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Anatomie et biomécanique de l’articulation gléno-humérale
HISTORIQUE
L’histoire actuelle de la luxation récidivante de l’épaule remonte à 1890, après la description anatomopathologique du décollement capsulo-périosté antérieur par Broca et Hartmann. Depuis ce temps plusieurs recherches se sont succédées. Ainsi, l’utilisation d’un greffon osseux préglénoïdiene a été proposée par EDEN en 1918 [9]. OUADARD et NOESSKE étaient les premiers à utiliser l’apophyse coracoïde comme greffon selon 2 techniques différentes, celle-ci a été développée par TRILLAT [10] qui introduisait le vissage. LATARJET [8], en 1954, et pour améliorer la technique de la butée coracoïdienne a proposé le vissage de la branche horizontale de l’apophyse coracoïdienne en position affleurante antéro-inférieure. Les anglo-saxons optent pour l’intervention de BRISTOW [11], celle-ci consiste à sectionner la pointe de l’apophyse coracoïde et la fixer par suture aux éléments capsulopériostés, au travers d’une courte incision horizontale des fibres du sous scapulaire.
En 1961 Mac MURRAY, comme LATARJET, fixait la coracoïde au rebord glénoïdien antérieur par vissage. MAY a expliqué que l’efficacité du bloc osseux coracoïdien est attribuée au rôle joué par les tendons du coraco-biceps et du sous- scapulaire lors de l’abduction-rotation externe, plutôt qu’au rôle du bloc osseux lui-même. PATTE [12] a proposé le triple verrouillage pour assurer une stabilité plus efficace. En 1983, Pappas introduisait le concept de « functionnal glenohumeral instability ». En 1990 Snyder a publié quatre types de lésions SLAP pour que les lésions isolées du bourrelet glénoïdien soient reconnues comme étant capable de causer un dysfonctionnement de l’épaule. Enfin en 1991, G.Walch faisait la première description du conflit glénoïdien postérosupérieur, qui se caractérise par l’association d’une lésion labrale postéro-supérieure et d’une lésion de la coiffe en miroir.
DISCUSSION
La luxation traumatique antéro-interne de l’épaule est la perte de contact complète et permanente entre la tête humérale et la cavité glénoïde de l’omoplate. [1, 2]. L’étude anatomique de l’articulation de l’épaule explique les raisons de sa fréquence. [1, 2, 3]. Les lésions osseuses et capsuloligamentaires créées lors du premier épisode exposeront à la récidive. C’est l’instabilité antérieure chronique. Celle ci est définie comme une sensation de déplacement de la tête humérale par rapport à la glène, perçue par le patient, qui se répète dans le temps. Démembrée par Patte [12] puis par Walsh [6], elle peut se présenter sous la forme de trois entités cliniques: o La subluxation où il n’y a jamais eu de luxation nécessitant une réduction o L’épaule douloureuse pure où l’accident d’instabilité initial est passé inaperçu, et où le patient n’a jamais perçu de sensation d’instabilité o La LRE où il y’a déjà eu au moins un épisode vrai de luxation nécessitant une réduction ; objet de notre étude.
Prélèvement et préparation de la coracoïde : (Figure 28)
L’excision de l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire. La branche horizontale de l’apophyse coracoïde est exposée par la mise en place d’un écarteur contre-coudé supérieur, prenant appui au niveau de sa coudure. Les berges interne puis externe du tendon conjoint coracobiceps sont disséquées. On réalise à ce stade l’hémostase de la branche acromiale de l’artère acromiothoracique. La bourse sous-coracoïdienne est effondrée, permettant le repérage de la face profonde de l’apophyse coracoïde. La branche horizontale est libérée en dedans de l’insertion du petit pectoral au bistouri électrique. En dehors, le ligament coraco-acromial est sectionné en son milieu, de sorte qu’un centimètre de ligament reste inséré à la butée. L’ostéotomie est effectuée à la scie ou au ciseau à frapper, permettant d’emporter en biseau toute la portion horizontale et une partie de la corticale antérieure de la portion verticale.
Ouverture du sub-scapularis : Elle est effectuée à son tiers moyen en « L » inversée. En position de rotation externe maximale, la portion verticale de l’incision du sous scapulaire est faite a la jonction tendinomusculaire grâce au bistouri électrique. La portion horizontale est située à la jonction 2/3 supérieur 1/3 inférieur. Le lambeau musculo-tendineux constitué est progressivement séparé de la capsule puis de la face antérieure de la glène. Il est maintenu refoulé vers le dedans par une broche qui pénètre dans un pré trou fait dans l’omoplate, sous la coracoïde. Une deuxième broche, fichée dans le pilier de l’omoplate, écarte le sous scapulaire inférieur incisé. La capsule est ouverte. Un écarteur contre coude permet d’écarter la tête humérale vers l’arrière. Le bec de cet écarteur accroche le bord postérieur de la glène. On explore alors les éléments de l’articulation : capsule, labrum, état de la TH et du rebord glénoïdien.
Mobilité : Dans notre série, 44 patients ont récupéré leur niveau fonctionnel initial (88%). Alors que 6 opérés (12%) n’ont pas retrouvé leurs amplitudes antérieures. La diminution de la mobilité a porté essentiellement sur la rotation externe, signalée également dans la littérature [27, 64, 65, 66, 67, 68]. Selon ces études ce déficit est en rapport avec :
⇒ L’attitude prise vis-à-vis du sous scapulaire importe certainement sur la mobilité postopératoire. Ainsi l’abord de l’articulation a longtemps été effectué par une section complète du muscle sous scapulaire, offrant une bonne exposition mais nécessitant une suture musculaire non dépourvue de morbidité. Sous l’influence de PATTE [69], la section du sous scapulaire s’est faite en L inversée afin de préserver le tiers inférieur du muscle qui va jouer le rôle d’ « hamac » dans cette stabilisation, c’est le mode de notre cheminement vers l’articulation. Il procure une bonne exposition du greffon sur le BAIG.
Actuellement, la plupart des auteurs [70, 71] fixent leur butée à travers une ouverture horizontale à la jonction 1/3 moyen 1/3 inférieur. C’est la dicision du sous scapulaire dans le sens de ses fibres. Il est actuellement admis que cette discision du muscle est préférable à toutes sortes de sections : totale (Latarjet [72]), partielle en « L » inversée que nous utilisons [68] ou d’autres types de section ou lambeaux en « U » Collin [24]. Cette section est source de retard de rééducation fonctionnelle et serait à l’origine d’un taux plus important de dégénérescence graisseuse [73, 74]. Cette atrophie musculaire serait responsable d’une perte d’amplitude soit en rotation externe pour certains [74, 75, 76, 77], soit en rotation interne [64]. Cependant si l’abord horizontal respecte davantage les structures musculaires anatomiques et fonctionnelles, il rend l’intervention difficile, du fait de l’exposition réduite de l’articulation.
Position de la butée : De nombreux auteurs ont étudié la position des butées sur les radiographies. Sur 56 patients opérés par la technique de Latarjet, Allain et al [23] ont observé 53% de butées trop latérales et 5% de butées trop internes, les autres étant considérées comme parfaites. Dans la série de Cassagnaud [57], plus de 10% des butées sont retrouvées débordantes sur des examens tomodensitométriques. Tous ont souligné l’importance de la position du greffon qui est directement lié au résultat final. La position optimale est difficile à définir mais il est admis qu’elle doit être sous l’équateur, ni trop interne, ni trop externe. La position verticale de la butée par rapport à l’équateur selon Hovelius [11] a été déterminée sur les clichés de face et le profil de Lamy. La position de la butée par rapport à l’interligne a été mesurée en millimètre sur le profil de glène. Dans notre série, 90% des butées ont été affleurantes alors que 10% ont été débordantes.
Pseudarthrose : Dans notre série on a noté 2 cas de pseudarthrose de la butée, en rapport avec un défaut de compression initial on n’a pas noté de pseudarthrose de la butée. Dans la littérature, ce taux est très variable, allant de 0 à 50 % [60, 56, 69, 74, 77]. La survenue de cette complication peut être en rapport avec l’utilisation d’une vis uni corticale comme les 2 cas de notre série, mais aussi lors de la synthèse par une seule vis et quand la butée est vissée « debout ».
Lyse de la butée : Dans notre série nous avons noté 2 cas (4%) de lyse de la butée. Ce taux reste très faible par rapport aux taux révélés dans la littérature [79, 80]. Ceci est du au fait que l’effectif de notre série reste réduit par rapport aux séries de la littérature. Ce taux a été de 6,4% dans la série de Dossim [25] et de 12% dans la série de Collin [24].
Arthrose gléno-humérale : Dans notre série, l’incidence d’arthrose glénohumérale a été de 8%. Cette incidence est plus grande dans les séries ayant un plus grand recul. Elle a été de 70 % dans la série de Singer et al. [78] avec un recul moyen de 20 ans.
La LRE est source d’un handicap fonctionnel mal accepté par le patient, d’où l’intérêt d’une prise en charge chirurgicale adaptée. L’indication doit être posée dès que cet handicap est ressenti comme insupportable par le patient. Le démembrement a permis d’adapter le traitement, et d’identifier les facteurs de mauvais pronostic : l’hyperlaxité constitutionnelle et l’instabilité volontaire pour lesquelles la chirurgie donne régulièrement de mauvais résultats avec des récidives Toute en sachant que les différentes techniques donnent des résultats comparables, le choix de la technique chirurgicale dépend du contexte et du bilan lésionnel rencontré, L’arthroscopie a certes marqué de grands progrès dans ce domaine, mais la butée coracoïdienne garde une large place parmi les moyens thérapeutiques. Elle demeure dans notre pratique une méthode fiable dans le traitement des instabilités antérieures de l’épaule vu sa faible morbidité et ses résultats très satisfaisants.
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Table des matières
INTRODUCTION
HISTORIQUE
PATIENTS ET METHODES
I. Type de l’étude
II. Population cible
III. Echantillon
IV. Variables étudiées
V. Collecte de données
1. Fiche d’exploitation
1-1.Evaluation clinique
1-2.Evaluation radiologique
RESULTATS
I. Données épidémiologiques
1. Age
2 .Sexe
3. Côté atteint
4. Côté dominant
5. Terrain
6. Premier accident
6-1. Etiologie
6-2. Mécanisme
6-3. Lésions associées
6-4. Traitement
8. Nombre de récidives
9. Retentissement des récidives
II. Données cliniques
1. Signes fonctionnels
2. Signes physiques
III. Données radiologiques
IV. Traitement
1. Délai d’intervention
2. Technique chirurgicale
3. Evolution et complications
3-1. Suites postopératoires
3-2. Rééducation
3-3. Complications
V. Analyse des résultats
1. Résultats cliniques
1-1. Recul
1-2. Douleur
1-3. Stabilité
1-4. Mobilité
1-5. Résultats objectifs globaux
1-6. Résultats subjectifs
2. Résultats radiologiques
DISCUSSION
I, Anatomie et biomécanique de l’articulation gléno-humérale
1. Anatomie
1-1. Surfaces articulaires
1-2. Moyens d’unions
2. Biomécanique
2-1.Mouvements de l’épaule
2-2. Eléments de la stabilité gléno-humérale
II. Données épidémiologiques et étiologiques
1. Age
2. Sexe
3. Côté atteint
4. Terrain
5. Premier accident
5-1. Etiologie
5-2. Mécanisme
5-3. Lésions observées
5-4. Traitement
6. Récidives
7. Recul
III. Etude clinique
1. Interrogatoire
2. Signes physiques
2-1. Examen local
2-2. Examen locorégional
2-3. Examen général
IV. Etude radiologique
1. Radiographies standards
2. TDM
3. IRM
4. Arthroscopie diagnostique
V. Traitement
1. Buts
2. Moyens
2-1. Non chirurgicaux
2-2. Traitement chirurgical
2-3. Rééducation
V. Analyse clinique
1. Morbidité opératoire
2. Stabilité
3. Douleur
4. Mobilité
5. Résultats objectifs globaux
6. Résultats subjectifs
VI. Analyse radiologique
1. Position de la butée
2. Pseudarthrose
3. Lyse de la butée
4. Arthrose gléno-humérale
CONCLUSION
RESUME
BIBLIOGRAPHIE
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