Soutenance mémoire
Anatomie descriptive des reins
Les traumatismes du rein sont en progression constante [1]. Dans la littérature, un traumatisme du rein est rapporté dans 10 à 30 % des traumatismes de l’abdomen [1, 4]. Dans notre série, 40 traumatismes fermés du rein ont été colligés dans le service d’urologie du CHU Med VI de Marrakech, sur une période de 6 ans (2002-2007).
Répartition selon l’âge
L’analyse de l’âge de nos patients montre une similitude avec les données de la littérature (de 10 à 40 ans) [4]. Dans notre série l’âge moyen est de 25,4 ans. Enfin, on peut noter que, chez l’enfant, le rein est plus exposé aux traumatismes du fait de la taille relativement plus grande du rein par rapport à la cavité abdominale et de l’absence de graisse péri rénale et de l’extrême souplesse de la paroi thoraco-abdominale qui se laisse facilement déprimer .
Répartition selon le sexe
Toutes les études font état de prédominance masculine nette avec une fréquence de 72,5 % dans notre série contre 75 % [30], 80 % [3] et 90 % [7] dans la littérature. Cette prédominance masculine s’expliquerait par l’exposition plus importante de l’homme à certaines circonstances étiologiques : sports violents, accidents de la voie publique, conduite à haute vitesse, et les agressions.
Répartition selon le côté atteint
Dans notre série, on note que l’incidence d’atteinte rénale prédomine légèrement à droite (rein droit : 20 cas, rein gauche : 19 cas). Dans les différentes séries, le côté gauche est le plus touché . Les atteintes bilatérales sont rares (1cas dans notre série), contre 1 à 2% selon la littérature.
Répartition selon la nature du traumatisme
Les étiologies sont par ordre de fréquence décroissante, dominées par les accidents de la voie publique (AVP), suivis par les chutes, puis les accidents de sport [11]. Dans notre étude, 32,5 % des traumatismes sont dûs à des AVP, 32,5 % à des chutes, 5 % à des accidents de sport. La violence de ville est responsable de beaucoup de traumatismes rénaux, comme chez SAHIN [13] où elle vient en premier. Dans notre étude, 27,5 % des traumatismes du rein sont dus à des agressions.
Mécanisme
Quatre types de mécanismes différents peuvent provoquer une lésion rénale [1] : •La fracture du rein par flexion, où le rein est projeté en avant et se fracture sur le rebord costal; •Les traumatismes tangentiels du rein, souvent responsables de lésions périphériques parenchymateuses ; •Les fractures par écrasement sur le rachis ; •Les lésions par étirements, notamment vasculaires. Le mécanisme le plus rencontré est celui direct par écrasement du rein contre le plan costo-vertébral.
Traumatisme sur rein pathologique
Les reins pathologiques sont plus vulnérables, car moins protégés par l’enceinte abdomino-thoracique [98]. Les enfants sont plus souvent touchés, compte tenu d’une moindre protection anatomique de l’unité rénale. La fréquence des contusions sur rein pathologique dans notre série est de10 %. Ce taux s’approche de ceux habituellement rapportés : 4 à 16 % [43, 70]. Dans la série de BAHLOUL, cette fréquence est de 22% (34 patients sur 156 contusions rénales), l’uropathie sous jacente est dominée par la lithiase rénale (44%), et le syndrome de la jonction pyélo-urétérale (29%) [70]. GIANNOPOULOS [98], sur 675 contusions rénales retrouve 24 patients (3,5%) atteints d’une lésion préexistante (la lithiase étant la plus fréquente : 12 cas). Le traumatisme est le plus souvent mineur (grade I-II), et survenant sur des chocs peu violents. Ceci s’explique par l’augmentation des lésions lorsque la pression intra-pyélique est élevée, comme le décrit SCHMIDLIN dans un modèle informatisé [12, 15]. Dans notre série, sur 40 malades, on retrouve 4 patients atteints de lésion préexistante soit 10 %, avec 1 rein ectopique, 1 rein en fer à cheval et 2 polykystoses rénales. Compte tenu de ces données, LAZAR [41], suggère un traitement conservateur devant un traumatisme sur hydronéphrose après drainage de la voie excrétrice. La conduite à tenir vis-àvis de la malformation pré-existante dépend de la nature de celle-ci, de son retentissement sur le rein et de l’apparition ou non de complications. Si une chirurgie est envisagée, le moment le plus propice est au décours de la première semaine et une réparation de l’anomalie peut être réalisée dans le même temps [43, 70]. Ces traumatismes sur rein pathologique peuvent avoir deux conséquences : Faire errer le diagnostic, et prendre une hydronéphrose ou une polykystose rénale, ou un syndrome de jonction pyélo-urétérale pour un hématome, ou une tumeur pour une contusion. Les traumatismes fermés du rein : “A propos de 40 cas” Le rein pathologique est plus fragile et donc plus facilement lésé lors d’un traumatisme minime qui peut révéler et décompenser une uropathie jusque là méconnue .
Toutes les contusions doivent être explorées très attentivement au niveau clinique et radiologique. Quand la sévérité de l’état clinique n’est pas expliquée par la lésion rénale, il faut toujours suspecter une lésion coexistante . Les reins avec des lésions coexistantes sont plus fragiles lors d’une contusion et souvent le dépistage d’une lésion coexistante est très important pour la vie des traumatisés. Il faut aussi savoir penser à l’existence d’une lésion tumorale sous-jacente, bénigne ou maligne, en cas d’hématome rétropéritonéal majeur en présence d’un traumatisme mineur . Enfin, les reins pelviens ou les reins en « fer à cheval » pourraient être plus vulnérables car non protégés par les côtes et la graisse périrénale, et susceptibles d’être lésés par des traumatismes antéropostérieurs .
Clinique Le traumatisme rénal doit être évoqué de prime à bord devant [2]: ¾ Tout traumatisme violent de l’abdomen avec ou sans signe de choc ; ¾ Tout accident de décélération brutale ; ¾ Toute chute d’un lieu élevé ; ¾ Des douleurs lombaires post-traumatiques ; ¾ Une hématurie macroscopique post-traumatique ; ¾ Fracture de la 8ème à la 12ème côtes ou des apophyses transverses D12 L1 ; ¾ Des lésions ecchymotiques du flanc. Sa recherche doit être systématique afin de permettre l’instauration rapide du traitement le plus adéquat. Les données de l’interrogatoire et ceux de l’examen clinique sont pauvres dans ce domaine. Lorsqu’on compare ces données à celles retrouvées lors de l’exploration, peu de corrélations sont possibles .
Hématurie
Elle est le meilleur indicateur du traumatisme du rein. Ainsi l’hématurie macroscopique ou microscopique doit être recherchée systématiquement devant tout polytraumatisme et devant une contusion de l’abdomen. Sa présence et son abondance sont indépendants de la gravité du traumatisme . L’hématurie macroscopique est retrouvée 32 fois dans notre série, soit une fréquence de 80 % contre 61 % à 94 % dans la littérature . Elle peut être retardée et n’apparaître que 24 à 48 heures plus tard (1 cas dans notre série), et ceci doit faire évoquer une lésion préexistante. Cependant, l’hématurie peut manquer même dans les lésions graves telles que les lésions du pédicule rénal ou des lésions rénales n’intéressant pas les voies excrétrices, ainsi que dans les ruptures isolées de la jonction pyélo-urétérale .
La douleur
C’est un signe subjectif difficile à analyser, présente dans 82,5 % des cas dans notre série contre 26 à 100 % dans la littérature. Elle siège habituellement au niveau de la fosse lombaire ou de l’hypocondre. Le renforcement ou la prolongation de la douleur au-delà de 3 jours doit faire craindre une extension de l’hématome péri rénal ou une association à d’autres lésions .
Signes locaux
L’examen peut révéler en dehors d’une simple ecchymose ou éraflure au niveau du point d’impact, un signe de grande valeur, l’empâtement de la fosse lombaire. Dans notre série, on le trouve dans 20 % des cas alors que dans différentes séries publiées, cette fréquence varie entre 16,6 % et 66 % .
Etat de choc
Il est souvent discret, surtout en cas de lésion rénale isolée de gravité minime ou moyenne, et disparaît rapidement après le remplissage vasculaire. Selon la littérature, l’état de choc est présent dans 12 à 15,2 % , 7 cas dans notre série soit 17.5 %.
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Table des matières
INTRODUCTION MATERIEL D’ETUDE RESULTATS I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES 1. Fréquence
2. Répartition selon l’âge
3. Répartition selon le sexe
4. Répartition selon le côté atteint
5. Répartition selon la nature du traumatisme
6. Traumatisme sur rein pathologique II. CLINIQUE 1. Hématurie
2. Douleur
3. Signes locaux
4. Etat de choc III. LESIONS ASSOCIEES IV. IMAGERIE V. CLASSIFICATION LESIONNELLE VI. TRAITEMENT Les traumatismes fermés du rein : “A propos de 40 cas” DISCUSSION I. RAPPEL ANATOMIQUE 1. Anatomie descriptive des reins
2. rapports topographiques des reins
3. Moyens de fixité
4. Vascularisation des reins II. PHYSIOPATHOLOGIE III. EPIDEMIOLOGIE 1. Fréquence
2. Répartition selon l’âge
3. Répartition selon le sexe
4. Répartition selon le côté atteint
5. Répartition selon la nature du traumatisme
6. Mécanisme
7. Traumatisme sur rein pathologique IV. CLINIQUE 1. Hématurie
2. Douleur
3. Signes locaux
4. Etat de choc V. ASSOCIATIONS LESIONNELLES Les traumatismes fermés du rein : “A propos de 40 cas”
VI. IMAGERIE 1. Méthodes d’imagerie 1-1. Radiographie de l’arbre urinaire sans préparation
1-2. Echographie -Doppler
1-3. Urographie intraveineuse
1-4. Tomodensitométrie
1-5. Artériographie
1-6. Imagerie par résonance magnétique
1-7. Scintigraphie
1-8. Urétéropyélographie rétrograde 2. Résultats des examens d’imagerie VII. Classification lésionnelle 1. Lésions anatomiques élémentaires
2. Classifications utilisées VIII. Prise en charge thérapeutique 1. Les traumatismes mineurs
2. Les traumatismes majeurs
3. Stratégie thérapeutique
IX. EVOLUTION- COMPLICATIONS CONCLUSION RESUMES BIBLIOGRAPHIE
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