Soutenance mémoire
ANATOMIE DU FOIE NORMAL ET DES VOIES BILIAIRES
RAPPEL ANATOMIQUE ET FONCTIONNEL DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
Le foie est formé à partir de deux bourgeons distincts, où le parenchyme et le système canalaire biliaire sont issus de la partie crâniale du diverticule hépatique (origine endoblastique), alors que le réseau mésenchymateux dérive du septum transversum.
Dès le début de la quatrième semaine apparaît un bourgeon, au niveau de la face ventrale de l’extrémité distale de l’intestin primitif, sous forme d’un épaississement de l’épithélium endoblastique, qui est le futur duodénum, au niveau de son extrémité caudale, et qui donne naissance au diverticule hépatique .
Le foie grandit rapidement et s’étend au-delà des limites du septum transversum, dans toutes les directions .
Dès la sixième semaine de grossesse commence la fonction hématopoïétique où les cellules souches sanguines se développent dans le mésenchyme environnant .
L’ébauche de la vésicule biliaire est visible à partir du 29ème jour de la fécondation et ne présente aucun contact avec les cellules primitives hépatiques.
Les voies biliaires intra-hépatiques apparaissent entre la 5eme et la 9eme semaine par prolifération des structures canalaires hilaires vers l’intérieur.
Le système biliaire est superposable à celui du réseau porte afférent qui est épais, car entouré par un manchon de cellules mésenchymateuses, contrairement au réseau veineux efférent qui possède des parois fines.
SEGMENTATION HÉPATIQUE
Selon le modèle de Couinaud, le foie est constitué de huit segments comportant chacun une branche artérielle et veineuse et une branche biliaire .
Il existe un plan de séparation des segments supérieurs et inférieurs passant par le hile hépatique qui va déterminer plusieurs secteurs.
Le secteur latéral droit : segments VII supérieur et VI.
Le secteur paramédian droit : segments V et VIII
Le secteur paramédian gauche : segments III et IV.
Le secteur latéral gauche : segment II.
Le segment I appelé également « lobe de Spiegel », se trouve derrière la bifurcation portale et en avant de la veine cave inférieure.
MOYENS DE FIXITÉ
Le foie adhère à la veine cave inférieure par les veines sus-hépatiques et le revêtement péritonéal se réfléchit, formant ainsi un grand nombre de plis péritonéaux par lesquels cet organe se fixe au diaphragme, à la paroi antérieure, à l’estomac et au duodénum.
Ces plis péritonéaux sont représentés par :
Le ligament phréno-hépatique qui est de consistance lâche et ne présente pas beaucoup d’intérêt pour la fixation.
Le ligament coronaire qui résulte de la fusion de deux feuillets, antéro-supérieur (feuillet viscéral et pariétal antérieur) et postéro-inferieur (réflexion du feuillet viscéral et pariétal postérieur).Il se continue par deux prolongements latéraux triangulaires droits et gauches, où le feuillet supérieur se continue à gauche avec celui du feuillet droit du ligament falciforme et le feuillet inférieur, avec celui du feuillet droit du petit épiploon .
Le ligament falciforme qui résulte de la réflexion du péritoine viscéral hépatique et celui du diaphragme, comportant dans sa portion antérieure le ligament rond qui unit l’appendice xiphoïde à l’ombilic qui va définir la loge inter diaphragmatique droite et gauche, à partir de laquelle le sillon du ligament rond se continue sur la face viscérale .
Le petit omentum , prolongement du péritoine de la capsule de Glisson en« L » retourné, dont la partie horizontale correspond au sillon transverse reliant le foie à l’estomac et au duodénum, se réfléchissant autour du pédicule hépatique, déterminant ainsi le « foramen de Winslow »de forme quadrilatère comportant plusieurs bords.
ANATOMIE DES VOIES BILIAIRES
Les canalicules biliaires issus des espaces portes vont fusionner, selon un nombre décroissant de la périphérie vers le hile, jusqu’à constitution des canaux hépatiques droits et gauches, qui vont se rejoindre pour constituer le canal hépatique commun, lequel va cheminer, avec l’artère hépatique et la veine porte, sur le bord libre du petit omentum.
Ce dernier s’anastomose avec le canal cystique, issu de la vésicule biliaire, aboutissant à la formation du canal biliaire (voie biliaire principale) dont le trajet se trouve derrière le duodénum, avec ou à côté du canal pancréatique, pour s’aboucher ensuite dans la papille principale au niveau du deuxieme duodenum.
Il est à noter que le canal hépatique droit est inconstant, court et intra parenchymateux alors que le gauche est long, constant et extra-parenchymateux.
Il existe également une grande variabilité anatomique concernant l’arbre biliaire .
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
L’imagerie par résonance magnétique, dans le domaine médical, repose sur la mesure du magnétisme nucléaire des substances qui composent les tissus biologiques. Cette méthode d’exploration est un phénomène physique connu depuis 1946, et est devenue une technique de deuxième et troisième intention, impérative pour la caractérisation des lésions. Tout cela est acquis grâce au nombre de séquences.
Il existe des produits spécifiques à élimination biliaire pour l’étude de l’arbre biliaire et de nouveaux produits de contraste, depuis 2011, à rémanence vasculaire, qui permettent de quantifier la perfusion hépatique (débit artériel et portal, index de perfusion hépatique, volume de distribution et temps de transit moyen comme le cas du MS-325).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE: MISE AU POINT SUR LE SUJET
I. RAPPEL ANATOMIQUE ET FONCTIONNEL DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
1. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
2. ANATOMIE DU FOIE NORMAL ET DES VOIES BILIAIRES
2.1. STRUCTURE ET UNITÉ FONCTIONNELLE
2.2. CONFIGURATION EXTERNE ET RAPPORTS
2.2.1. La face diaphragmatique
2.2.2. La face viscérale ou inférieure
2.2.3. Le bord supérieur ou postérieur
2.2.4. Le bord inférieur ou antérieur
2.3. SEGMENTATION HÉPATIQUE
2.4. MOYENS DE FIXITÉ
2.5. VASCULARISATION
2.5.1. Artérielle
2.5.2. Veineuse
2.6. LE DRAINAGE LYMPHATIQUE
2.7. INNERVATION DU FOIE
2.8. ANATOMIE DES VOIES BILIAIRES
II. MÉTHODES D’EXPLORATIONS DU FOIE NORMAL ET PATHOLOGIQUE
1. TECHNIQUES D’EXPLORATIONS NON INTERVENTIONNELLES
1.1. TECHNIQUES ULTRASONOGRAPHIQUES
1.1.1.Échotomographie
1.1.2.Échographie de contraste
1.1.3. L’écho doppler
1.2. LA TOMODENSITOMÉTRIE
1.2.1. Technique et protocole d’acquisition
1.2.2. Résultats
1.3. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
1.3.1. Techniques et séquences
1.3.2. Résultats
1.3.3. Artefacts
2. TECHNIQUES DE RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DANS LA PRISE EN CHARGE DES MASSES HÉPATIQUES
2.1. TECHNIQUES RADIOLOGIQUES INTERVENTIONNELLES À VISÉE DIAGNOSTIQUE
2.1.1. Biopsie hépatique
2.1.2. Artériographie hépatique
2.2. TECHNIQUE RADIOLOGIQUE INTERVENTIONNELLE À VISÉE THÉRAPEUTIQUE
2.2.1. Technique d’embolisation
2.2.2. Embolisation portale
2.2.3. Chimio embolisation (CE)
2.2.4. Radiofréquence (RF)
2.2.5. Méthodes chimiques percutanées
2.2.6. Autres techniques
III.MASSES HÉPATIQUES SOLIDES : DIAGNOSTIC ET ÉTIOLOGIE
1. MASSES HÉPATIQUES MALIGNES
1.1. CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE (CHC)
1.1.1.Épidémiologie
1.1.2. Anatomopathologie
1.1.3.Clinique
1.1.4. Imagerie
1.1.5.Évaluation lésionnelle
1.1.6. Attitudes thérapeutiques
1.2. CHOLANGIOCARCINOME
1.2.1.Épidémiologie
1.2.2. Anatomopathologie
1.2.3. Clinique
1.2.4. Imagerie
1.2.5. Attitude thérapeutique
1.3. MÉTASTASES HÉPATIQUES
1.3.1.Épidémiologie
1.3.2. Anatomopathologie
1.3.3. Clinique
1.3.4. Biologie
1.3.5. Imagerie
1.3.6. Attitudes thérapeutiques
2. MASSES BÉNIGNES
2.1. ANGIOMES HÉPATIQUES
2.1.1.Épidémiologie
2.1.2. Anatomopathologie
2.1.3. Clinique
2.1.4. Imagerie
2.1.5. Formes radio anatomiques atypiques
2.1.6. Attitudes thérapeutiques
2.2. ADÉNOME HÉPATIQUE
2.2.1.Épidémiologie
2.2.2. Anatomopathologie
2.2.3. Clinique
2.2.4. Imagerie
2.2.5. Attitudes thérapeutiques
2.3. HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE
2.3.1.Épidémiologie
2.3.2. Anatomopathologie
2.3.3. Clinique
2.3.4. Imagerie
2.3.5. Attitude thérapeutique
IV. DIAGNOSTIQUE DIFFÉRENTIEL
1. PSEUDO-MASSES INFLAMMATOIRES
1.1.Épidémiologie
1.2. Anatomopathologie
1.3. Clinique
1.4. Imagerie
1.5. Attitude thérapeutique
2. PSEUDO-NODULE HÉPATIQUE DE SURCHARGE
2.1. Définition
2.2.Épidémiologie
2.3. Anatomopathologie
2.4. Clinique
2.5. Imagerie
2.6. Attitudes thérapeutiques
DEUXIEME PARTIE : ÉTUDE PERSONNELLE
V. PROBLEMATIQUE
VI. OBJECTIFS
1. OBJECTIF PRINCIPAL
2. OBJECTIFS SECONDAIRES
VII. MATÉRIEL ET MÉTHODES
1. DÉFINITION DU PATIENT ET POPULATION D’ÉTUDE
2. CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉ
2.1. Critères d’inclusion
2.2. Critères de non inclusion
3.ÉTHIQUE
4. LE NOMBRE DE SUJETS NÉCESSAIRE
5. PARAMETRE D’ETUDE
6. COLLECTE DES DONNÉES
7. SAISIE DES DONNÉES ET GESTION
8. ANALYSE
9. MÉTHODES D’ÉTUDE ET D’ÉVALUATION
9.1.Élaboration de questionnaires
9.2. Méthodes d’imagerie utilisées pour l’étude rétrospective
9.3. Méthodes d’imagerie utilisées pour l’étude prospective
9.4. Radiologie interventionnelle
9.5. Suivi des patients
VIII. RÉSULTATS DE L’ÉTUDE
1.ÉTUDE RÉTROSPECTIVE
1.1. RÉPARTITION DES MASSES HÉPATIQUES SELON L’ÂGE
1.2. RÉPARTITION DES MASSES HÉPATIQUES SELON LE SEXE
1.3. RÉPARTITION SELON LES SIGNES CLINIQUES
1.4. RÉPARTITION SELON LES SYNDROMES BIOLOGIQUES
1.5. RÉPARTITION SELON LES EXAMENS RADIOLOGIQUES
1.6. RÉPARTITION DES MASSES HÉPATIQUES SELON LA NATURE (PRIMITIVE OU SECONDAIRE)
1.7. RÉPARTITION DES MASSES HÉPATIQUES SELON LE DIAGNOSTIC DE NATURE HISTOLOGIQUE
1.8.RÉPARTITION.SELON..LES..GESTES..DE..RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
1.9. RÉSULTATS DE L’IMAGERIE
1.9.1. Les masses malignes secondaires
1.9.2. Les masses malignes primitives
2. ÉTUDE PROSPECTIVE
2.1. RÉPARTITION DES MASSES HÉPATIQUES SELON L’ÂGE
2.2. RÉPARTITION DES MASSES HÉPATIQUES SELON LE SEXE
2.3. RÉPARTITION SELON LES SIGNES CLINIQUES
2.4. RÉPARTITION SELON LES SYNDROMES BIOLOGIQUES
2.5. RÉPARTITION SELON LES EXAMENS RADIOLOGIQUES
2.6. RÉPARTITION DES MASSES HÉPATIQUES SELON LA NATURE
2.7. RÉPARTITION DES MASSES HÉPATIQUES SELON LE DIAGNOSTIC DE NATURE HISTOLOGIQUE
2.8. RÉPARTITION SELON LES GESTES DE RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
2.9. RÉSULTATS DE L’IMAGERIE
2.9.1. Lésions hépatiques malignes
2.9.2. Lésions hépatiques bénignes
2.10. RÉPARTITION SELON LES ATTITUDES THÉRAPEUTIQUES
2.10.1. Méthodes non radiologiques
2.10.2. Geste d’accompagnement à visée antalgique
2.10.3. Méthodes radiologiques
2.11. SUIVI DES PATIENTS
2.11.1. Sur le plan de survie globale des patients
2.11.2. Patients ayant reçu un geste de radiologie interventionnelle thérapeutique ou palliatif pour l’étude prospective
IX. DISCUSSION
1. AGE
1.1. PATHOLOGIE MALIGNE
1.2. PATHOLOGIE BÉNIGNE
2. LE SEXE
3. LES MANIFESTATIONS CLINIQUES
3.1. LES COLIQUES HÉPATIQUES
3.2. DISTENSION ABDOMINALE
3.3. ICTÈRE
3.4. MANIFESTATIONS CLINIQUES MIXTES
4. LES RÉSULTATS BIOLOGIQUES
4.1. LES ANÉMIES
4.2. SYNDROME MIXTE BIOLOGIQUE
4.3. LES MARQUEURS TUMORAUX
5. IMAGERIE MÉDICALE
5.1. ULTRASONS
5.1.1 Mode brillance
5.1.2. Mode doppler
5.1.3. Signes sémiologiques retrouvés
5.1.4. Surveillance échographique
5.1.4. Geste interventionnel écho-guidé
5.2. TDM
5.2.1. Sémiologie radiologique
5.2.2. Suivi et surveillance
5.2.3. Geste interventionnel guidé par TDM
5.3. IRM
5.3.1. Suivi et surveillance
5.3.2. Quelques particularités de notre étude
6. RÉSULTATS SELON LA NATURE DES MASSES
6.1. MASSES MALIGNES
6.1.1. Lésions primitives
6.1.2. Lésions malignes secondaires
6.2. MASSES BÉNIGNES
7. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE ET GESTES DE RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
7.1. PONCTION BIOPSIE HÉPATIQUE TRANSPARIÉTALE
7.1.1. Guidage radiologique
7.1.2. Performance de diagnostic global de PBH
7.1.3. Les limites de l’étude
7.1.4. Complications
7.2. ATTITUDES THÉRAPEUTIQUES PAR MÉTHODES RADIOLOGIQUES
7.2.1. Traitement par chimio embolisation
7.2.2. Traitement par radiofréquence
7.2.3. Geste interventionnel à visée antalgique
8.ÉVALUATION DU COÛT
9.LES BIAIS DE NOTRE ETUDE
X. CONCLUSION
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