Soutenance mémoire
Les tumeurs germinales malignes de l’ovaire (TGMO) sont un groupe de néoplasmes prenant naissance à partir des cellules germinales primitives embryonnaires.
Ces tumeurs sont rares, leur incidence varie selon les zones géographiques. Elle est estimée à 0,41 pour 100 000 par an aux Etats Unis contre 0,2 au Royaume Uni et 0,5 en France [1 ,2]. Elles représentent 5 à 10% de la pathologie ovarienne maligne [3]. Dans les pays occidentaux leur fréquence est inférieure à 5% par rapport aux cancers ovariens alors qu’ en Asie et en Afrique elles représentent environ 15% [1]. Aux Etats-Unis d’Amérique, à partir des données du registre national du cancer (SEER), entre 2014 et 2018, les TGMO représentaient 3% des cancers ovariens [ 4].
Les TGMO peuvent survenir à tout âge, elles présentent une répartition distincte par âge. Chez l’adulte l’ âge moyen de survenue est de 18 ans, on observe un premier pic entre 15 et 19 ans et un second pic entre 65 et 69 ans. Chez l’ enfant la distribution est bimodale avec un premier pic dans la petite enfance puis un second à la puberté [5].
L’organisation mondiale de la santé (OMS) classe les TGMO en plusieurs sous types histologiques. Elles comprennent les dysgerminomes (45%), les tératomes immatures (20%), les tumeurs du sac vitellin (20%), les tumeurs germinales mixtes (1 0%), les carcinomes embryonnaires purs (5%), les choriocarcinomes non gestations purs et les tumeurs malignes du struma ovarii (5%) [3]. L’ étiologie des TGMO n’est pas encore connue et aucun facteur de risque n’ a été trouvé jusqu’ à présent. Cependant elles seraient liées à l’ existence d’ une caractéristique cytogénétique commune à toutes les tumeurs germinales : la présence d’ un isochromosome de bras court du chromosome 12[i (12p)] qui n’ est retrouvé dans aucun autre type de cancer [ 1].
Le diagnostic de certitude repose sur l’ examen histologique. Par conséquent le pathologiste doit être minutieux dans sa démarche diagnostique, de l’ examen macroscopique jusqu’ à la lecture des images histologiques en utilisant tous les outils nécessaires à sa disposition notamment l’ immunohistochimie. Au Sénégal très peu d’ études se sont intéressés sur les TGMO, nous avons mené une étude rétrospective et descriptive sur une durée de 10 ans allant de janvier 2009 à décembre 2010 au niveau des laboratoires d’ anatomie et cytologique pathologiques des hôpitaux de Dakar.
RAPPELS
Embryologie de l’ovaire
Les gonades formées par les cellules germinales primordiales (PGC=primordial germ cells) apparaissent au cours de la quatrième semaine de la vie embryonnaire sous la forme d’un épaississement localisé de la face antéro-interne du mésonéphros appelé crête génitale de part et d’autre de la ligne médiane (Figure 1 ). La crête génitale soulève l’épithélium cœlomique qui s’épaissit localement et recouvre une zone médullaire mésenchymateuse sous-jacente. La migration des PGC s’effectue à la cinquième semaine de la vie embryonnaire de la vésicule vitelline vers les crêtes génitales. À la sixième semaine, l’épithélium cœlomique prolifère et envahit le mésenchyme. Les cellules d’allure épithéliale se multiplient pour former les cordons sexuels primitifs entourant les gonocytes primordiaux et emprisonnant entre eux les cellules mésenchymateuses; c’est le stade de la gonade indifférenciée identique dans les deux sexes. La différenciation de l’appareil génital (ovaires, voies génitales, organes génitaux externe) s’effectue à partir de la huitième semaine de la vie embryonnaire. Les cordons sexuels primitifs se segmentent en amas dans lesquels sont enfermés les gonocytes primordiaux. Une seconde poussée de cordons sexuels siégeant en périphérie survient, se fragmente et est séparée par de nombreuses ramifications vasculaires. Au cinquième mois, les gonocytes primordiaux se transforment en ovogonies, entourées par les cellules des cordons sexuels aboutissant à la formation des follicules primordiaux (Figure 2). Le développement concomitant des voies génitales entraîne une bascule de l’ovaire dans la cavité pelvienne expliquant ses principaux rapports anatomiques.
Anatomie de l’ovaire
L’appareil génital féminin comprend l’utérus, les annexes de l’utérus (ovaires et trompes) et le vagin (Figure 3). L’ovaire est la gonade, organe paire de la femme. C’est une glande endocrine secrétant des hormones sexuelles et exocrine qui produit les ovules. Il se situe dans la cavité péritonéale contre la paroi pelvienne, en arrière de la trompe. Ses rapports avec les organes se font essentiellement avec les anses grêles et le colon sigmoïde. Il a la forme d’une amande, de couleur blanchâtre, en position à peu près verticale. Il présente deux faces, latérale et médiale, deux bords, dorsal (bord libre) et ventral (bord mésovarique) qui est le hile de l’ovaire et la zone de réflexion du péritoine, deux pôles, supérieur (extrémité tubaire) et inferieur (extrémité utérine). L’ovaire est de consistance ferme de couleur blanchâtre, lisse et régulier avant la puberté, mamelonné par les follicules ovariens pendant la période d’activité génitale, atrophié, scléreux après la ménopause. Ses dimensions moyennes sont chez l’ adulte: poids = 8 g; longueur = 4cm ; largeur = 2cm et épaisseur = 1 cm.
L’ovaire est entièrement dépourvu de péritoine, sauf sur son bord ventral. Ses moyens de fixité sont le mésovarium qui se termine sur le bord mésovarique de l’ovaire. Le ligament utéro-ovarien (ou ligament propre de l’ovaire) qui relie l’extrémité utérine de l’ovaire à la corne (angle latéral) utérine. Le ligament tuboovarien qui relie l’ extrémité tubaire de l’ovaire au pavillon de la trompe. Le ligament lombo-ovarien (ou ligament suspenseur de l’ovaire) qui accompagne les vaisseaux ovariens depuis la région lombaire et qui se termine au niveau de l’extrémité tubaire. Leur vascularisation est assurée essentiellement par les artères ovariques naissant de la face ventrale de l’ aorte au niveau de L2 et des artères utérines qui naissent du tronc ventral de l’artère iliaque interne. Le retour veineux forment un plexus complexe au niveau de l’ovaire puis deviennent satellites des artères et rejoignent les veines utérines et les veines ovariques. Les vaisseaux lymphatiques sont satellites de l’artère ovarique et rejoignent les nœuds latéro-aortiques situées en L2 sans relais intermédiaires. L’innervation est assurée par le plexus hypogastrique.
Histologie du parenchyme ovarien
L’ovaire est revêtu d’un mésothelium épithélium pavimenteux simple à cubique bas avec un cytoplasme peu abondant et un noyau hyperchromatique, qui est le prolongement du revêtement épithélial pavimenteux du mésovarium. Celui -ci repose sur une fine tunique de tissu conjonctif appelé l’albuginée (Figure 4). Le corps de l’ovaire est formé de cellules fusiformes principalement de fibroblastes mais aussi de faisceaux musculaires lisses, de fibres de collagènes et de substance fondamentale qui constituent ensemble le stroma ovarien. Le stroma ovarien est divisé en deux parties; une zone périphérique, le cortex ovarien et une zone centrale la médullaire. A la périphérie du stroma, le cortex contient du tissu conjonctif et de nombreux follicules contenant des gamètes femelles (follicules) à différents stades de développement. De plus, il peut y avoir aussi des follicules post-ovulatoires de différentes sortes que l’on appelle des corps jaunes (responsables de la production d’œstrogène et de progestérone), des follicules dégénératifs (corpus albicans) et des follicules atrétiques. La zone centrale du stroma ovarien, la médullaire, est richement vascularisée. Cette vascularisation est assurée par l’artère ovarienne (branche de l’aorte) et les ramifications ovariennes de l’artère utérine. Celles-ci pénètrent dans le hile de l’ovaire à partir du ligament large, puis elles se ramifient et se spiralisent pour fonner les artères hélicines. Des ramifications plus petites forment un plexus au niveau de la jonction cortico-médullaire, donnant naissance à des artérioles corticales droites qui irradient dans le cortex. Elles se ramifient et s’anastomosent pour former des arcades vasculaires qui sont à l’origine d’un riche réseau capillaire autour des follicules. Le retour veineux suit le trajet du système artériel, les veines médullaires étant particulièrement larges et sinueuses. Des lymphatiques prennent naissance dans le stroma périfolliculaire se drainant vers de larges vaisseaux qui s’enroulent autour des veines médullaires. L’innervation de l’ovaire est assurée par le système sympathique.
Cancérogenèse des tumeurs germinales malignes de l’ovaire
Les tumeurs germinales sont des proliférations des lignées cellulaires germinales primitives : ovulaires dans 1′ ovaire, spermatocytiques dans les testicules. Il s’agit de tumeurs hétérogènes se localisant dans les gonades mais aussi tout au long de la région axiale du tronc et également au niveau cérébral. Malgré ces différences, il existe des arguments supportant l’origine unique de toutes les tumeurs germinales. Selon la théorie de Teilum, les tumeurs germinales dériveraient d’une même cellule, la cellule germinale primordiale (Figure 5). En effet, les cellules germinales primitives apparaissent dans l’épiblaste dès la gastrulation et subissent une première migration extra-embryonnaire dans l’ endoderme de la vésicule vitelline. Depuis là et en passant à travers le mésentère elles vont coloniser les crêtes génitales (futurs ovaires et testicules). Cette migration s’ effectue entre la 4ieme et la 6ieme semaine. C’ est au cours de cette migration qu’ a lieu une transformation maligne des cellules germinales primitives.
Les tumeurs germinales malignes sont classées en gerrrunomes, tumeurs embryonnaires et tumeur extra-embryonnaires. Cette classification histologique reflète l’étape de la différenciation à laquelle s’est arrêtée la cellule au moment de sa transformation maligne. Celle-ci peut intéresser des cellules:
– qui sont restées au stade germinal (germinomes)
– qui se sont différenciées vers des aspects embryonnaires (tératomes, carcinome embryonnaire)
– qui se sont différenciées vers des aspects extra embryonnaires (tumeurs du sac vitellin, choriocarcinome ).
Quel que soit leur localisation les tumeurs germinales ont le même aspect morphologique et profil immunophénotype et partagent une anomalie génétique relativement constante. Il s’ agit d’un isochromosome i (12p). L’ isochromosome 12p est un chromosome 12 qui a perdu son bras long et a dupliqué son bras cours, les deux bras courts se plaçant de part et d’ autre du centromère. Cette anomalie est constatée dans 80% des tumeurs germinales du testicule après la puberté, dans les tumeurs germinales non tératomateuses de l’ ovaire, dans les tumeurs germinales du médiastin et dans les hémopathies malignes et tumeurs somatiques survenant en association avec les tumeurs germinales. Par contre les tératomes de l’ovaire diffèrent des autres tumeurs germinales ovariennes et des tératomes du testicule par l’ absence de l’ i (12p).
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. RAPPELS
1. Embryologie de l’ovaire
2. Anatomie de l’ovaire
3. Histologie du parenchyme ovarien
4. Cancérogenèse des tumeurs germinales malignes de l’ovaire
II. DIAGNOSTIC POSITIF
1. Clinique
1.1 . Circonstances de découverte
1.2. Signes fonctionnels
1.3. Examen clinique
2. Paracliniques
2.1. Biologie
2.2. Imagerie
2.3. L’anatomie et cytologie pathologiques
2.3.1. Types de prélèvements
2.3.2.Les techniques anatomopathologiques
3. Classifications
3 .1. Classification histologique
3.2. Classification en stades
4. Variantes histologiques
4.1. Dysgerminome
4.1.1. Macroscopie
4.1.2. Microscopie
4.1.3.lmmunohistochimie
4.2. Tumeur vitelline
4.2.1. Macroscopie
4.2.2.Microscopie
4.2.3. Immunohistochimie
4.3. Carcinome embryonnaire
4.3.1. Macros copie
4.3.2.Microscopie
4.3.3. Immunohistochimie
4.4. Choriocarcinome non gestationnel
4.4.1. Macroscopie
4.4.2. Microscopie
4.4.3. Immunohistochimie
4.5. Tératome mature cancérisé
4.5.1. Macroscopie
4.5.2. Microscopie
4.5.3. Immunohistochimie
4.6. Tératome immature
4.6.1. Macros copie
4.6.2. Microscopie
4.6.3. Immunohistochimie
4.7. Struma ovarii
4.7.l.Macroscopie
4. 7.2. Microscopie
4.7.3. Immunohistochimie
4.8. Tumeurs carcinoïdes
4.8.1. Macroscopie
4.8.2. Microscopie
4.8.3. Immunohistochimie
4.9. Tumeurs carcinoïdes strumales
4.9.1.Macroscopie
4.9.2. Microscopie
4.9.3.Immunohistochimie
4.1 O. Polyembryome
4.10.1. Macroscopie
4.1 0.2. Microscopie
4.10.3. Immunohistochimie
4.11 . Tumeurs germinales mixtes
Ill. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
IV. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
1. Dys germinome
2. Tumeur vitelline
3. Choriocarcinome non gestationnel
4. Tératome immature
V. PRONOSTIC
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. OBJECTIFS
1. Objectif général
2. Objectifs spécifiques
II. TYPE ET PERIODE D’ETUDE
III. CADRED’ETUDE
IV. MATERIEL ET METHODE
1. Matériel d’étude et paramètres étudiés
2. Méthodologie
3. Critères d’inclusion
4. Critères de non inclusion
5. Limites de notre étude
V. RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
1.1 . Fréquence
1.2. Age
1.3. Statut hormonal
2. Aspects anatomopathologiques
2.1 . Type de prélèvement
2.2. Taille tumorale
2.3. La latéralité
2.4. Type histologique
2.4.1. Dysgerminome
2.4.2. Carcinome embryonnaire
2.4.3. Tératome immature
2.4.4. Tumeur vitelline
2.5. Rupture capsulaire
2.6. Stadification des TGMO
VI. DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Age
1.3. Statut hormonal
2. Aspects Anatomopathologiques
2 .1. Type de prélèvement
2.2. Taille tumorale
2.3. Latéralité
2.4. Type histologique
2.4.1. Dysgerminome
2.4.2. Carcinome embryonnaire
2.4.3. Tératome immature
2.4.4. Tumeur vitelline
2.5. Rupture capsulaire
2.6. Stadification des TGMO
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
