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Grand trochanter
C’est une éminence quadrangulaire supéro-latérale qui présente deux faces et quatre bords. Sur sa partie moyenne s’insère le muscle moyen fessier. Au-dessus et au-dessous de cette insertion, l’os répond aux bourses trochantériques des muscles moyen et grand fessiers.
-Une face médiale présentant une excavation, la fosse trochantérique, lieu d’insertion du muscle obturateur externe. Au-dessus et en avant de la fosse s’insèrent les muscles obturateurs internes et jumeaux (Figures 2 et 3).
– Un bord supérieur, horizontal, où s’insère le muscle piriforme.
– Un bord antérieur, large, où s’insère le muscle petit fessier.
– Un bord postérieur saillant, qui se continue avec la crête intertrochantérique.
– Un bord inférieur, rugueux, donnant insertion au muscle vaste latéral.
Le réseau intra-osseux
Il est en continuité avec celui de la diaphyse. Il monte vers l’épiphyse et s’anastomose avec des branches venant des pédicules capsulaires. L’importance de ce réseau explique les nécroses dans les fractures du col sans déplacement.
Artère du ligament rond
Elle est d’un apport réduit et très variable.
Les fractures cervicales ou certaines fractures-décollement apophysaire cervico-trochantériennes vont donc léser ces vaisseaux périostés lors de leur trajet sous-périosté le long du col fémoral.
La vascularisation épiphysaire est de type terminal ce qui explique «la vulnérabilité du système de suppléance de la tête fémorale ».
Innervation du membre pelvien [14, 45, 52]
Toute l’innervation sensitive et motrice du membre inférieur provient des branches ventrales du plexus lombaire et du plexus sacré (Figure 5).
Le plexus lombaire est constitué par les quatre premiers nerfs rachidiens lombaires : L1, L2, L3 et L4. Il vient de la colonne vertébrale lombaire et va donner 2 branches essentielles pour l’innervation sensitivomotrice du membre inférieur, le nerf fémoral et nerf obturateur.
Le plexus sacré est issu essentiellement des racines S1, S2, S3 et reçoit un contingent nerveux issu de L4 et L5. Il va donner essentiellement le plus gros nerf de l’organisme : le nerf sciatique. Le nerf sciatique descend à la face postérieure de la cuisse, arrivé au niveau de la fosse poplitée (en arrière du genou).
Particularités physiologiques de l’os chez l’enfant : Cartilage de croissance et périoste
Morphogénèse et Histologie
Morphogénèse de l’extrémité proximale du fémur [18, 54]
Le fémur dans sa totalité est initialement une masse cartilagineuse dont l’ossification commence par le noyau de la tête entre le troisième et le sixième mois. Ce noyau épiphysaire va progressivement augmenter de volume, restant séparé de la métaphyse cervicale par un cartilage de conjugaison qui ne se fermera qu’en fin de croissance.
A la naissance, ce cartilage de croissance de l’extrémité supérieure du fémur s’étend en une véritable nappe continue du pôle inféro-interne du noyau jusqu’au bord externe de la métaphyse fémorale, au pôle inféro-externe du grand trochanter, ce dernier apparaissant plus tard, vers l’âge de six à sept ans, ce n’est donc qu’à cet âge que l’on isole le cartilage en deux portions :
cervico-céphalique entre le noyau osseux de la tête et la métaphyse cervicale ;
cervico-trochantérien entre le grand trochanter et le bord supérieur du col.
La configuration de l’extrémité supérieure du fémur est influencée tout au long de la croissance par les interactions entre ces deux centres d’ossifications.
La fermeture du cartilage de croissance cervico-céphalique se fait à l’âge de dix-huit ans environ chez le garçon et la fille. Pour le cartilage cervico-trochantérien, elle se fait entre seize et dix-huit ans chez les deux sexes.
Physiologie [18, 24, 42]
L’activité des chondrocytes de la physe est sous le contrôle d’une régulation biologique et biomécanique.
Régulation biologique
Elle repose sur l’interaction de facteurs de croissance locaux qui sont exprimés par les chondrocytes eux-mêmes et agissent selon des mécanismes autocrines intervenant dans les processus d’ostéogenèse enchondrale et de molécules d’origine extrinsèque telles que l’hormone de croissance (GH : Growth Hormone), les hormones thyroïdiennes, les stéroïdes sexuels, les corticoïdes ou encore la vitamine D.
Régulation mécanique
Elle entraîne avec une réaction combinée des chondrocytes de la physe une production tissulaire qui génère des forces d’expansions intrinsèques responsables de l’allongement de l’os. À l’inverse, les tissus extra-osseux (périoste et tissus périphériques) génèrent des forces qui s’y opposent passivement. C’est de cet équilibre des forces que découle la régulation mécanique de la plaque de croissance.
Périoste
L’os infantile est relativement peu minéralisé. Il est hydraté et plus poreux que l’os adulte [49]. Macroscopiquement le périoste se présente comme une membrane qui couvre la surface externe de la plupart des os. Il tapisse les os longs de manière quasi continue. La fonction ostéogénique du périoste se manifeste dans toutes les situations entraînant son décollement de la surface osseuse, qu’il soit d’origine traumatique, infectieuse, tumorale ou chirurgicale chez l’enfant [37,42, 49].
C’est un tissu fibro-cellulaire composé d’une couche fibreuse externe qui joue un rôle mécanique et d’une couche profonde cellulaire qui est en mesure d’initier une production de tissus squelettiques [42].
Consolidation des fractures
La consolidation osseuse est un processus complexe, aboutissant à la réparation du tissu osseux après une fracture mais également à la suite d’une ostéotomie, d’une arthrodèse ou d’une greffe [39, 42, 49].
La consolidation est un phénomène naturel qui se déroule en deux grandes étapes.
La première est la période d’union au cours de laquelle l’os retrouve sa continuité anatomique ; elle est suivie par la période de remodelage, beaucoup plus longue, qui restitue l’os dans sa forme, sa structure, sa résistance d’origine.
Elle passe classiquement par quatre phases, dont les trois premières constituent la période d’union.
La fracture suivie de la phase inflammatoire : C’est la réaction cellulaire initiale ;
le cal mou : cette phase expectative est caractérisée par la fragilité et la réversibilité de la production d’un tissu mou de cicatrisation temporaire appelé cal primaire ;
le cal dur est obtenu par minéralisation du cal mou ;
L’union est acquise, l’os reste encore cicatriciel, mais il est solide ;
la période de remodelage-modelage
Le remodelage restitue à l’os sa structure originelle. Le cal dur est remplacé par un os haversien bien orienté et le modelage rend à l’os sa forme initiale avec réapparition du canal médullaire [39].
Anatomie pathologique
Mécanisme [4, 10, 18, 20, 61]
La solution de continuité du col fémoral peut survenir de deux mécanismes chez l’enfant :
Choc direct appliqué sur la région trochantérienne
On observe une ouverture de l’angle cervico-diaphysaire, entraînant une fracture distale du col, cervico-trochantérienne, le trait de fracture débutant au bord inférieur du col et se poursuivant jusqu’au bord supérieur.
Choc indirect
Il est transmis par le fémur à la hanche, beaucoup moins fréquent que le précédent. Il se produit lors d’une chute avec réception sur les pieds. Une force qui cisaille le col, entraînant le plus souvent une fracture proximale.
Epidémiologie
Les fractures du col du fémur chez les enfants sont très rares et représentent environ 1% de toutes les fractures pédiatriques [10, 15 ,57].
La plupart de ces fractures sont dues à des traumatismes à haute énergie, tels que les accidents de la voie publique et la chute d’une grande hauteur [10, 20, 24, 57].
Les fractures du col du fémur chez l’enfant sont également associées à d’autres traumatismes de système, en particulier neurochirurgical et urogénital [10].
Les AVP et les chutes restent les circonstances étiologiques les plus fréquentes dans toutes les séries [4, 54, 56].
L’âge moyen est de 9-12 ans, le sexe masculin est le plus touché avec une fréquence moyenne de 60 % [4, 21, 40]. Les types II et III de Delbet sont les plus fréquents dans la littérature [4, 40, 54, 56].
Le taux de complication varie de 6 à 70 % [21].
Diagnostic Positif [15, 20, 24, 30, 31]
Clinique
Circonstances de découverte
Le plus souvent l’enfant consulte suite à une chute de grande hauteur et présente une douleur avec impotence fonctionnelle du membre inférieur atteint et une attitude vicieuse avec membre raccourci en abduction et rotation externe.
La présentation clinique d’une fracture de hanche chez l’enfant dépend fortement de son âge, de la cause et du déplacement de la fracture.
Dans certains cas, le diagnostic de fracture de hanche chez l’enfant peut être méconnu initialement.
l’interrogatoire du traumatisé et du traumatisme
La date, l’heure et le lieu de l’accident doivent être précisés de même que les circonstances et les mécanismes.
Examen clinique
Signes fonctionnels
Il s’agit d’une douleur du membre associée à une impotence fonctionnelle absolue
Signes physiques
A l’inspection, on a une tuméfaction région inguinale, un raccourcissement du membre inférieur, une abduction et une rotation externe.
A la palpation, nous avons une douleur et un empâtement de la racine de la cuisse [14,1].
Examens complémentaires
La radiographie
La radiographie standard est suffisante pour poser le diagnostic [15,20, 24, 30, 31, 42, 53, 59].
En principe, les incidences de face et de profil sont nécessaires pour objectiver la fracture du col.
CT-scan et Imagerie par résonance magnétique
Ces examens ne sont indiqués que pour les cas problématiques où le diagnostic est difficile ou douteux [53].
Échographie
L’échographie est l’examen de choix pour faire la différence entre une infection osteoarticulaire, une luxation congénitale de hanche et une fracture chez le nouveau-né [53].
Les infections ostéo-articulaires de la hanche [1, 60]
Les infections ostéoarticulaires bactériennes constituent une urgence diagnostique et thérapeutique, le diagnostic devant être précoce afin d’adapter le traitement et d’éviter les complications comme les décollements epiphysaires septiques souvent graves et délétères. La clinique est variable, associant douleurs métaphysaires, impotence fonctionnelle, fièvre, parfois altération de l’état général. Le début peut être brutal avec une fièvre élevée. Parfois le diagnostic est difficile, du fait d’un antécédent traumatique ou d’une antibiothérapie intercurrente. Leur prise en charge est complexe et nécessite une approche multidisciplinaire.
La synovite aiguë transitoire est fréquente et son diagnostic est maintenant facilité par la possibilité de détecter par l’échographie un épanchement liquidien dans le récessus antérieur de la hanche, avec une très grande sensibilité.
Luxation de la hanche [2, 11, 57].
La luxation traumatique de l’articulation coxofémorale se définit comme le déplacement permanent de la tête fémorale hors de la cavité acétabulaire. Elle est en général la conséquence d’un traumatisme violent, le plus souvent un accident de la voie publique.
La luxation traumatique de hanche chez l’enfant est une pathologie rare. Elle représenterait seulement 5 % des luxations de hanche. La majorité des séries rapportées apparaissent modestes quant au nombre des cas pour chacune d’entre elles .Cette pathologie est donc mal connue et sa prise en charge peu codifiée.
Fracture du bassin [47, 57].
Les fractures de l’anneau pelvien, secondaires à des traumatismes violents associent le plus fréquemment des atteintes du segment antérieur (symphyse et branches pubiennes) et du segment postérieur (aile iliaque, sacrum, articulation sacro-iliaque). Les classifications lésionnelles reposent sur le mécanisme traumatique et la stabilité résiduelle du pelvis, déterminant le type de traitement.
Fracture diaphysaire proximale du fémur [8, 38, 44].
Les fractures du fémur viennent au troisième rang des lésions squelettiques chez l’enfant. Elles surviennent à tout âge, mais plus fréquemment au début de l’enfance et au cours de l’adolescence. La fracture du fémur de l’enfant est due à des traumatismes violents au cours d’accident de la voie publique ou mineurs au cours d’une chute d’une hauteur plus ou moins élevée. Ces fractures sont de bon pronostic et le traitement orthopédique par traction et par plâtre pelvi pédieux constitue le traitement de référence pour les moins de 6 ans. Le traitement chirurgical n’est indiqué que chez le grand enfant.
La contention plâtrée [16, 42].
L’immobilisation plâtrée représente le mode de contention thérapeutique le plus utilisé en traumatologie et en orthopédie pédiatrique.
Le plâtre circulaire est un tuteur externe qui permet d’immobiliser et d’acquérir une stabilité squelettique ou articulaire primaire.
Le plâtre est le premier des antalgiques. En supprimant le mouvement, il diminue la douleur. Pour immobiliser une racine d’un membre, il faudra donc prendre appui sur la zone anatomique voisine. Le principe de la réalisation est le suivant :
Jersey tubulaire
Assure la protection de la peau pendant la durée de l’immobilisation et au moment du découpage de l’appareil par la scie.
Rembourrage Il est éffectué à l’aide de coton synthétique hydrophobe, protège la peau d’éventuels points de compression.
Confection du plâtre
On réalise le plâtre pelvi-pédieux ou un pelvi-jambier tout en gardant au maximum la position de fonction du membre.
Moyens chirurgicaux: [6, 15,29, 62]
La fixation doit se faire au mieux sur une fracture préalablement réduite. Chez le tout-petit ou du fait de l’exiguïté du col, les broches sont les seuls « implants utilisables ».
Chez les enfants plus grands, les broches, si possible filetées, permettent de fixer provisoirement le foyer de fracture, mais c’est aux vis spongieuses qu’est confiée la stabilisation définitive. Ces vis sont munies de rondelles et on préfère les vis spongieuses à filetage court pour obtenir, si possible, une compression du foyer de fracture. Si le respect du cartilage articulaire est bien sûr absolu, il n’en est pas de même pour le cartilage de croissance sous-capital. Celui-ci doit être franchi par des broches, uniquement si l’enfant est âgé de moins de 13ans.
Les techniques opératoires
Les Broches
Elles sont introduites au moteur par voie externe sous amplificateur de brillance ; on réalise un montage en triangulation ; elles sont ensuite coupées, recourbées et enfouies. On utilise si possible des broches filetées pour mettre en compression le foyer de fracture.
Les Vis
Il s’agit d’un vissage « parallèle » par deux vis, de respecter scrupuleusement les règles de leur positionnement de façon à obtenir un ancrage sur le maximum de longueur possible, en fonction du type anatomique de la fracture.
La vis distale
Sur l’incidence télévisée de face (figure 9A) doit :
– aboutir au point céphalique « a » qui est légèrement au-dessous de l’axe médian de la tête ;
– passer par le point cervical « b » qui est au sommet de l’arc de l’éperon de Merckel ; la vis doit s’appuyer sur cette lame osseuse résistante ;
Ce sont ces deux points « a » et « b » qui conditionnent la position du point « p » par où la vis pénètre la corticale externe du fémur.
La vis distale sur l’incidence de profil doit se confondre avec l’axe médian
cervicocéphalique.
La vis proximale,
Sur l’incidence de face, doit pénétrer l’os au-dessus de la précédente, elle a unedirection qui lui est globalement parallèle, un peu au-dessus de l’axe cervicocéphalique ; sur les os de grandes dimensions, elle est strictement parallèle à la vis distale ; sur les hanches de petites dimensions, elle est très discrètement convergente, car, sinon, elle s’ancrerait dans une zone très périphérique de la tête, donc sur une longueur trop courte ; Sur l’incidence de profil (figure 9B), elle se confond elle aussi avec l’axe médian cervicocéphalique ; il s’agit donc d’un montage parallèle sur la face, superposé sur le profil ;
Complications
Des complications après fracture du col fémoral chez l’enfant sont fréquentes et certaines d’entre elles peuvent causer un handicap important et définitif [20,24].
La gravité des complications ainsi que leurs conséquences dépendent de :
– l’âge de l’enfant lors du traumatisme ;
– l’importance du traumatisme initial ;
– le type de fracture ainsi que son degré de déplacement ou d’une éventuelle luxation de hanche associée ;
– le traitement ;
– le délai de prise en charge.
Nécrose avasculaire
La nécrose avasculaire est une complication fréquente et redoutée. Le risque de nécrose est fortement lié à l’importance du traumatisme, au degré de déplacement de la fracture, à l’âge du patient lors du traumatisme et à une luxation de l’épiphyse proximale associée [15,20, 21,24].
Pour certains auteurs, 90 % des fractures déplacées et près de 100 % des fractures–luxations présentent une nécrose avasculaire. Toutefois, les données de la littérature ne sont pas unanimes [20].
Cal vicieux
Il se définit par une fermeture de l’angle cervico-diaphysaire dont la valeur devient inférieure à 135°. La valeur normale de cet angle chez l’enfant varie de cent cinquante degrés (150°) environ chez le nouveau-né à cent quarante-cinq (145°) à l’âge de 3 ans. Cette valeur diminue progressivement pour atteindre chez l’adulte cent vingt-six (126°) à cent vingt-huit (128°) et chez le vieillard cent vingt degrés [15, 20, 24].
Cette déformation, si elle est importante, donne lieu à une boiterie et une arthrose secondaire. Toutefois, chez l’enfant jeune, un remodelage osseux secondaire est possible.
Pseudarthrose
Elle représente 6 à 10 % des cas, cette complication apparaît essentiellement après traitement conservateur et presque exclusivement dans les fractures de type II et III [12, 13,20, 21,24].
Cette complication est nettement moins fréquente depuis que l’utilisation de l’ostéosynthèse s’est généralisée [12, 13, 15, 20,21].
Epiphysiodèse
Cette complication peut être causée par le traumatisme en soi mais également par des vis placées à travers le cartilage de croissance [12, 20,21].
Son incidence varie fortement selon les séries entre 7 et 62 % [6, 15, 20].
Une destruction complète du cartilage de croissance chez l’enfant jeune causera une différence importante de longueur des membres inférieurs [6, 20,21].
En revanche, la fermeture partielle du cartilage de croissance a pour résultat une déformation de la hanche en varus ou en valgus [12, 20]. Une déformation en « coxa brevis » ou « coxa magna » est souvent le résultat d’une fracture de type I [20, 21].
La migration de matériel d’ostéosynthèse
La migration de matériel d’ostéosynthèse dans la chirurgie des fractures de la hanche est rare mais grave.
L’usage de broche-guide pour forage du trajet osseux est fréquent dans la chirurgie des fractures de hanche. Une cassure et une migration pelvienne de la broche peuvent survenir lors du taraudage.
L’incident peut être confirmé en per-opératoire par l’amplificateur de brillance tout comme en post-opératoire par une radiographie standard.
L’extraction de la broche peut se faire par laparotomie ou par voie extra péritonéale [27, 41].
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
1-Rappels Anatomiques
1.1 Anatomie descriptive de l’extrémité proximale du fémur
1.2- La vascularisation
1.3 Innervation du membre pelvien
2- Particularités physiologiques de l’os chez l’enfant : Cartilage de croissance et périoste
2.1-Morphogénèse et Histologie
2.2–Physiologie
2.3-Périoste
2.4- Consolidation des fractures
3- Anatomie pathologique
3.1- Mécanisme
3.2- Classification
4 – Epidémiologie
5. Diagnostic
5.1-Diagnostic Positif
5.2- Diagnostic différentiel
5.3- Diagnostic étiologique
6- Traitement
6.1- But
6.2 Moyens
6.3-Indications
6.4- Résultats
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
PATIENTS ET METHODES
I. Cadre d’étude
1. Description
2. Locaux
3. Personnel
4. Activités du service
II. PATIENTS
1. Critères d’inclusion
2. Critères de non inclusion
3. Population d’étude
III- METHODES
1. Type d’étude
2. Recueil des données
3. Paramètres d’étude
4. Analyse des données
RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
1.1- Fréquence
1.2-L’âge
1.3- Le sexe
1.4- Le délai de consultation
1. 5- Circonstances et mécanisme
1.6- Répartition selon le coté
2-Aspects Diagnostiques
2.1- Signes Cliniques
2.2 – Aspects radiologiques:
3-Aspects thérapeutiques
3.1 – Le type de traitement
3.1.1- Traitement Orthopédique
3.1.2- Traitement Chirurgical
4- Aspects évolutifs
DISCUSSION
1-Aspects épidémiologiques
2-Aspects diagnostiques
3- Aspects thérapeutiques et évolutifs
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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