Soutenance mémoire
L’anesthésie locorégionale (ALR) est une technique réalisant un blocage réversible de la conduction nerveuse grâce à l’utilisation d’anesthésies locales (AL) permettant d’insensibiliser une partie du corps. [1] On distingue deux catégories principales d’anesthésie locorégionale :
• péri médullaire (ou centrale), permettant une anesthésie bilatérale symétrique plus ou moins étendue de la partie inférieure du corps.
• périphérique, permettant le blocage d’un ou plusieurs nerfs d’un membre.
L’ALR a connu un essor considérable depuis ces vingt dernières années. En effet le nombre d’ALR réalisées annuellement a été multiplié par 12 entre 1980 [2] et 1996 [3] et correspond actuellement environ 20% de l’ensemble des anesthésies pratiquées en France soit 2 millions d’actes par an [4]. Quinze pour cent des ALR sont représentés par les blocs nerveux périphériques lesquelles sont essentiellement pratiquées pour la chirurgie des membres [1]. Comme tout acte médical, l’ALR comporte des risques qui peuvent être graves (arrêt cardiaque ; complication lié à la toxicité systémique des anesthésies locaux ; complications neurologiques) et qui varient selon les techniques utilisées au sein même du bloc pléxique des membres supérieurs [5]. Actuellement, la neurostimulation et le guidage échographique constituent les techniques de repérage des structures nerveuses [6,7] et s’utilisent aussi bien pour les anesthésies des membres supérieurs qu’inferieurs. L’ALR occupe une place prépondérante dans la chirurgie programmée ou en urgence [8] surtout en ambulatoire dont il devient une alternative et / ou un complément de l’anesthésie générale [9,10] et aussi dans l’analgésie per et post opératoire [11].
ANATOMIE DU PLEXUS BRACHIAL
La réalisation de l’anesthésie locorégionale des membres supérieurs exige une profonde connaissance de l’anatomie du plexus brachial pour faciliter et optimiser l’aspect technique du bloc.
Constitution
Le plexus brachial assure l’innervation de la quasi-totalité du membre supérieur [12]. Il est formé par des racines nerveuses des nerfs spinaux C5 à T1 et de deux contingents provenant de C4 et de T2. [13,14] L’union de ces racines va former trois troncs primaires : supérieur, moyen et inferieur dans le sillon interscalénique, localisés entre le scalène antérieur et le scalène moyen. Le tronc supérieur C5 C6 chemine au–dessus de l’artère sous-clavière en innervant principalement la racine du membre supérieur, les muscles de l’épaule et les muscles du bras. Le tronc moyen C7 innerve principalement la face postérieure du bras, la partie latérale de l’épaule et la totalité des muscles extenseurs de l’avant-bras et des doigts. Le tronc inferieur C8 T1 innerve une partie de l’avant-bras, mais surtout la main, présentant un rapport étroit avec l’artère subclavière et le dôme pleural. Le plexus brachial est agencé en deux plans indépendants depuis les racines jusqu’ a ses branches terminales : un plan postérieur simple et constant pour les muscles extenseurs ; et un plan antérieur complexe et variable pour les muscles fléchisseurs.
Au sommet de la fosse axillaire, en arrière de la clavicule, chaque tronc se divise en branche antérieure et postérieure. La branche antérieure du tronc supérieur se réunit avec la branche antérieure du tronc moyen pour former le faisceau latéral. La branche antérieure du tronc inferieur forme à elle seule le faisceau médial. Les 3 branches postérieures forment le faisceau postérieur du plexus brachial. Plus distalement, le plexus brachial chemine avec les artères sous-clavière et axillaire dans une gaine de tissu conjonctif. Dans la fosse axillaire, les 3 faisceaux se divisent pour former les nerfs destinés au membre supérieur :
– le faisceau postérieur donne 2 troncs nerveux : nerf axillaire, nerf radial :
– le faisceau latéral donne 2 branches: le nerf musculocutané, ainsi que la racine latérale du nerf médian.
– le faisceau médial donne 2 branches, d’une part la racine médiale du nerf médian et d’autre part le nerf ulnaire. Le faisceau médial donne des rameaux nerveux sensitifs comme le nerf cutané médial du bras et celui de l’avant-bras. La sensibilité cutanée du membre supérieur est assurée par le plexus brachial sauf la peau et le fascia superficiel de l’épaule innervés par les nerfs supra claviculaires issus du plexus cervical. Concernant l’innervation sympathique : elle accompagne les vaisseaux expliquant la sympatholyse lors de l’injection d’anesthésie locale réalisée dans un espace vasculaire ou vasculo-nerveux.
LES DIFFERENTS ABORDS DU PLEXUS BRACHIAL
BLOC DU PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE INTERSCALENIQUE
Il a été décrit à l’origine par Winnie réalisant une anesthésie du métamère supérieur (C4-C7) et dont l’espace de diffusion est l’espace interscalénique de son extrémité céphalique jusqu’aux racines C6/C7. L’abord interscalénique (BIS) du plexus brachial est la technique de référence pour la chirurgie de l’épaule et de l’extrémité supérieure de l’humérus. [15,16] Ce bloc peut être réalisé à visée anesthésique et/ou analgésique. [17]
Indications
Le bloc interscalénique est surtout indiqué dans la chirurgie de l’épaule, qu’elle soit conventionnelle ou arthroscopique [18] et que les patients soient hospitalisés ou opérés en ambulatoire tel que :
– arthroscopie de l’épaule
– fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus
– chirurgie du 2/3 externe de la clavicule
– chirurgie carotidienne.
Contre indications
L’existence d’un bloc phrénique constant détermine des contre-indications respiratoires :
– paralysie diaphragmatique controlatérale et toute atteinte pulmonaire controlatérale (antécédent de pneumonectomie, pneumothorax)
– insuffisance respiratoire chronique (capacité vitale inferieur à 1L)
– antécédent de curage ganglionnaire cervical
– antécédent de chirurgie carotidienne homolatérale.
Le BIS peut être réalisé par 3 abords différents : la voie postérieure (bloc de Pippa), l’approche de Winnie, l’abord latéral modifié. [19] On recommande aujourd’hui l’abord latéral qui répond aux exigences modernes d’une technique de bloc pour la pose d’un cathéter perineural et à la diminution des risques des complications sévères.
Installation
Le patient est placé en décubitus dorsal, la tête légèrement tournée du coté opposé à celui de ponction et le bras le long du corps. Le médecin se positionne derrière la tête du patient du coté à bloquer.
Réalisation du bloc
Repère :
– Sillon interscalénique palpé entre le muscle scalène antérieur en avant et muscle scalène moyen en arrière
– Bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien
– Ligne horizontale passant par le cartilage cricoïde matérialisant le processus transverse de C6 (tubercules de CHASSAIGNAC)
– Veine jugulaire externe.
Technique
Le point de ponction se situe à l’intersection d’une ligne horizontale passant par le cartilage cricoïde avec le sillon interscalénique. L’aiguille est dirigée médialement et légèrement dorsale vers le coude du coté opposé à la recherche d’une stimulation musculaire type C6 en l’occurrence la contraction du deltoïde, muscle de la loge antérieur du bras (biceps brachial), triceps brachial. L’injection de 25-30ml de solution anesthésique s’effectuera après un test d’aspiration.
BLOC DU PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE INFRA CLAVICULAIRE
Décrit par Raj en 1973 puis par Sims en 1977, il permet une anesthésie efficace du plexus brachial permettant de réaliser la chirurgie de l’ensemble du membre supérieur à l’exception de l’épaule, sans avoir à mobiliser le bras à anesthésier. [21] C’est une technique sure, efficace, simple à réaliser, d’apprentissage facile, et surtout confortable pour le patient.
Indication de l’abord infra claviculaire
Cette technique est indiquée au cours de :
– La chirurgie/analgésie distale du bras
– La chirurgie/analgésie distale du coude
– La chirurgie/analgésie de l’avant-bras
– La chirurgie/analgésie du poignet et de la main
– La CRPS (complex regional pain syndrom) I et II du coude et de la main.
Contre indications
Le bloc du plexus brachial par voie infra-claviculaire est contre indiqué devant la présence d’anomalie de la coagulation, du drainage lymphatique et d’une infection à proximité du point de la ponction.
Installation
Patient en décubitus dorsal, tête tournée du coté opposé à celui du bloc Bras le long du corps ou en abduction du 45° ou laissé en place en cas de traumatisme Le médecin est à la tête du patient et regarde le membre à bloquer Parmi les nombreuses voies décrites, les 3 plus fréquemment utilisées sont l’approche verticale, le bloc coracoïde, l’approche modifiée de Raj .
Technique infra coracoïdienne ou l’approche verticale
La clavicule et processus coracoïde constituent les repères, le point de ponction se trouve à 2cm caudale et à 1cm médiale par rapport à l‘apophyse coracoïde. L’aiguille est dirigée verticalement dans un plan antéropostérieur à la recherche d’une contraction des muscles biceps par stimulation du nerf musculocutané. Apres une injection de 10ml de solution anesthésiques, l’aiguille est retirée de quelques millimètres et redirigée médialement et caudalement à la recherche d’une réponse distale du :
– nerf médian : contraction du tendon palmaire
– nerf radial (injection de 10ml de solution anesthésique) : extenseurs des doigts
– nerf ulnaire : contraction du muscle fléchisseur ulnaire du carpe.
L’injection du produit anesthésique sera effectué au plus près d’une des ces réponses pour une intensité minimale de stimulation ; on injecte 10ml sur une réponse médiane ou ulnaire et 10 ml sur une réponse radiale. Et on termine par une infiltration sous-cutanée à la racine du bras pour bloquer les nerfs intercostaux brachial et cutané médial du bras et avant-bras (innervation sensitive du bras et de l’avant-bras).
Technique du sillon deltopectoral ou l’approche de Raj modifiée
Elle est employée surtout pour mettre en place un cathéter. Le repère et le point de ponction sont en dessous et en dedans de la tête humérale à l’intersection de la ligne allant du milieu de la clavicule au tendon distal du biceps et d’une ligne sagittale passant par le processus coracoïde. L’aiguille sera orientée en direction du sommet du creux axillaire avec un angle de 45°-60° par rapport à la peau.
Le cathéter est placé à 2cm au-delà de l’extrémité de l’aiguille tout en recherchant une stimulation d’un des trois nerfs situés à l’intérieur de la gaine aponévrotique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1 ANATOMIE DU PLEXUS BRACHIAL
1.1 Constitution
2 LES DIFFERENTES ABORDS DU PLEXUS BRACHIAL
2.1 Abord du plexus brachial par voie interscalenique
2.1.1 Indications
2.1.2 Contre indications
2.1.3 Installation
2.1.4 Réalisation du bloc
2.1.5 Technique
2.1.6 Complications
2.2 Abord du plexus brachial par voie infra-claviculaire
2.2.1 Indication de l’abord infra claviculaire
2.2.2 Contre indications
2.2.3 Installation
2.2.4 Technique infra coracoïdienne ou l’approche verticale
2.2.5 Technique du sillon deltopectoral ou l’approche de Raj modifiée
2.2.6 Complications
2.3 Abord du plexus brachial par voie axillaire
2.3.1 Indications et contre indications par voie axillaire
2.3.2 Avantage
2.3.3 Matériel
2.3.4 Installation
2.3.5 Réalisation du bloc
2.3.6 Complications
2.4 Abord du plexus brachial par voie humerale
2.4.1 Indication
2.4.2 Contre-indications
2.4.3 Réalisation du bloc
2.4.4 Complication
2.5 Abord du plexus brachial au poignet
2.5.1 Bloc du nerf médian
2.5.2 Bloc du nerf ulnaire
2.5.3 Bloc du nerf radial
2.5.4 Bloc du nerf musculocutané
2.6 BLOC INTRATHECALE DES DOIGTS DANS LA GAINE DES FLECHISSEURS
2.7 BLOC DES BRANCHES COLLATERALES DES DOIGTS
3 LES ANESTHESIQUES LOCAUX (AL)
3.1 Structure
3.2 Propriétés physico-chimiques
3.3 Métabolisme
3.4 Mécanismes d’action
3.5 Toxicités des anesthésies locaux
3.5.1 Toxicités locales
3.5.2 Toxicités neurologiques
3.5.3 Toxicité cardiaque
3.5.4 Méthémoglobinémie
3.5.5 Allergies
DEUXIEMME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
1 METHODE
1.1 CADRE DE L’ETUDE
1.2 TYPE D’ETUDE
1.3 DESCRIPTION DE L’ETUDE
1.4 PERIODE D’ETUDE
1.5 POPULATION D’ETUDE
1.5.1 Critères d’inclusion
1.5.2 Critères d’exclusion
1.6 PARAMETRES D’ETUDES
1.7 ANALYSE DES DONNEES
1.8 LIMITES DE L’ETUDE
1.9 CONSIDERATION ETHIQUE
2 RESULTATS
2.1 PREVALENCE
2.2 LES PARAMETRES DEMOGRAPHIQUES
2.2.1 L’âge et le genre
2.2.2 Classification d’ASA
2.2.3 Poids
2.3 Antécédents des patients
2.4 Type de l’intervention
2.5 Localisation du site opératoire
2.6 Type d’anésthésie et d’ALR
2.7 Produit anesthésique utilisé
2.8 Délai d’installation du bloc
2.9 Répartition selon la qualification de l’anesthésiste
2.10 Durée de l’intervention
2.11 Complications
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1 PREVALENCE
2 LES PARAMETRES DEMOGRAPHIQUES
2.1 AGE ET GENRE
2.2 CLASSIFICATION ASA ET POIDS
2.3 ANTECEDENT DU PATIENT
3 TYPE DE L’INTERVENTION
4 LOCALISATION CHIRURGICALE
5 TYPE D’ANESTHESIE ET D’ALR
6 ANESTHESIE LOCALE UTILISEE
7 DELAI D’INSTALLATION DU BLOC
8 QUALIFICATION DE L’ANESTHESISTE
9 DUREE DE L’INTERVENTION
10 INCIDENTS LIE A LA PRATIQUE DE L’ALR
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
