Soutenance mémoire
Anatomie du nerf saphène interne
Particularités anatomiques :
Deux branches du nerf saphène innervent la face antérieure et antéromédiale du genou. Elles cheminent dans le tissu cellulaire sous-cutané, le plus souvent accompagnées par une veinule [3]. La branche supérieure croise l’articulation fémorotibiale à 2 cm en dedans du ligament patellaire (tendon rotulien) et donne des branches terminales cutanées et articulaires [4, 5]. La branche inférieure croise l’articulation en arrière du ligament collatéral tibial (ligament latéral interne) et passe à 6 cm sous la patella. Lorsque le genou est en flexion, la distance entre la patella et la branche inférieure augmente de 10 mm [5]. La branche inférieure du nerf saphène doit être repérée dans la partie basse des incisions parapatellaires internes, car sa section est source d’hypoesthésie, de névralgies et d’algodystrophie [1,2]. Les incisions en flexion limitent le risque de lésion nerveuse [5].
ARTÈRES : Le système artériel du genou est représenté par un tronc unique, l’artère poplitée, aux collatérales nombreuses. L’artère est fixée en haut du creux poplité par ses connections avec le muscle grand adducteur et en bas par le muscle soléaire [6]. Elle est, du fait de contraintes biomécaniques, plus proche du plan osteoarticulaire en flexion qu’en extension. Les branches collatérales sont nombreuses et forment, d’après Scapinelli [7], le cercle artériel de la patella. Les vaisseaux cheminent dans l’épaisseur du fascia superficiel et fournissent aux téguments une riche vascularisation. À la face profonde, les vaisseaux convergent vers le quadrant inférolatéral de la patella, formant d’après Müller [3] une étoile vasculaire qui constitue le départ principal de la vascularisation de la patella. La vascularisation cutanée est différente. Il existe une pauvreté latérale comparée à la richesse des vaisseaux médiaux provenant du muscle vaste interne [1]. Pour limiter le risque de souffrance cutanée, il faut préférer les incisions cutanées médianes qui épargnent les artères Superficielles internes et les artères profondes externes. Toute dissection doit être faite au ras du surtout fibreux pré patellaire pour limiter le risque de nécrose cutanée.
Anatomie du nerf saphène interne : Le nerf saphène est la branche terminale la plus longue du nerf fémoral. C’est un nerf purement sensitif, destiné uniquement à l’innervation cutanée. Accompagné des rameaux de la veine saphène interne. Le nerf saphène longe le côté médian du genou derrière le muscle sartorius. Il se divise alors en deux branches : infrapatellaire, qui innerve la face antérieure du genou, et terminale. La branche terminale traverse le fascia lata entre les tendons des muscles sartorius et gracilis. Elle devient sous-cutanée au-dessous du genou et descend le long de la face médiane de la jambe, entre la tubérosité tibiale antérieure et le chef médian du muscle gastrocnémien. Le nerf saphène est accolé à la grande veine saphène tout au long de son trajet. Il assure l’innervation cutanée de la face antéromédiane de la jambe, de la malléole interne et de la partie médiane du pied sur une distance variable pouvant aller jusqu’au gros orteil.
Variation anatomique de La branche infrapatellaire nerf saphène interne : La branche infrapatellaire du nerf saphène interne(IPBNS) est une branche purement sensitive innervant la face antérieure du genou. Sa distribution au niveau de la partie antéromédiale du genou est très variable [8, 9], plusieurs petites branches vont se réunir pour former deux tronc principaux qui à leur tour vont s’unifier au niveau de la partie distale est médiale de la cuisse pour former le nerf saphène interne qui va monter dans le canal des abducteurs. Des études cadavériques [10] ont révélé qu’il existe deux types de distribution de cette branche infra patellaire. Dans le type I la branche passe en regard de l’extrémité supérieure du tibia puis le bord médial du tendon rotulien. Dans le type II la branche infra patellaire n’atteint pas l’extrémité supérieure du tibia mais passe en regard de la partie articulaire supérieure du tibia (figure17).
Voie médiale sous le muscle vaste médial : subvastus Cet abord respecte l’appareil extenseur et la vascularisation de la patella [13,14,15]. L’incision cutanée est variable et dépend de l’intervention à pratiquer. Elle peut être verticale, centrée sur la patella, ou interne et suit alors le relief postérieur du muscle vaste médial pour se terminer en dedans de la tubérosité tibiale. L’incision s’effectue le genou fléchi à 90°. Après l’ouverture du fascia superficiel, le bord inférieur du muscle vaste médial est repéré et décollé à l’aide d’un doigt du septum intermusculaire sur une distance de 10 cm. L’ouverture articulaire s’effectue en «L» inversé, section horizontale de l’insertion du rétinaculum sur le muscle vaste médial, puis section verticale du rétinaculum à 2 cm du bord interne de la patella. La jambe en extension, la patella peut être luxée en dehors si la libération du muscle vaste médial est suffisante. Il existe des contre-indications qui sont liées à la difficulté de la luxation de l’appareil extenseur : antécédents d’arthrotomie et d’ostéotomie tibiale, reprises de prothèses de genou, patella baja et obésité.
Voie médiale à travers le muscle vaste médial (midvastus) Cet abord transmusculaire respecte le tendon quadricipital, l’insertion suprapatellaire du muscle vaste médial et les branches sus-patellaires du cercle artériel de la patella [16]. L’incision cutanée est identique à la voie subvastus. Après l’ouverture du fascia superficiel, le coin supérointerne de la patella est repéré. La dissection est faite au ras surtout fibreux prépatellaire, permettant de visualiser la surface antérieure de la patella, le tendon quadricipital et le muscle vaste médial. Le genou fléchi à 90°, le muscle vaste médial est incisé puis dissocié au doigt dans le sens de ses fibres. La dissection doit s’arrêter 4 cm au-dessus du coin supérointerne de la patella pour ne pas léser la veine et le nerf saphène [16]. L’ouverture articulaire s’effectue en « L » inversé et la patella peut être luxée en dehors sans difficulté. La fermeture s’effectue le genou fléchi à 60°, permettant une tension correcte du système extenseur [16]. Une suture est faite à l’insertion de l’incision musculaire et capsulaire ; la partie haute du muscle n’a pas besoin d’être suturée. Les contre-indications sont les mêmes que pour la voie subvastus.
Variante de Keblish La voie externe initialement décrite par Keblish [23] ne nécessitait pas, pour son auteur, d’ostéotomie de la tubérosité tibiale. Elle permettait de luxer la patella en dedans et de fermer l’articulation du genou sans tension grâce à l’utilisation d’un lambeau du corps adipeux infrapatellaire [21-23]. Keblish utilise actuellement un abord simplifié permettant d’éviter l’utilisation d’un lambeau [24]. Cet abord est basé sur l’anatomie en « feuillets » des formations périphériques parapatellaire en trois plans : – un plan superficiel, formé par le fascia superficiel et le tractus iliotibial en continuité ; i. un plan moyen, présent sur les deux tiers supérieurs : il correspond au rétinaculum qui est formé par la jonction du tendon du vaste latéral et de l’aileron patellaire ; ii. un plan profond, au niveau de l’articulation, formé par la capsule articulaire et la synoviale. L’abord de Keblish [24] réalise une incision décalée de ces trois plans.
L’incision cutanée est identique à la voie antérolatérale, mais s’étend 7 cm au-dessus de la patella. L’incision se continue en profondeur à travers le fascia superficiel puis s’incurve le long du bord latéral de la patella. À la partie haute, le muscle vaste latéral est décollé au doigt pour exposer le fémur, et l’on sectionne les insertions fémorales du septum intermusculaire latéral jusqu’aux attaches condyliennes. Ces insertions sont en continuité avec la bandelette iliotibiale et sont responsables de la fixation du varus. L’incision du plan moyen débute au niveau du tendon quadricipital, quelques millimètres en dedans du muscle vaste latéral, jusqu’à la partie haute de la patella, puis elle s’incurve en parapatellaire externe et passe à 3 cm de la patella. L’épaisseur du rétinaculum à ce niveau permet de réaliser une plastie frontale en « Z ». Une hémostase soigneuse doit être réalisée. L’ouverture du plan profond capsulaire s’effectue à l’aplomb du bord rotulien, puis se continue à travers le corps adipeux infrapatellaire. L’appareil extenseur est ensuite basculé en dedans, ce qui offre un bon jour sur l’articulation.
Cette voie peut être complétée si besoin en relevant le tubercule du tractus iliotibial (tubercule de Gerdy). Il faut poursuivre alors l’incision dans l’aponévrose jambière. Puis le décollement souspériosté s’effectue à l’ostéotome, en avant vers la tubérosité tibiale, et en arrière, en direction de l’angle postérolatéral du tibia. La fermeture s’effectue genou fléchi, en rattachant les deux berges du tractus iliotibial. La capsule est suturée si besoin au bord externe du rétinaculum, réalisant ainsi un effet d’allongement. Si l’on utilise cette voie lors de genu varum ou lors d’importantes déformations en genu valgum, l’utilisation d’un lambeau du corps adipeux infrapatellaire initialement décrit par Keblish [23] peut s’avérer nécessaire [21,22]. Il faut repérer la bourse séparant le corps adipeux infrapatellaire du pôle supérieur de la tubérosité tibiale antérieure. La synoviale et le corps adipeux sont séparés de la face profonde du tendon rotulien. En soulevant l’appareil extenseur, on incise le pôle interne du corps adipeux infrapatellaire qui est récliné autour d’un pédicule externe, comportant si besoin le segment antérieur du ménisque latéral. Ce lambeau est suturé au bord externe du rétinaculum, réalisant ainsi un effet d’allongement.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
RESULTATS
I- Epidémiologie
1- Age :
2- Sexe :
3- Motif d’hospitalisation :
II- Antécédents
III- Examen préopératoire
IV- La voie d’abord :
V- Evaluation clinique :
1- Evaluation clinique à J15 postopératoire
1-1- Les signes fonctionnels
1-2 – Le siège :
1-3 – La taille :
1-4 – Possibilité de la marche à genoux :
1-5 – Pique touche test :
2- Evaluation clinique à J30 postopératoire
2-1- Les signes fonctionnels
2-2- Le siège
2-3- La taille
2-4- Possibilité de la marche à genoux :
2-5- Pique touche test :
3- Evaluation clinique à 6 mois du postopératoire
3-1- Les signes fonctionnels
3-2- Le siège
3-3- La taille
3-4- Possibilité de la marche à genoux :
3-5- Pique touche test :
VI- Evolution :
1- Signes fonctionnels
2- Possibilité de la marche à genoux
3- Pique touche test
4- Taille
DISCUSSION
I- Généralités
1- Particularités anatomiques
1-1- Nerfs :
1-2- ARTÈRES :
1-3- LYMPHATIQUES :
2-Anatomie du nerf saphène interne :
3- Variation anatomique de La branche infrapatellaire nerf saphène interne :
4- Voies antérieures
4-1- VOIE ANTÉRIEURE ET MÉDIALE
a- variantes de la voie d’abord
b- Avantages
c- Inconvénients
d- Indications
4-2 VOIE ANTÉRIEURE ET LATÉRALE
a- Variantes de la voie antérolatérale
b- Avantages
c-Inconvénients
d-Indications
5- Voies d’abord antérieures et risques lésionnels en fonction des structures anatomiques sous-cutanées :
II- Discussion des résultats:
1- Epidémiologie :
2- Données cliniques :
2-1- Les voies d’abords
2-2- Signes cliniques en rapport avec la lésion de l’IPBNS :
2-3- Taille :
2-4- Névrome douloureux post operatoire :
2-5- Algodystrophie :
2-6 le retentissement des troubles sensitifs sur la vie quotidienne
III- Recommandation :
1- Abords mini-invasifs :
1-1- Abords mini-invasif : vertical
1-2- Abord mini-invasif horizontal
2- Le repérage par transillumination arthroscopique
3- L’information et éducation préopératoire
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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