Soutenance mémoire
ANATOMIE DE LA PROSTATE
Anatomie descriptive
La prostate est une glande accessoire (musculo-glandulaire) du système reproducteur masculin. Cette glande est située dans la cavité pelvienne, en arrière de la symphyse pubienne, au-dessous de la vessie, de l’aponévrose périnéale moyenne et en avant du rectum dont elle est séparée par le septum recto-vésical. La prostate est accessible au toucher rectal au niveau de la paroi antérieure du rectum (figure1). La prostate a une forme conique et aplatie, avec 4 faces, une base et un apex
– Face antérieure : plane et verticale
– Face postérieure : oblique, divisée en deux lobes par un sillon médian vertical.
– Deux faces latérales qui sont convexes.
– Base supérieure : divisée en un versant antérieur urétro-vésical et un versant postérieur génital.
– Apex inférieur : arrondi, échancré en avant.
Sa couleur varie en fonction de son activité, du gris blanchâtre au rose pâle, voire au rouge. Elle est de consistance ferme, élastique et régulière. Elle mesure en moyenne chez l’adulte 40 mm de largeur à la base, 20 mm d’épaisseur et 30 mm de hauteur et pèse 20 grammes environ. La prostate est formée par une capsule conjonctive entourant :
– Le stroma fibromusculaire : Formé de fibres musculaires lisses et de tissus conjonctifs. Ces fibres forment des cloisons vers la capsule délimitant les lobes qui s’organisent en 3 lobes principaux, deux lobes latéraux et un lobe médian.
– Le tissu glandulaire : formé de 30 à 40 glandes prostatiques [43 ; 67].
Subdivision anatomique de la prostate
Deux modèles anatomiques permettent une subdivision de la prostate donnant une approche physiopathologique.
– Le plus ancien est celui de Gil Vernet qui distingue une prostate crâniale dont les canaux excrétoires s’abouchent à la partie supérieure du Veru Montanum ; une prostate caudale dont les canaux s’abouchent à la partie inférieure du Veru Montanum et entre les deux zones, il existe une zone intermédiaire.
– Le second modèle proposé par Mc Neal (figure 2) distingue 5 zones au niveau de la prostate : une zone périphérique, centrale, transitionnelle, fibromusculaire et péri-urétrale. C’est aux dépens de la zone périphérique que se développent 70% des cas de cancer de la prostate.
les rapports de la prostate
La loge prostatique est une loge cellulo-fibreuse inextensible située à la partie antérieure de la zone viscérale du pelvis. Elle renferme essentiellement la prostate.
Les rapports à l’intérieur de la loge prostatique
Dans la prostate
– L’urètre prostatique :
Il fait suite au col vésical et traverse la prostate de la base au sommet en direction verticale. Il apparait sous la forme d’une fente concave en arrière de 25 à 30 mm de longueur et de 12 à 15 mm de calibre, dilaté à l’union du 1/3 supérieur et 2/3 inferieur présentant le veru montanum. L’urètre prostatique est entouré par le sphincter lisse de l’urètre : formé de fibres musculaires lisses circulaires.
– Les voies génitales : Ce sont les canaux éjaculateurs ; ils résultent de la réunion du canal déférent et de la vésicule séminale ; et se terminent de part et d’autre de l’utricule prostatique [10; 38].
– Petite cavité profonde creusée dans le tissu prostatique.
Il s’ouvre au centre du colliculus séminal au niveau du veru montanum situé dans la partie postérieure de l’urètre masculin.
Autour de la prostate
Les rapports se font à ce niveau avec
– Le sphincter strié de l’urètre ou sphincter externe (fait de fibres musculaires striées responsables de l’activité motrice volontaire) qui ne constitue un anneau complet qu’au-dessous de l’apex de la prostate.
– Les plexus veineux péri-prostatiques situés dans les parois de la loge, et constituant un rapport chirurgical important.
Les rapports à l’extérieur de la loge prostatique
Face antérieure
Elle répond à l’espace pré-prostatique, limitée :
● En arrière par la lame pré-prostatique.
● En avant par la face postérieure de la symphyse pubienne.
● En haut par les ligaments pubo-vésicaux et l’espace pré-vésical de RETZIUS.
● En bas par le feuillet supérieur de l’aponévrose périnéale moyenne.
● Latéralement : les lames sacro-recto-génito-pubiennes (SRGP).
Face postérieure
Elle répond par l’intermédiaire de l’aponévrose péritonéale de Denonvilliers, au rectum pelvien fixé à la prostate par le muscle recto-urétral. Application : Clivage chirurgical entre le fascia périprostatique et le fascia prérectal.
Faces latérales
Enfoncée dans l’entonnoir des releveurs de l’anus, auquel elle est proche en bas, séparée en haut par l’espace latéro-prostatique, les artérioles issues des artères honteuses internes, et le plexus veineux de SANTORINI.
Base
– Le versant antérieur en rapport direct avec la vessie.
– Le versant postérieur : répond à l’aponévrose prostato-péritonèale qui se dédouble pour engainer les vésicules séminales, les 2 ampoules des canaux déférents et les uretères.
– A l’angle postéro-supérieur de la base arrive le pédicule vésico-prostatique.
Sommet ou Apex prostatique
Entouré totalement par le sphincter strié de l’urètre, il répond :
● En avant à la symphyse pubienne (et le ligament transverse du pelvis).
● En bas à l’urètre membraneux et au corps spongieux.
● En arrière au coude du rectum et au bulbe du corps spongieux .
Vascularisation et innervation de la prostate
Vascularisation artérielle
Elle est assurée par la branche prostatique de l’artère prostato-vésicale, issue de l’artère iliaque interne. Elle se divise en deux artères terminales :
– L’une centrale ou urétrale pénétrant dans la prostate à proximité du col vésical.
– L’autre périphérique ou capsulaire cheminant dans le pédicule neurovasculaire à la face postéro-latérale de la prostate et perforant la capsule pour assurer la vascularisation des deux tiers de la glande. La vascularisation de l’apex prostatique et du sphincter striés assurés par une branche issue de l’artère honteuse interne [38].
Vascularisation veineuse
Les veines irrigant la prostate se drainent vers la veine iliaque interne et le plexus veineux pré-sacré. Celui-ci présente des anastomoses avec les veines lombaires, expliquant la fréquence des métastases osseuses et lombo-sacrées des cancers de la prostate [45].
Innervation
Deux sources :
– Les ganglions lymphatiques à l’origine du filet sympathique.
– Les nerfs viscéraux du plexus sacré pour l’innervation parasympathique.
Deux rôles :
– Sécrétion glandulaire.
– Contraction des fibres musculaires pour chasser le liquide prostatique de l’urètre [36].
Application : Préserver le maximum de sphincter strié .
Drainage lymphatique
Les lymphatiques accompagnent les vaisseaux, Ils se drainent dans 4 groupes ganglionnaires
● Ganglions pré-vésicaux : face antérieure.
● Ganglions iliaques externes : pour la base et la partie haute de la face postérieure.
● Ganglions iliaques internes : faces antérieures et latérales.
● Ganglions sacrés latéraux et du promontoire : face postérieure [38].
Application : Curage diagnostique ilio-obturateur avant prostatectomie radicale .
Physiologie de la prostate
La glande prostatique située au carrefour des voies urinaires et génitales joue un double rôle. Elle participe à la constitution du sperme et joue à ce titre un rôle crucial dans la reproduction, et elle fait partie intégrante du métabolisme des hormones sexuelles chez l’homme (principalement la testostérone) [17]. Ce double rôle de la prostate se retrouve en pathologie où les maladies prostatiques impliquent un retentissement à la fois urinaire et génital [31].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I-ANATOMIE DE LA PROSTATE
I-1 Anatomie descriptive
I-2 Subdivision anatomique de la prostate
I-3 les rapports de la prostate
I-3-1 Les rapports à l’intérieur de la loge prostatique
I-3-2 Les rapports à l’extérieur de la loge prostatique
I-4 Vascularisation et innervation de la prostate
I-4-1 Vascularisation artérielle
I-4-2 Vascularisation veineuse
I-4-3 Innervation
I-5 Drainage lymphatique
II-Physiologie de la prostate
II-1 Secrétions prostatiques
II-2 Prostate et hormones
II- 2-1 Les androgènes
II-2-2 Les œstrogènes
II- 2-3 Les facteurs de croissance
III Rappels cliniques
III-1 Diagnostic positif
III-1-1 Circonstances de découverte
III-1-2 Examen physique
III-1-3 Examens paracliniques
III-1-3-1 Examens biologiques
III-1-3-2 Echographie endorectale
III-1-3-3 Anatomopathologie
III-1-3-4 Ponction-biopsie prostatique
III-2 Bilan d’extension
III-2-1 Bilan d’extension locale
III-2-1-1 Le toucher rectal
III-2-1-2 L’échographie endorectale
III-2-1-3 Les biopsies
III-2-1-4 L’imagerie par résonance magnétique
III-2-2 Bilan d’extension à distance
III-2-2-1 Recherche de métastases ganglionnaires
III-2-2-2 L’examen clinique et l’échographie
III-2-2-3 La tomodensitométrie pelvienne et l’IRM
IV Etude Anatomo-pathologie : La biopsie prostatique
IV-1 Indications
IV-2 Technique
IV-2-1 Préparation
IV-2-2 Phase opératoire
IV-2-3 Biopsie écho-guidée
IV-2-3-1 Position du patient
IV-2-3-2 Sonde d’échographie
IV-2-3-3 Guide de biopsie
IV-2-3-4 Aiguille à biopsie
IV-2-4 Biopsie digito-guidée
IV-2-5 Biopsies IRM-guidée
IV-3 complications de la biopsie
IV-3-1 Complications infectieuses
IV-3-2 Complications hémorragiques
IV-4 Résultats
V- Classifications
V-1 Classification TNM 2010 du cancer de la prostate
V-2 Classification pathologique du cancer de la prostate
V-3 R Reliquat tumoral postopératoire
V-4 Classification de D’Amico
V-5 Classification International Society of Urological Pathology
DEUXIEME PARTIE
VI Cadre de l’étude
VI-1 Patients et méthode
VI-1-1 Patients
VI-1-2 Méthodes
VI-2 La technique de biopsie prostatique à l’IPRES
RESULTATS
VII Résultats
VII-1 L’âge des patients
VII-2 Les données du toucher rectal
VII-3 La valeur du PSAT
VII-4 Le volume prostatique
VII-5 Les résultats de la biopsie
VII-5-1 Le type histologique
VII-5-2 Le nombre de carottes positives
VII-5-3 Le score de Gleason
VII-5-4 Stade clinique et engainement péri-nerveux
DISCUSSION
VIII Age
VIII-1 Caractéristiques des patients
VIII-1-1 Données du toucher rectal
VIII-1-2 Taux de PSA
VIII-1-3 Le volume prostatique à l’échographie
VIII-2 Type histologique
VIII-2-1 Le nombre de carotte positive
VIII-2-2 Score de Gleason
VIII-2-3 Stade clinique et engainement péri-nerveux
CONCLUSION
REFERENCES
