Soutenance mémoire
«La santé communautaire est l’art et la science d’améliorer l’état de santé de la population, de prévenir la maladie, et de promouvoir l’efficacité des services de santé par la coordination des efforts communautaires »selon Jean ROCHON. [29] Le CSCOM de la commune rurale de Baguinéda-camp, à l’instar de tous les CSCOM du Mali s’inscrit dans le cadre général de la déclaration d’Alma –Ata de 1978 invitant les gouvernements à élaborer des politiques nationales prenant en compte les soins de santé primaire dans leur système national de santé. Suivant cette déclaration l’importance des soins de santé communautaire reflète les conditions économiques et les caractéristiques socioculturelles et politiques du pays. [1] Selon les données de la banque mondiale on déplore chaque année dans les pays en développement le décès de 500.000 femmes suite aux complications d’une grossesse ou d’un accouchement. [27] Selon l’O.M.S chaque année 350.000 femmes meurent de causés liées à la grossesse et environ 8millions d’enfants meurent avant l’âge de cinq ans dont 40% pendant le mois qui suit la naissance. [22] Au Mali selon l’enquête démographique et de santé (EDSM IV) réalisé en 2006, le taux de mortalité maternelle était de 464/100.000 naissances vivantes et le taux de mortalité infantile était de 96/1.000. Nous constatons qu’avec un minimum de soins préventifs, de dépistage et de traitement d’éventuelles complications pendant la période obstétricale on peut sauver la vie des millions de femmes et de nouveau-né. En effet les consultations prénatales rendues systématiques dans les pays occidentaux, la mortalité maternelle et périnatale ont été réduites de façon significative. [20] Au Mali, après la mise en œuvre des soins de santé primaire qui ont montré leurs limites par rapport aux attentes pressantes des populations, la politique sectorielle de santé et de population a vu le jour le 15 décembre 1990. Elle met un accent particulier sur l’implication des communautés bénéficiaires non seulement dans la réalisation des infrastructures sanitaires mais aussi et surtout dans la gestion et la prise en charge des soins de santé.
Historique de la consultation prénatale
L’histoire de la CPN moderne semble avoir débuté en Occident au début du siècle dernier. Les Britanniques ont attribué la conception à John William Ballantyne en 1901, les Australiens à Wilson en 1910 [18] et les Américains à leur instructive District Nursing Association du Boston Lying-In Hospital, aussi en 1901 [14]. C’est en 1929 que le contenu standard de la consultation prénatale a été mis au point par le Ministère de la santé du Royaume Uni, et il ne changera plus fondamentalement, même si de temps en temps une technique était ajoutée ou remplacée, une autre jugée dépassée. Ses principes étaient les suivants :
o Prédire les difficultés à l’accouchement par l’examen clinique de la femme enceinte;
o Détecter et traiter la toxémie ;
o Prévenir, diagnostiquer et traiter les infections (cervicales, urinaires, etc.) ;
o Diagnostiquer et traiter les maladies vénériennes ;
o Assurer la coopération la plus étroite entre l’hôpital et les personnes chargées des soins prénatals ;
o Reconnaître l’effet éducationnel d’une consultation bien organisée. Le programme de consultations prénatales prévoyait en moyenne une douzaine de visites dont trois au moins devaient être faites par le médecin. Au début des années 1930, la CPN a été remise en question parce que la mortalité maternelle ne diminuait pas. Reynolds F.N dans une lettre au Lancet (29 Décembre 1934) précisait que 80% des décès maternels étaient dus à des états (asepsie, hémorragies, choc) non détectables en prénatale. La réponse des promoteurs de la consultation prénatale a été qu’on n’avait pas donné de chance à un essai randomisé bien conduit sur la consultation prénatale. Les arguments invoqués pour expliquer que cette stratégie n’avait pas eu la réponse magique escomptée étaient :
– la faible proportion de femmes enceintes fréquentant les centres de consultation prénatale ;
– le nombre insuffisant de visites prénatales ;
– le standard de soins inadéquats [18].
Il est vrai qu’en 1935 en Angleterre, la proportion de femmes ayant suivi au moins une consultation prénatale était en moyenne de 50% (73% en milieu urbain et 27% en milieu rural). Dans les années 1960, l’évaluation du risque individuel à la consultation prénatale était devenue habituelle. Les enquêtes confidentielles de décès maternels au Royaume-Uni avaient objectivé et quantifié dès 1955-57 le risque maternel lié à l’âge et à la parité. [16] L’inférence aux pays en développement était considérée raisonnable en dépit du fait qu’aucune étude épidémiologique n’avait été menée dans ce contexte. Les livres d’obstétrique des années 1960-70, destinés à un public de médecins exerçant dans le tiers monde, ont contribué à graver dans les habitudes médicales l’utilisation de la consultation prénatale pour sélectionner les femmes à risque, que ce soit pour éviter les décès périnatals ou maternels. [16, 15, 31, 30, 25] C’est durant la même période que progressivement ont été mises au point des méthodes de mesure du risque dans lesquelles plusieurs facteurs sont agrégés pour fournir un index (risk scoring system) [17]. A la fin des années 1970, l’Organisation Mondiale de la Santé publiait « pour une approche des soins de santé maternelle et infantile fondée sur la notion de risque » [21] et en 1984, son prolongement méthodologique et conceptuel « L’approche fondée sur la notion de risque et les soins de santé. Notamment la santé maternelle et infantile (y compris la planification familiale) » [7]. Les années 1980, à part quelques remises en question sporadiques [8, 12,18], furent les années d’engouement pour ce nouveau paradigme. La nouveauté résidait dans la mise au point de méthodes de quantification du risque. Cette approche devait, « par la mesure exacte de la probabilité avec laquelle un événement futur du domaine de la santé ou de la maladie a de se produire » [7], permettre d’identifier les femmes à risque et de les orienter vers les services de santé appropriés. Les pays en développement disposeraient ainsi d’un outil de prise de décision pour les priorités nationales et locales. L’instrument n’avait donc plus un objectif d’évaluation du risque individuel mais devenait un outil de prise de décision programmatique. L’espoir était de réduire le nombre de femmes à prendre en charge dans les hôpitaux de référence, grâce à un tri basé sur l’approche de risque. Ainsi, les pays en développement pourraient quand même réduire la mortalité et la morbidité maternelles et périnatales, sans devoir investir dans un réseau hospitalier coûteux en argent et en ressources humaines.
Aspects techniques de la consultation prénatale
La CPN est une pratique médicale qui s’organise autour d’un ensemble de gestes techniques simples mais rigoureux aboutissant à trois objectifs essentiels :
– vérifier le bon déroulement de la grossesse et dépister tous les facteurs de risque antérieurs et contemporains ;
– traiter ou orienter la femme, le cas échéant, vers une surveillance ou une thérapeutique spécialisée en raison d’un facteur de risque décelé ;
– établir le pronostic de l’accouchement, prévoir les conditions d’accouchement de manière à ce que toutes les dispositions pratiques soient prises pour éviter les errements dangereux en urgence.
Consultation prénatale recentrée
Concept :
C’est une approche actualisée qui met l’accent sur la qualité des consultations prénatales, plutôt que sur le nombre de visites. Elle reconnaît que les consultations fréquentes n’amélioraient pas nécessairement les résultats de la grossesse et que dans les pays en voie de développement elles sont souvent impossibles à réaliser du point de vue logistique et financier. Elle reconnaît aussi que beaucoup de femmes enceintes identifiées comme étant« à haut risque » développent rarement des complications, tandis que celles qui sont censées être « à faible risque » en développent souvent [5].
Conditions et éléments de la CPN recentrée
• Conditions : Ce sont,
– un prestataire qualifié;
– une éducation sanitaire;
– un local adéquat.
• Eléments : Ce sont :
– la détection et le traitement précoces des complications de la grossesse ;
– la prévention des maladies et des complications ;
– la préparation à l’accouchement et aux éventuelles complications ;
– la promotion de la santé [5].
La consultation prénatale recentrée programme quatre visites au cours de la grossesse chez une femme à faible risque :
o Première visite : avant la 14ème semaine d’aménorrhée ou au moment où la femme pense qu’elle est enceinte.
o Deuxième visite : entre la 15ème et la 27ème semaine d’aménorrhée ou au moins une fois pendant le deuxième trimestre.
o Troisième visite : entre la 28ème et la 37ème semaine d’aménorrhée.
o Quatrième visite : à la 36ème semaine d’aménorrhée.
Au cours de cette dernière visite, l’examen du bassin est impératif. Le praticien doit déterminer le pronostic de l’accouchement, la voie d’accouchement ainsi que le lieu d’accouchement. D’autres visites peuvent être effectuées selon l’état de la femme.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. GENERALITES
A. CONSULTATION PRENATALE
B. CONSULTATION POSTNATALE
C. CONSULTATION MEDICALE
III. METHOD0LOGIE
A. Cadre d’étude
B. Lieu d’étude
C. Type et période d’étude
D. Population d’étude
E. Outils et technique
F. Analyse des données
IV. RESULTATS
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI. CONCLUSION
VII. PROPOSITIONS
VIII. REFERENCES
IX. ANNEXES
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