ANALYSE PHARMACEUTIQUE DE LA PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES

Définition d’une bactérie

  Une bactérie est un être unicellulaire (procaryote) de petite taille, de morphologie variable qui présente des caractéristiques propres. La taille d’une bactérie varie entre 1 à 10 µm. Le poids d’une bactérie est d’environ 10-12 g. Elle contient 70% d’eau. Rapporté au poids sec, une bactérie est constituée de protéines (55%), de lipides (10%), de lipopolysaccharides (3%), de peptidoglycane (3%), de ribosomes (40%), d’ARN (20%) et d’ADN (3%).

Mode d’action des antibiotiques 

  Les ATB agissent à un niveau précis de structures bactériennes dénommé site d’action. Les ATB actuels peuvent se diviser en cinq groupes, en fonction de leur cible pharmacologique.
Antibiotiques actifs sur la paroi: Plusieurs classes d’antibiotiques prennent pour cible des enzymes intervenant dans la synthèse de cette paroi.   Dans cette catégorie, nous trouvons:
– les bêtalactamines, qui inhibent la transpeptidase intervenant dans la synthèse de la paroi;
– les glycopeptides, qui se lient à un intermédiaire de synthèse;
– fosfomycine, cyclosérine, bacitracine, acide fusidique, polymyxine et, dans une certaine mesure, la néomycine se lient à quelques molécules d’intérêt mineur.
Antibiotiques actifs sur la synthèse protéique Le coefficient de sédimentation des ribosomes procaryotes est de 70S. 50S pour la sous-unité lourde et 30S pour la sous-unité légère. Il existe des inhibiteurs :
– de la sous-unité 50S, qui empêchent la fixation d’un nouvel acide aminé sur la chaîne en croissance (phénicolés), ou le transfert de la chaîne en croissance du site A vers le site P (macrolides, lincosamides, streptogramines).
– de la sous-unité 30S, qui empêchent ou perturbent la liaison des aminoacylARNt aux ribosomes (tétracyclines, aminoglycosides). Antibiotiques actifs sur le métabolisme des acides nucleiques et de leurs
précurseurs On distinguera les antibiotiques actifs d’une part sur la synthèse des ARN et d’autre part, sur la synthèse des ADN ou de leurs précurseurs.
* Les inhibiteurs de l’ARN polymérase sont représentés par la classe des ansamycines, tandis que les inhibiteurs de l’ADN-gyrase regroupent les quinolones. Ces deux familles d’antibiotiques doivent leur spécificité d’action aux différences qui existent entre les enzymes procaryotes et eucaryotes et qui permettent la reconnaissance spécifique d’un type de cible exclusivement.
* Les sulfamides agissent sur la synthèse de l’acide folique, un cofacteur de la synthèse des bases puriques et pyrimidiques à incorporer dans les acides nucléiques. Leur spécificité d’action provient du fait que les eucaryotes ne synthétisent pas d’acide folique.
* Les diaminopyridines inhibent la réduction de l’acide folique en tirant partie de la différence de sensibilité de la dihydrofolate réductase bactérienne par comparaison avec l’enzyme des cellules eucaryotes.
Antibiotiques inhibiteurs des voies métaboliques Chez les procaryotes, le métabolisme procède de voies très variées car ils ont acquis une capacité d’adaptation à la vie dans des milieux nutritifs et des conditions de survie très différents des eucaryotes. Malgré ce fait, le nombre de molécules d’antibiotiques agissant à ce niveau et utilisables en cliniqueest très réduit.
Antibiotiques anti-anaérobies Certaines bactéries sont capables de vivre en anaérobie en utilisant des voies d’oxydoréduction indépendantes de l’oxygène, et peuvent atteindre des niveaux de potentiel redox nettement plus bas que chez les eucaryotes. Ceci permet l’activation métabolique spécifique de certaines molécules, comme les nitroimidazoles, et leur confère un effet particulier sur ces organismes.

La résistance acquise  

  Cette résistance n’est présente que chez quelques souches d’une espèce sensible et apparaît étroitement liée à l’utilisation des antibiotiques. Cette forme de résistance est portée le plus souvent par les éléments mobiles tels que les plasmides (minichromosomes circulaires présents dans les bactéries) ou transposons (morceau d’ADN qui présente la particularité de pouvoir se déplacer du chromosome bactérien vers un plasmide et d’un plasmide à un autre). Porteurs de gènes résistants, les transposons jouent un rôle majeur dans la dissémination de résistance entre bactéries d’espèces éloignées. Deux mécanismes génétiques ont été identifiés :
– une mutation spontanée peut survenir sur le chromosome bactérien. Dans ce cas la résistance est transmise uniquement à la descendance (transmission verticale).
– l’autre mécanisme est prépondérant dans l’émergence des résistances. Les bactéries acquièrent une information génétique (plasmide ou transposons) provenant d’une autre bactérie déjà résistante. Dans ce cas de figure, la résistance  se transmet d’une bactérie à l’autre par simple contact (transmission longitudinale) mais aussi d’une espèce à l’autre.

Effets secondaires des ATB 

Au plan individuel Toute la gamme des effets indésirables médicamenteux peut se voir, pour les antibiotiques.
– Pour la plupart, ils ont plusieurs effets dose-dépendants. Ils peuvent être soit pharmacologiques (les macrolides ont un effet « motiline-like », et augmentent le transit ; les aminosides ont un effet curarisant), soit toxiques (par exemple, les aminosides ont une toxicité rénale et cochléaire qui conditionnent en partie le mode d’administration).
– Certains antibiotiques sont inhibiteurs (exemple: macrolides), d’autres sont inducteurs enzymatiques (exemple: rifampicine) et ils peuvent donc modifier l’effet d’autres médicaments présents dans l’organisme en même temps qu’eux.
– Des réactions de mécanismes immuno-allergiques, non prévisibles par l’expérimentation animale, peuvent être induites. Certaines classes (bêtalactamines, sulfamides) sont plus souvent que d’autres à l’origine de telles réactions ; Les manifestations possibles d’une réaction immuno-allergique humorale ou cellulaire médicamenteuse vont de la réaction anaphylactique à une atteinte cytotoxique de n’importe quel organe ou système.
– Les fièvres : les antibiotiques, comme d’autres médicaments, peuvent parfois induire des fièvres, dont le mécanisme est souvent immuno-allergique (bêtalactamines), en général rythmées par les prises. C’est très gênant pour un  antibiotique, dont on suit souvent l’efficacité sur… la température !
– Enfin, il peut exister des effets indésirables, résultant de l’efficacité sur les germes soit liés à la libération de substances variées par les bactéries tuées, soit une colonisation d’un organe par un germe sélectionné : c’est le cas de la colite pseudomembraneuse due au Clostridium difficile, induite par de nombreux antibiotiques.
Au plan collectif: l’émergence de résistances. Cela peut aboutir à : une modification du site d’action de l’antibiotique, une modification des membranes que l’antibiotique doit traverser, ou dans lesquelles il doit rester un temps suffisant pour être à bonne concentration à son site d’action, une production d’enzyme(s) inactivant l’antibiotique.

Examen bactériologique préalable

  Les examens bactériologiques sont essentiels pour identifier l’(les) agent(s) responsable(s) et préciser sa (leur) sensibilité aux antibiotiques quand le pronostic vital ou fonctionnel est en jeu. Dans l’attente des résultats bactériologiques, un premier traitement antibiotique est prescrit sur des arguments cliniques (antibiothérapie ≪ empirique ≫) qui permettent de présumer des agents infectieux en cause (antibiothérapie ≪ probabiliste ≫). Ailleurs, les examens bactériologiques sont facultatifs. L’antibiothérapie alors empirique et probabiliste est justifiée dès lors que le tableau clinique suggère une infection bactérienne.  Quand la bactérie est reconnue pathogène, l’antibiothérapie sera  éventuellement révisée en fonction des données de l’antibiogramme.

Origine des ordonnances

   La moitié des ordonnances que nous avons collectées, soit 53.6%provenait des services de médecine et de spécialités médicales. Nos résultats concordent avec ceux de DIARRA [35], qui trouvait 55.4% dans une étude similaire réalisée au CHU Point G en 2007. Le service des maladies infectieuses est celui qui avait le plus prescrit les antibiotiques avec 26.3% des ordonnances. 12.3% provenaient de l’unité des urgences et 10.2% des services de chirurgie (A et B). En effet, au CHU Point G, ces trois services prescrivent quotidiennement les antibiotiques. Le service des maladies infectieuses est un service de référence en matière de prise en charge et de suivi des malades atteints d’une maladie infectieuse. Ce qui pourrait justifier que ce service soit autant représenté dans notre étude. Aux urgences, la prescription des antibiotiques repose le plus souvent sur une logique probabiliste, généralement initiée en situation d’urgence lié à la gravité clinique. L’un des objectifs de l’antibiothérapie en chirurgie est de réduire l’incidence des infections post opératoire. La fréquence de prescription des ATB serait liée à la fréquence et à la nature septique des interventions chirurgicales.

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Table des matières

I- INTRODUCTION 
II- OBJECTIFS 
III- GENERALITES  
IV- METHODOLOGIE 
V- RESULTATS 
VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSION 
VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 
VIII- REFERENCES 
IX- ANNEXES

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