Soutenance mémoire
EMBRYOLOGIE
L’ébauche médiane de la glande thyroïde apparait au cours de la troisième semaine de développement embryonnaire, et correspond à un épaississement endodermique du plancher du pharynx embryonnaire. De cet épaississement se forme une invagination qui, sous l’effet de l’allongement du cou, subit une migration caudale selon le trajet représenté par le tractus thyréoglosse. Poursuivant sa migration l’ébauche thyroïdienne médiane augmente de volume, acquiert une forme bilobée et prend sa place définitive à la partie antérieure de l’axe laryngotrachéal. A ses lobes viennent s’appendre, lors de la septième, les corps ultimo branchiaux dérivant des quatrièmes poches pharyngées. Ces ébauches latérales sont colonisées par des cellules neuro- ectodermiques, à l’origine des cellules C produisant de la calcitonine. Du contingent endodermique dérivent les cellules folliculaires(ou vésiculaires) responsables de la synthèse des hormones thyroïdiennes. Celles-ci s’élaborent et sont stockées au sein de la thyroglobuline dont la synthèse débute vers le 29 ème jour. Mais la thyroïde fœtale ne devient fonctionnelle qu’à partir de la 11 ème semaine de développement.
ANATOMIE DE LA GLANDE THYROIDE
Situation de la thyroïde
La thyroïde est une glande endocrine impaire et médiane située à la partie antérieure de la région sous hyoïdienne dans la loge viscérale du cou, fixée à la trachée et au larynx.
Morphologie
La glande thyroïde est formée par deux lobes latéraux verticaux réunis sur la ligne médiane par l’isthme. Chaque lobe latéral présente :
● Une base ou pole inferieur arrondie
● Un sommet ou pole supérieur, plus étroit
● Trois faces : antéro-externe, médiale ou interne et une face postérieure
● L’isthme est une lame aplatie mesurant environ 10 mm de largeur et 15 mm de hauteur et 5 mm d’épaisseur.
● Le lobe pyramidal ou pyramide de Lalouette : inconstant, est une languette étroite de parenchyme glandulaire, plus ou moins conique, qui se détache du bord supérieur de l’isthme, un peu à gauche du milieu et monte devant le larynx.
Dimensions et aspect
La glande thyroïde mesure environ 06 cm de largeur et 06 cm de hauteur au niveau des lobes. Son poids est de 30 grammes en moyenne. Sa couleur est brun rougeâtre et sa consistance molle.
Rapports
Rapports antérieurs
Les rapports antérieurs de la glande thyroïde sont communs à l’isthme et aux lobes thyroïdiens et comprennent de la superficie à la profondeur :
– La peau, le tissu cellulaire sous cutané et le platysma
– La lame superficielle du fascia cervical qui engaine les veines jugulaires antérieures et les sternocléidomastoïdiens
– Les muscles infra-hyoïdiens .
La lame superficielle du fascia cervical et la lame pré trachéale du fascia cervical se rejoignent sur la ligne médiane en formant un espace avasculaire appelé la ligne blanche. Ces rapports antérieurs constituent la voie d’abord de la glande thyroïde, des glandes parathyroïdes et de la trachée cervicale et ne présentent pas de difficulté chirurgicale.
Rapports de l’isthme thyroïdien
Les rapports postérieurs de l’isthme thyroïdien sont les deuxième, troisième et quatrième anneaux trachéaux. Il est important de noter que le premier anneau trachéal et le cartilage cricoïde ne sont pas en rapport avec la loge thyroïdienne, néanmoins la présence d’un lobe pyramidal se détachant du bord supérieur de l’isthme, à gauche de la ligne médiane peut être en rapport avec le premier anneau trachéal, le cartilage cricoïde voire le larynx. Le bord inferieur de l’isthme entretient un rapport essentiel avec les vaisseaux notamment avec les veines thyroïdiennes inferieures et avec l’inconstante artère thyroïdienne ima.
Rapports des lobes thyroïdiens
La face médiane des lobes thyroïdiens est en rapport avec les six premiers anneaux trachéaux, le cartilage cricoïde, le muscle crico- thyroïdien abordé par la branche externe du nerf laryngé supérieur, et la face antérieure de la lame du cartilage thyroïde. En arrière de la trachée, le lobe thyroïdien est en rapport avec les muscles constricteurs inferieur du pharynx et l’œsophage cervical déporté légèrement vers la gauche.
La face postérieure est en rapport avec l’axe vasculaire du cou dont les différents éléments sont l’artère carotide commune, la veine jugulaire interne, le nerf vague et l’anse cervicale. Le bord postéro-médial des lobes thyroïdiens présente d’importants rapports anatomiques avec le nerf laryngé inferieur, l’artère thyroïdienne inferieure et les glandes parathyroïdes.
Vascularisation et innervation
Artères
La vascularisation artérielle de la glande thyroïde est assurée par les artères thyroïdiennes supérieures, moyennes et inférieures.
● l’artère thyroïdienne supérieure est la plus volumineuse, il s’agit de la première collatérale de la carotide externe. Elle chemine vers le bas pour rejoindre le pole supérieur du lobe thyroïdien au contact duquel elle se trifurque en branches interne, postérieure et supérieure. La branche interne s’anastomose avec son homologue controlatérale tandis que la branche postérieure s’anastomose avec une branche de l’artère thyroïdienne inferieure ipsilatérale.( figure 3)
● L’artère thyroïdienne inferieure est une collatérale du tronc thyrocervical né de l’artère sous-clavière. Elle croise la face postérieure de la carotide primitive puis se divise elle aussi en trois branches au contact du pôle inférieur du lobe latéral. (figure 4)
● L’artère thyroïdienne moyenne (arteria thyroidea ima, ou Neubauer) est une artère médiane inconstante (10% des cas) qui nait de l’arc aortique pour l’isthme.
Veines
Elles forment un riche plexus péri-glandulaire et se répartissent de chaque côté en 03 pédicules :
● La veine thyroïdienne supérieure qui rejoint le tronc veineux thyro-lingofacial ;
● Les veines thyroïdiennes moyennes, variables, se jettent directement dans la veine jugulaire interne ;
● La veine thyroïdienne inférieure qui se jette dans une veine brachiocéphalique .
Lymphatiques
Le drainage lymphatique est important à connaitre notamment pour la prise en charge chirurgicale des cancers thyroïdiens. Les vaisseaux lymphatiques sont satellites des veines thyroïdiennes. Deux groupes ganglionnaires principaux sont ainsi individualisés :
● Le compartiment central comprenant les ganglions sus et sous-isthmiques, récurrentiels et médiastinaux supérieurs ;
● Le compartiment latéral avec les chaines jugulaires internes et spinales.
Innervation
Le corps de la thyroïde reçoit :
● Une innervation sympathique par des rameaux vasculaire des ganglions cervicaux supérieur et moyen accompagnant les artères thyroïdiennes supérieure et inférieure pour gagner les glandes.
● Une innervation parasympathique par des filets des nerfs laryngés supérieurs et inferieurs .
PHYSIOLOGIE DE LA GLANDE THYROIDE
Structure des hormones thyroïdiennes
Les cellules folliculaires assurent la production des hormones thyroïdiennes sous forme de tri-iodothyronine(T3) et tétra- iodothyronine (T4 ou thyroxine). Elles possèdent une structure organique commune : la thyronine, dérivant de l’acide aminé tyrosine et comprenant deux cycles phénols réunis par un pont diphénylether. Les hormones thyroïdiennes ne diffèrent que par le nombre et la position des atomes d’iodes qu’elles portent.
Biosynthèse des hormones thyroïdiennes
Métabolisme et captation de l’iode
L’iode est indispensable à la biosynthèse des hormones thyroïdiennes. Les besoins en iode sont évalués entre 100 et 150 ug par jour chez un adulte et jusqu’à 300 ug par jour chez une femme enceinte. C’est un oligoélément rare dont les réserves sont faibles dans l’organisme. L’apport principal en iode est l’alimentation (lait, crustacés, poissons, ou ajout de sel de table) mais il existe également une production endogène d’iode, par désiodation périphérique et intra thyroïdienne des hormones thyroïdiennes. L’iode circule dans le plasma sous forme d’iodure, et est majoritairement éliminé par voie urinaire. Le reste est capté au niveau du pole basal des thyrocytes. La pénétration intra thyroïdienne de l’iode s’effectue contre un gradient de concentration et contre un gradient électrochimique (l’ion iodure doit pénétrer dans la thyroïde chargée négativement). Ce transport est assuré grâce à un transporteur membranaire qui est le symporteur sodium iodure ou appelé aussi le transporteur NIS.
Transport transmembranaire de l’iodure au pôle apical
L’iode intracellulaire est ensuite transporté à travers la membrane apicale afin d’enrichir le colloïde au sein de la lumière folliculaire. La diffusion facilitée dans le sens du gradient électrique de l’iodure de la cellule vers la lumière folliculaire implique la pendrine. Cette dernière est une protéine située au pôle apical du thyrocyte et constitue un transporteur d’anion qui semble impliqué dans l’efflux passif de l’iodure vers la lumière folliculaire.
Organification de l’iodure et synthèse des hormones thyroïdiennes
L’iode ayant pénétré dans la lumière folliculaire est incorporé à la thyroglobuline. Cette incorporation est appelée « Organification » et l’iode est dit alors « organique». La thyroglobuline est synthétisée dans la cellule folliculaire et excrétée dans le colloïde. L’iode sera fixé sur les radicaux tyrosyls de la thyroglobuline du colloïde, ce qui aboutira immédiatement à son organification sous forme de :
– la mono-iodotyrosine (M.I.T) par fixation d’un seul atome d’iode par le résidu tyrosyl
– la di-iodo-tyrosine(D.I.T) par fixation de deux atomes d’iode Ainsi sous l’action d’une peroxydase spécifique intégré à la membrane, la thyroperoxydase et grâce au système générateur d’H2O2, la thyroglobuline iodée s’accumule dans le colloïde, assurant ainsi un stockage des hormones thyroïdiennes sous la forme d’une pro-hormone inactive. Il faut noter que la thyroglobuline et la TPO sont hautement antigéniques. Les anticorps anti-microsomes sont des auto-anticorps pathogènes majeurs retrouvés dans les sérums des patients porteurs de maladies auto-immunes comme la maladie d’Hashimoto ou de Basedow.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. EMBRYOLOGIE
II. ANATOMIE DE LA GLANDE THYROIDE
2.1. Situation de la thyroïde
2.2. Morphologie
2.3. Dimensions et aspect
2.4. Rapports
2.4.1. Rapports antérieurs
2.4.2. Rapports de l’isthme thyroïdien
2.4.3. Rapports des lobes thyroïdiens
2.5. Vascularisation et innervation
2.5.1. Artères
2.5.2. Veines
2.5.3. Lymphatiques
2.5.4. Innervation
III. PHYSIOLOGIE DE LA GLANDE THYROIDE
3.1. Structure des hormones thyroïdiennes
3.2. Biosynthèse des hormones thyroïdiennes
3.2.1. Métabolisme et captation de l’iode
3.2.2. Transport transmembranaire de l’iodure au pôle apical
3.2.3. Organification de l’iodure et synthèse des hormones thyroïdiennes
3.2.4. Couplage des iodotyrosines en iodothyronines
3.2.5. Sécrétion des hormones thyroïdiennes
3.2.6. Transport des hormones thyroïdiennes
3.3. Régulation de la fonction thyroïdienne
3.4. Catabolismes des hormones thyroïdiennes
3.5. Effets biologiques des hormones thyroïdiennes
IV. HISTOLOGIE DE LA GLANDE THYROIDE
V. RAPPELS SUR LA MALADIE DE BASEDOW
5.1. Epidémiologie de la maladie de Basedow
5.2. Pathogénie de l’hyperthyroïdie au cours de la maladie de Basedow
5.3. Diagnostic positif
5.3.1. Signes cliniques
5.3.2. Signes paracliniques
5.3.2.1. Explorations biologiques
5.3.2.2. Imagerie médicale
5.3.2.2.1. Echographie cervicale
5.3.2.3. Scintigraphie thyroïdienne
5.3.3. Evolution
5.4. Diagnostic différentiel
5.4.1. Thyroïdite
5.4.2. Hyperthyroïdie par surcharge iodée
5.4.3. Nodule toxique
5.4.4. Hyperthyroïdie factice
5.5. Traitement
5.5.1. But
5.5.2. Moyens
5.5.2.1. Traitement médical
5.5.2.2. Traitement par iode radio-actif (iode 131)
5.5.2.3. Traitement chirurgical
5.5.3. Indications
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODES
I. PRESENTATION DE L’ETUDE
II.PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER NATIONAL D’ENFANT ALBERT ROYER (CHNEAR)
2.1. Historique
2.2. Présentation du service
III. LA POPULATION ETUDIEE
3.1. Critères d’inclusion
3.2. Critères de non inclusion
IV. VARIABLES D’ETUDE
V. COLLECTE ET ANALYSE DES DONNEES
VI. CONSIDERATIONS ETHIQUES
VII. LA LIMITE DE L’ETUDE
RESULTATS
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1.1. L’incidence
1.2. L’Age
1.3. Le sexe
1.4. Contexte psychoaffectif
1.5. Répartition des patients selon les localités d’origine
1.6. Situation socioéconomique
II. DONNEES CLINIQUES
2.1. Délai de première consultation
2.2. Motifs de consultation
2.3. Les antécédents
2.4. Les signes cliniques
III. DONNEES PARACLINIQUES
3.1. Dosages hormonaux
3.2. Dosages immunologiques : anticorps anti TSH
3.3. Echographie thyroïdienne
3.4. Scintigraphie thyroïdienne
IV. LES DONNEES THERAPEUTIQUES
4.1. Le traitement par les antithyroïdiens de synthèse
4.2. Le traitement chirurgical
DISCUSSION
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1.1. L’incidence
1.2. L’âge
1.3. Le sexe
1.4. Répartition des patients selon les localités d’origine
1.5. Facteurs étiologiques
II. DONNEES CLINIQUES
2.1. Délai de consultation
2.2. Motifs de consultation
2.3. Antécédents
2.4. La symptomatologie clinique
III. DONNEES PARACLINIQUES
3.1. L’échographie
3.2. Bilan hormonal thyroïdien
3.3. Bilan immunologique
IV. DONNEES THERAPEUTIQUES
4.1. Le traitement médical
4.2. Le traitement radical
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
