerne de Pecquet. D’après Miller, avec la permission de l’EMC .Anatomie chirurgicale des lymphatiques du thorax .

CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE –  ANATOMIE ET LYMPHATIQUE DU MEDIASTIN

Le conduit lymphatique droit, qui draine la lymphe du membre supérieur droit et du côté droit de la tête et du thorax, qui se jette dans la veine sous-clavière droite ; Le conduit thoracique (gauche), qui naît à hauteur de L1–L2 au niveau de la citerne du chyle. Il reçoit la lymphe provenant des troncs lymphatiques lombaires et du tronc intestinal et, au cours de sa montée, la lymphe provenant de l’hémi-thorax gauche et la partie gauche de la tête et du cou. Le conduit thoracique se jette enfin dans la veine sous-clavière gauche.
Au niveau du thorax, schématiquement : Les nœuds sus-claviculaires drainent la région axillaire, la partie supérieure de la paroi thoracique, les épaules et le cou Les nœuds axillaires drainent les membres supérieurs, l’épaule, la paroi thoracique et abdominale sus-ombilicale, les seins Les nœuds para-sternaux drainent une partie des seins Les nœuds médiastino-hilaires drainent les poumons, les bronches, la trachée Drainages tumoraux des cancers thoraciques fréquents : Pour le cancer du poumon, de manière habituelle, les lésions pulmonaires droites se drainent dans le hile droit, puis dans la région de la carène, remontent le long des nœuds para-trachéaux droits et enfin dans les ganglions sus-claviculaires droits. A gauche, le schéma de drainage est identique avec cependant une atteinte sous carinaire plutôt associée aux lésions lobaires inférieures. Les cancers de l’œsophage donnent classiquement des atteintes ganglionnaires du médiastin moyen postérieur, des aires sus-claviculaires et des aires cervicales. Drainages tumoraux des cancers extra-thoraciques : Les cancers ORL et de la thyroïde, quand ils donnent des métastases ganglionnaires thoraciques, atteignent principalement les régions médiastinales antéro-supérieures [29].
Comme vu dans la section précédente, le conduit thoracique gauche draine la lymphe provenant de l’hémi-thorax gauche et de la partie gauche de la tête et du cou, mais également toute la lymphe
provenant des structures sous-diaphragmatiques via les troncs lymphatiques lombaires et le tronc intestinal. Le ganglion sus-claviculaire gauche de Troisier (ou ganglion de Virchow) représente donc, pour ces régions, le dernier relais ganglionnaire avant le retour à la circulation veineuse. L’apparition d’une adénopathie sus-claviculaire gauche doit donc faire non seulement rechercher une étiologie sus-diaphragmatique gauche, mais également une étiologie sous-diaphragmatique, dominée par les cancers digestifs, mais également les cancers rénaux, testiculaires et pelviens [28]. De même, les adénopathies de l’espace cardiophrénique peuvent provenir de diffusion de tumeurs primaires aussi bien sousdiaphragmatiques que sus-diaphragmatiques. Les pathologies lymphomateuses représentent la principale étiologie d’adénopathies cardiophréniques. Le drainage lymphatique du péritoine pouvant s’effectuer soit par voie transdiaphragmatique antérieure (chaîne
mammaire interne), soit par voie médiastinale postérieure via le canal thoracique (Troisier), les adénopathies de l’angle cardiophrénique peuvent donc avoir comme origine les cancers digestifs et les carcinoses péritonéales (origine ovarienne +++). Il n’est pas rare que ces adénopathies malignes s’accompagnent d’un épanchement péricardique et/ou pleural [29].
Définition de la zone nodale et de la station nodale Une zone nodale est une zone anatomique qui comprend une ou plusieurs Stations nodales voisines. Le supraclaviculaire et le subcarinal sont des
zones qui comprennent chacune une station nodale, les stations 1 et 7, respectivement, Cependant, les limites des stations nodales 1 et 7 Sont plus larges qu’ils ne l’étaient dans les cartes précédentes. Les autres Zones nodales comprennent deux, trois ou six stations nodales. En théorie, une seule zone N2 peut avoir un à plusieurs nœuds impliqués dans une ou plusieurs stations nodales, et les nœuds peuvent être petits ou grands [30].

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Table des matières

PARTIE THEORIQUE
I. Introduction 
II. Historique 
III. Embryologie 
IV. Anatomie et lymphatique du médiastin
1. Anatomie du médiastin
2. Rappel sur le système lymphatique
2.1 Anatomie du système lymphatique
2.2 Drainage lymphatique physiologique
2.3 Drainage lymphatique du médiastin
2.4 loges ganglionnaires exploré par la médiastinoscopie axiale cervicale
a. Loges ganglionnaires accessibles
b. Loges ganglionnaire inaccessible
V. Moyens d’exploration du médiastin
A. Moyens radiologiques
1. Radiographie standard du thorax
2. Tomodensitométrie
3. Imagerie par résonance magnétique
4. Imagerie nucléaire
5. Caractéristiques des ganglions en imagerie, pièges etdiagnostics différentiels
B. Moyens endoscopiques
1. Echo-endoscopie : endoscopic ultrasound [EUS]
2. L’échographie endobronchique (endobronchial ultrasound [EBUS])
C. Techniques de ponction à l’aiguille
1. Biopsie transthoracique
2. La biopsie transbronchique non échoguidée (TBNA)
3. La ponction-aspiration guidée par EBUS (endobronchial
ultrasound-guided transbronchial needle aspiration [EBUSTBNA])
4. La ponction-aspiration guidée par EUS (endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration [EUS-FNA]
D. Moyens chirurgicaux
1. Médiastinoscopie axiale cervicale
2. extension de la médiastinoscopie axiale cervicale
2.1 Mediastinotomie antérieure ou para sternale
2.2 Vidéomediastinoscopie antérieure para sternale
2.3 Médiastinoscopie cervicale étendue ou médiastinoscopie élargie
2.4 Médiastinoscopie postérieur
3. Thoracoscopie vidéo-assistée
4. Thoracotomie
VI. Etiologies des adénopathies médiastinales
1. Etiologies bénignes
2. Etiologies malignes
VII. Indications de la médiastinoscopie axiale cervicale
1. A visée diagnostique
A. Diagnostic des adénopathies médiastinales isolées
B. Diagnostique des tumeurs du médiastin
2. A visé histo-pronostic
3. A visé thérapeutique
VIII. Contres indications de la médiastinoscopie axiale cervicale 
1. Absolue
2. Relatives
IX. Complications
1. Mortalité
2. Morbidité
PARTIE PRATIQUE : PROTOCOL D’ETUDE
I. Introduction
1. Problématique
2. Objectifs
II. Matériels et méthode 
1. Type, lieu et période de l’étude
2. Population de l’étude
3. Critères d’inclusion
4. Critères d’exclusion
5. Déroulement de l’étude
5.1 Mode de recueil des données
5.2 Technique chirurgicale
 Installation
 Matériels
 Voie d’abord
 Prélèvements et biopsies
 Traitements des fragments biopsies
 Fermeture
5.3 Analyse statistique des données
a. Analyse Uni variée.
b. Analyse Bi variée
c. Calcul des indices de validité interne (sensibilité et spécificité)
III. Résultats
A. Aspect descriptif
1. Caractéristiques générales
2. Exposition aux facteurs de risques
3. Caractéristiques cliniques
4. Investigations
5. Indication de la vidéomediastinoscopie
6. Biopsies ganglionnaires
7. Profil histopathologique des adénopathies médiastinales
8. Les incident per opératoires
9. Suites opératoires
10. Durée d’hospitalisation
B. Aspect comparatif des lésions
1. Etude comparative entre l’aspect macroscopique des adénopathies et les résultats anatomopathologiques
2. Performances diagnostic de la vidéomediastinoscopie
3. Intérêt pronostic de la vidéomediastinoscopie
4. Apport de la vidéomediastinoscopie
IV. Discussion
V. Conclusion
VI. Références
VII. Annexe
VIII. Résumé

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