Soutenance mémoire
Anatomie du bas appareil urinaire
Vessie
La vessie est un organe musculo-membraneux, intermédiaire aux uretères et à l’urètre, et dans lequel l’urine, sécrétée de façon continue par les reins, s’accumule et séjourne dans l’intervalle des mictions [15].La vessie, à l’état de vacuité, est pelvienne. Elle est située en arrière de la symphyse pubienne et du pubis [15].La vessie comprend deux parties : le corps qui communique avec les deux uretères par les orifices urétéraux et une base constituée du trigone et du col[16]. Ces deux régions sont différentes sur le plan neuropharmacologique.
L’orifice vésical de la base est constitué par l’urètre avec son sphincter strié (rhabdosphincter). Sur le plan structurel [15], elle comprend
– Une tunique externe : qui comprend une tunique adventice et une séreuse
– Une tunique moyenne ou détrusorurinae : elle est constituée de myocytes lisses formant dans leur ensemble un muscle plexiforme et de tissu conjonctif représentant 57 % de sa structure. Elle contient des ganglions intramuraux autonomes.
– Une tunique interne : elle présente des plis de vacuité qui s’effacent par la distension. Elle est constituée d’un épithélium, l’urothélium, reposant sur une lamina propria. L’urothélium est un épithélium polymorphe.
Urètre
L’urètre est un conduit musculo-membraneux affecté à l’excrétion des urines. Il est aussi, chez l’homme, la voie d’expulsion du sperme [15]. Il s’étend du méat interne de la vessie au méat externe.
Urètre masculin
Chez l’homme, quatre segments sont identifiées.
– Le premier est le segment préprostatique ou col vésical, s’étend de la vessie à la portion proximale de l’urètre [17]. Ce muscle lisse est fortement innervé par les nerfs sympathiques qui assurent la fermeture du sphincter durant l’éjaculation. Si le rôle du col est bien établi dans la fonction génitale, son rôle dans le maintien de la continence urinaire n’est pas bien établi.
– L’urètre prostatique s’étend le long de la glande et se termine à son apex.
– L’urètre membraneux naît en arrière de l’apex prostatique et décrit une légère courbure antérieure avant de pénétrer la face supérieure du bulbe du pénis [15].
– L’urètre spongieux suit l’axe du corps spongieux et présente une courbure concave en arrière, dont le sommet, prépubien, siège entre la racine et le corps du pénis [15]. La figure 2 montre les différents segments de l’urètre masculin .
Urètre féminin
Conduit exclusivement urinaire qui se situe entre la symphyse pubienne et le vagin [15].Chez la femme, l’innervation sympathique du col vésical est moindre et son rôle dans la continence est incertain [18]. Le muscle strié présent dans la paroi urétrale de l’homme et de la femme constitue le sphincter strié (rhabdo-sphincter). Il est en contact avec les muscles péri-urétéraux de la musculature du plancher pelvien.
Le plancher pelvien :
C’est une structure en forme de bol composé d’os, de muscles et du tissu conjonctif [19].
PHYSIOLOGIE
Miction
La miction se définit comme l’action d’uriner. La miction normale est complète, volontaire et indolore, exclusivement diurne, dure moins d’une minute, permet l’élimination d’environ 350 ml, d’urine, espacée de 3-4 heures de la miction précédente. La miction normale nécessite la coordination parfaite entre la contraction du détrusor et le relâchement des sphincters (lisse et strié), nécessite la perméabilité des voies urinaires sous-jacentes (prostate, urètre, méat) [20]. La vessie humaine mature fonctionne sous le contrôle du système nerveux somatique et autonome [21]. Chez le nourrisson la vessie est entièrement soumise au contrôle du système nerveux autonome [22]. Le contrôle mécanique du muscle détrusor et des sphincters se produit par l’activité des réseaux autonomes et somatiques de la moelle qui communiquent réciproquement avec les centres supra-spinaux. Il existe deux circuits distincts du contrôle de la vessie : les voies qui contrôlent le stockage existant dans la moelle, et les voies supra-spinales maintenant la continence pour respecter le rôle social de la miction. La miction est courte, quelques dizaines de secondes, se traduit par la contraction du détrusor (muscle lisse) et la relaxation de l’urètre (muscle lisse et strié), avec un rôle déterminant du centre bulbo-protubérantiel [22]. La vidange vésicale est assurée par l’acétylcholine qui entraine la contraction du détrusor et le relâchement du sphincter urétral par le biais des nerfs parasympathiques (nerfs splanchniques pelviens), issus des racines S2-4. Les récepteurs muscariniques M2 sont prédominants dans la vessie mais les récepteurs M1 (1/3 des M2) modulent la réponse contractile. Les récepteurs M2 inhibent l’activité adrénergique [23]. La miction est soumise à un contrôle supra-spinal. Le centre mictionnel pontique (PMC) représente le centre le plus important pour l’initiation de la miction [24]. Ce centre, activé par la substance grise périaqueducale (PAG), qui reçoit les informations afférentes sur le remplissage de la vessie et joue un rôle important dans le passage du mode stockage en mode miction [25].Le rôle du locus coeruleus dans le contrôle de la vessie a été démontré [26].Il est activé avec le PMC par la stimulation de la PAG pendant la miction [27, 28]. En effet, le tegmentum pontique comprend une région dorsomédiale appelée région M dont la stimulation détermine une miction complète et coordonnée et une région plus latérale ou centre L, impliqué dans la continence et le contrôle tonique du sphincter [23]. La miction n’a lieu qu’en situation de sécurité évaluée par les structures corticales limbiques. Quand la situation est jugée favorable, le cortex préfrontal envoie un signal de départ à l’aire préoptique de l’hypothalamus, d’où il est relayé jusqu’au PMC (centre mictionnel pontique). Le PAG initialise alors la miction. Dans toutes les autres situations, la région L est active et produit une contraction tonique du plancher pelvien, incluant le sphincter urétral externe.
Continence
Pendant la phase de continence qui correspond à la période de remplissage vésical, le sphincter urétral externe doit rester contracté et le détrusor relâché pour faciliter la collection de l’urine (mode « stockage »). Lorsque la vessie se remplie il y a passage en mode « miction ». La continence est assurée par l’adrénaline des centres dorsolombaires par le biais du relâchement du détrusor et la contraction du sphincter urétral, en agissant sur les récepteurs βadrénergiques. Les neurones sympathiques permettent de maintenir la relaxation vésicale et constituent le nerf iliohypogastrique, issus des racines T10-L2 [23].
Les nerfs somatiques cholinergiques naissant du noyau d’Onuf (présent au niveau S2-4) constituant le nerf pudental, jouent le rôle de contraction volontaire du sphincter externe de l’urètre. Le noyau d’Onuf reçoit les informations venant de la région pontine L ou centre pontique de la continence et est important pour maintenir la continence lorsque les conditions ne sont pas réunies pour la miction [29]. La continence est sous le contrôle des régions cortico-sous-corticales. Certaines zones cérébrales augmentent leur activation avec le remplissage. Ainsi, les techniques d’IRM fonctionnelle ont permis de montrer l’activation des régions suivantes lors de la phase de stockage, le cortex frontal, le cortex cingulaire antérieur, Insula, gyrus parahippocampique et le cervelet ainsi que les activations dans le thalamus et dans le tronc cérébral [30]. En relation avec la miction, l’activation bilatérale du cortex cingulaire et du cortex frontal interne, régions pariéto-occipitales, insula, gyrus parahippocampique et le pont [31].
SIGNES DES NEURO-VESSIES
On regroupe sous le terme de vessie neurogène ou neurovessie, l’ensemble des dysfonctions vésico-sphinctériennes que l’on peut associer à une pathologie neurologique acquise ou congénitale [32].
Symptômes de la continence urinaire
Les symptômes de l’incontinence [33] sont :
– L’incontinence urinaire (symptôme) : perte involontaire d’urine ;
– L’incontinence (urinaire) à l’effort : perte involontaire d’urine à l’effort ou lors d’une activité physique, lors de la toux ou d’éternuements ou lors du changement de position du corps (incontinence posturale) [34] ou lors du coït (incontinence percoïtale);
– L’incontinence (urinaire) par urgenturie (anciennement« impériosités ») : perte involontaire d’urine associée à une urgenturie;
– L’énurésie : perte involontaire d’urine survenant pendant le sommeil [34] ;
– L’incontinence (urinaire) mixte : perte involontaire d’urine associée à une urgenturie avec également perte involontaire d’urine lors d’un effort physique, d’éternuements ou de toux ;
– L’incontinence (urinaire) permanente : perte involontaire d’urine permanente [34, 35] ;
– L’incontinence (urinaire) insensible : (nouveau) incontinence urinaire dont le patient n’a pas conscience du mode de survenue ;
– Les symptômes liés au besoin mictionnel sont :
– La pollakiurie diurne : mictions jugées plus fréquentes que la normale par rapport au vécu antérieur pendant la journée [36];
– La nycturie (pollakiurie nocturne) : besoin d’uriner réveillant le patient une ou plusieurs fois [34]. Chaque miction doit être précédée et immédiatement suivie d’une période de sommeil ;
– L’urgenturie (urgence mictionnelle) : besoin soudain et impérieux d’uriner, difficile à différer [37];
– Le syndrome clinique d’hyperactivité vésicale (HAV) : urgences mictionnelles, s’accompagnant habituellement de pollakiurie et de nycturie, avec ou sans incontinence urinaire par urgenturie, en l’absence d’infection urinaire ou d’une autre pathologie avérée.
– L’émoussement du besoin d’uriner : besoin d’uriner survenant tardivement par rapport au vécu antérieur, et ce en dépit de la perception du remplissage progressif de la vessie
– Il est classiquement considéré que la limite supérieure de la normale est de sept mictions diurnes, bien que ce nombre puisse être plus élevé dans certaines populations [37].Il est courant d’uriner pendant la nuit lorsque le sommeil est perturbé pour d’autres raisons, par exemple une insomnie, un allaitement. Cela ne constitue pas une nycturie [38].
– la disparition du besoin d’uriner : absence de la sensation de remplissage vésical et du besoin d’uriner [34].
Symptômes de la phase mictionnelle et postmictionnelle
Les symptômes mictionnels sont [33] : Dysurie : difficulté à initier la miction, faiblesse du jet, jet haché, miction par poussée, jet en arrosoir, sensation de vidange vésicale incomplète et/ou miction par ajustement postural.
– La difficulté à initier la miction : retard à l’initiation de la miction ;
– La faiblesse du jet : perception d’une diminution de la force du jet urinaire par rapport au vécu antérieur ou en comparaison avec d’autres personnes ;
– Le jet haché (miction en plusieurs temps) : miction interrompue à une ou plusieurs reprises ;
– La miction par poussée : nécessité d’effectuer un effort intense (poussée abdominale, manœuvre de Valsalva ou pression manuelle sus-pubienne) pour initier, maintenir ou améliorer le jet urinaire ;
– Le jet en arrosoir : jet urinaire projeté en fines gouttelettes ou se fragmentant en plusieurs jets plutôt qu’un seul jet continu ;
– La sensation de vidange (vésicale) incomplète : impression que la vessie ne s’est pas complètement vidée après la miction ;
– La fuite postmictionnelle (ou gouttes retardataires) : perte involontaire d’urine survenant peu de temps après une miction ;
– La miction par ajustement postural : (nouveau) nécessité de devoir adopter une position particulière pour pouvoir uriner spontanément ou améliorer la vidange vésicale, par exemple en se penchant vers l’avant ou vers l’arrière sur le siège des toilettes ou en urinant en position semi-assise ;
– La miction douloureuse : sensation de brûlure ou autre gêne pendant la miction. L’inconfort ressenti peut être propre au bas appareil urinaire ou externe (région vulvaire) ;
Rétention urinaire (complète) : Encore appelée rétention aigue d’urine, elle constitue une urgence urologique qui se caractérise par une impossibilité douloureuse d’uriner en dépit de tentatives persistantes [39]. D’autres signes en rapport avec les complications peuvent être retrouvés.
Sur le plan paraclinique, l’exploration d’une neurovessie fait appel au bilan urodynamique (permettant une étude de l’équilibre vésico-sphinctérien), qui n’est pas systématique et est demandé en cas d’échec du traitement de première intention. La biologie (urée et créatinémie) et l’imagerie de l’appareil urinaire (échographie réno-vésicale), permettent de dépister les complications [40].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. Anatomie du bas appareil urinaire
1. Vessie
2. Urètre
2.1. Urètre masculin
2.2. Urètre féminin
3. Le plancher pelvien
II.PHYSIOLOGIE
1. Miction
2. Continence
III.SIGNES DES NEURO-VESSIES
1. Symptômes de la continence urinaire
2. Symptômes de la phase mictionnelle et postmictionnelle
IV. Sondage intermittent
1. Définition
2. Indications : vessies neurologiques
3. Contre-indications
4. Technique de sondage
4.1. Matériels : types de sondes
4.2. Technique proprement dite
5. Avantages
6. Complications de l’autosondage
7. Surveillance
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
Objectif général
Objectifs spécifiques
PATIENTS ET METHODES
Cadre d’étude
Type d’étude
Période d’étude
Population d’étude
Méthodes
Technique et outils de collecte
Définitions opérationnelles
Considérations éthiques
RESULTATS
1. Caractéristiques socio-démographiques
1.1. Age
1.2. Sexe
1.3. Profession
1.4. Statut matrimonial
1.5. Niveau scolaire
2. Etiologies
3. Troubles urinaires
3.1. Durée d’évolution des troubles
3.2. Types de troubles urinaires
3.3. Complications des rétentions urinaires
4. Qualité de vie des patients vivant avec les troubles urinaires
5. Traitement
5.1. Non médicamenteux des troubles urinaires
5.2. Médicamenteux
6. Compliance au traitement
6.1. Connaissance de l’autosondage vésical intermittent
6.2. Degré d’acceptation de l’autosondage
6.3. Facteurs associés à la mauvaise compliance
6.3.1. Facteurs socio-démographiques
6.3.2. Facteurs liés aux troubles urinaires
6.3.3. Facteurs psychosociologiques
6.3.4. Facteurs physiques
6.3.5. Facteurs liés à la qualité de vie
6.3.6. Facteurs liés au traitement
DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
