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Décisions médicales
Classiquement, il faut distinguer d’une part les décisions « intellectuelles » de l’ordre de la connaissance, le diagnostic et le pronostic ; et d’autre part les décisions de l’ordre de l’action, à visée informative et/ou à visée thérapeutique, qui représentent ce que les anglo-saxons appellent « patient management ». Les premières sont classiquement considérées comme la condition nécessaire à l’élaboration des seconds.
En particulier la décision diagnostique considéréecomme l’identification de l’état du malade tenait jusqu’à un passé récent, une place prédominante dans la démarche médicale. Actuellement, on assiste à une certaine remise en cause du schéma précédent et à une évolution rapide de l’idéologie médicale en ce domaine.
Pour beaucoup d’auteurs, le but de l’action médicale n’est plus de faire des diagnostics raffinés mais d’aboutir à la stratégie qui apportera le bénéfice le plus important possible au malade, et en minimisant les risques et les coûts. Dans ces conditions, la décision thérapeutique prime.
Décision diagnostique
Dans cette perspective, la décision diagnostique n’apparaît que comme un moyen et non plus comme une fin. Ainsi apparaît le concept de niveau d’utilité d’un diagnostic. Un diagnostic n’est utile que dans la mesure où il permet de sélectionner une stratégie efficace et spécifique ; ou d’éliminer une maladie pour laquelle il existe un traitement spécifique ou efficace. Il en résulteque chaque médecin doit adapter la précision de sa décision diagnostique aux actions oncrètes qu’il est en son pouvoir d’entreprendre. L’évolution de la médecine favorisecette réflexion sur le diagnostic : à côté des maladies anciennes parfaitement délimitées dont l’exemple type est la maladie infectieuse aiguë, (maladies en « uniforme ») , des maladies nouvelles aux contours symptomatiques mal précisés, aux étiologies multiples et indécises et où le concept d’entité pathologique n’a plus de signification très claire, sont apparues.
Décision thérapeutique
Face aux manifestations diverses des maladies, la décision thérapeutique a pris de plus en plus d’importance. L’attitude à ado pter est plus importante que l’identification précise d’un syndrome ou d’une forme clinique. On peut être tenté de ramener le diagnostic à la définition purement opérationnelle qu’en donne Champetier de Ribes dans sa thèse : « Tout état qui indique une décision thérapeutique » (5).
DIVERS TYPES DE DOULEUR
Douleur abdominale
La douleur abdominale est un des problèmes les plus fréquemment rencontrés en pratique gastro-entérologique quotidienne. Dans la description de la douleur, il faut préciser :
– le type de la douleur,
– le siège et les irradiations,
– l’intensité et la durée,
– les facteurs déclenchant possibles : repas, positions, médicaments, émotions, modifications thermiques,
– heures de survenue,
– évolution dans la journée,
– évolution dans l’année (tous les jours, ou épisodiquement),
– signes d’accompagnement.
A titre d’exemple.
Douleur gastrique ou duodénale
Les principaux caractères des douleurs d’origine gastro-duodénale sans préjuger de l’étiologie sont:
– siège : épigastrique,
– type : crampe ou torsion,
– irradiation : habituellement sans irradiation,
– intensité : variable, parfois très intense,
– durée : spontanément 30 minutes à deux heures,
– horaire : postprandial (de 1 à 4 heures après les repas) et fixe chez un même malade,
– calmée par : les aliments, les alcalins, sans position antalgique.
Douleur colique
• La douleur
– siège : souvent épigastrique, en fait en cadre, desinant le colon, ressentie dans les deux fosses iliaques, parfois hypogastrique ;
– types : colique, c’est une douleur paroxystique à d ébut brutal (crampe ou distension), brève et à sédation rapide par l’émission de gaz ou de selles ;
– irradiation : descendant le long du cadre colique ;
– intensité : très variable ;
– durée : de quelques minutes à quelques heures ;
– facteurs déclenchant : multiples ;
– calmée par : l’émission de gaz ou de selles ;
– horaire : variable, parfois postprandial immédiat, s’il existe une diarrhée motrice associée.
Douleur d’origine rénale (9)
– siège : lombaire,
– type : striction,
– irradiation : descendante vers l’aine, les organes génitaux,
– intensité : importante, génératrice d’agitation,
– horaire : souvent nocturne,
– durée : plusieurs heures,
– calmée : uniquement par les antispasmodiques,
– signes d’accompagnement : dysurie, pollakiurie.
Les figures 1, 2, 3 et 4 montrent les orientations diagnostiques en fonction des éléments calmant la douleur.
Autres types de douleur
D’autres types de douleur peuvent être mentionnés te décrits comme la douleur cancéreuse, la douleur ostéo-articulaire etles douleurs chirurgicales.
Douleur chez l’enfant
Chez les enfants qui ne parlent pas encore, et particulièrement ceux qui ont moins de 3 ans, l’expression de la douleur par la parole n’est pas possible et ceci rend difficile le travail du médecin.
L’enfant en développement psychomoteur
L’examen de l’enfant doit commencer par l’entretien avec les parents afin de préciser le motif essentiel de la consultation. La connaissance du développement psychomoteur de la naissance à 3 ans aide à mieux d écouvrir les problèmes.
• Le nourrisson de 3 mois tient sa tête en position ssisea et se redresse sur les avant-bras en position ventrale. A cet âge, l’enfan t suit des yeux les objets qu’on lui présente depuis l’âge de un mois environ. Depuis l’âge de 6 semaines, il sourit aux visages. Il joue avec ses mains. Il ouvre sa main sur l’objet qui est mis en contact avec la paume et le saisit. Il s’intéresse aux objets qui lui sont présentés.
• Le nourrisson de 6 mois utilise sa main pour attraper les objets, les passe d’une main à l’autre, les observe. Il peut se tenir assis en s’appuyant en avant sur les mains. Il peut porter facilement le pied à sa bouche.
• Le nourrisson de 9 mois, tient assis, et tient debout avec appui. Il attrape les petits objets entre le pouce et l’index. Il reconnaît l’étranger et s’en effraie.
• Le nourrisson d’un an est capable de faire quelques pas seul ou avec l’appui. Il dit et/ou comprend quelques mots. Il est capable de jeux structurés tels que mettre un objet dans un boîte et le reprendre.
• L’enfant de 15 à 18 mois acquiert la marche. Les do igts deviennent habiles et le jeu se perfectionne. La propreté diurne s’acquiert.
• L’enfant de 3 ans marche et court. Néanmoins, il reste encore malhabile et ne saute pas d’un pied sur l’autre et ne peut pas fair e de gestes fins tels que le déboutonnage. Il ne sait pas sauter à cloche pied. La propreté de jour est définitivement acquise. Le langage de compréhensionet d’expression est pratiquement acquis mais il peut exister de grandes variations individuelles.
La douleur, dans les maladies de l’enfant
La douleur existe pratiquement toujours dans beaucoup de maladies de l’enfant.
Les maladies infectieuses
• La rougeole
La rougeole atteint l’enfant le plus souvent entre l’âge de 2 et 6 ans. L’agent infectieux responsable est un paramyxovirus. Il s’agit d’une maladie initialement respiratoire caractérisé par une fièvre, un catarrhe oculo-nasal et une toux constante. Les principales complications où la douleur peut être importante sont les otites, les pneumopathies, les encéphalites aiguës et subaiguës.
• La rubéole atteint les enfants de 3 à 9 ans. L’agent infectieux est viral. Le tableau clinique comporte outre l’éruption, une fièvre modérée avec adénopathies occipitales et cervicales postérieures.
• L’exanthème subit est une affection fréquente chezl’enfant de moins de 3 ans. Le tableau clinique montre une fièvre élevée s’accompagnant d’une éruption maculo-papuleuse généralisée fugace.
• La varicelle est fréquente chez l’enfant. Elle est due à un virus appartenant au groupe des herpès virus. La fièvre est modérée avec2 à 3 vagues éruptives.
• Les oreillons touchent les enfants de plus de 2 ans. L’agent infectieux fait partie du groupe des mycovirus.
Les signes cliniques sont constitués :
– d’une parotidite fébrile, bilatérale souvent asymétrique. La douleur est spontanée et provoquée (palpation) ;
– une céphalée importante est souvent associée.
Les maladies diarrhéiques
Les éléments de gravité sont la déshydratation eta dénutritionl.
On peut distinguer :
• les infections du tube digestif qui s’accompagnent habituellement d’inappétence, de vomissements et de douleurs abdominales ;
• les diarrhées symptômes d’un état infectieux extradigestif. La diarrhée aiguë est un symptôme fréquent au cours des infections ORL : otite, rhinopharyngite en particulier, elle peut survenir également au coursdes infections broncho-pulmonaires.
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
Anesthésie locale
La lidocaïne chlorhydrate 1% est utilisée chez le nourrisson et le jeune enfant :
– en anesthésie par infiltration après sédatif à raison de 5 mg/kg,
– chez les enfants infectés par le VIH comme chez ceux qui ont le cancer ou la drépanocytose, les principes de base de la prise encharge sont :
dans la mesure du possible, pour les lésions douloureuses au niveau de la peau, des muqueuses ;
lidocaïne : verser sur un tampon de gaze et appliquer sur les ulcères buccaux avant les repas ; TAC (Tétracaïne, Adrénaline, Cocaïne) : verser surun tampon de gaze que l’on appliquera sur les plaies ouvertes ; ceci est particulièrement utile lorsque l’on suture une plaie.
Recueil des données
Enquête sur le terrain. Chaque médecin de l’enquêtermplit le questionnaire que l’enquêteur ramasse au bout de 24 heures.
Exploitation, saisie et traitement
Les données sont exploitées à partir des questionnaires. Elles sont saisies à l’ordinateur et traitées selon les logiciels Excel et Word.
Limite et éthique
La méthode utilisée laisse aux sujets de l’enquêtesuffisamment de temps pour remplir le questionnaire. Elle peut donc apporter plus d’informations qui risquent en revanche de ne plus être spontanées. Les donnéessont exploitées de façon anonyme dans le respect strict du secret médical.
Paramètres d’étude
Les paramètres d’étude sont :
• le nombre de sujets enquêtés,
• la répartition des sujets de l’enquête selon :
– le lieu de service,
– la spécialité,
– la tranche d’âge,
– le genre,
– la situation matrimoniale,
– le nombre d’années de pratique médicale,
– le nombre d’enfant vu par jour,
– la formation reçue sur la prise en charge de la dou leur,
• la place de la prise en charge de la douleur dans la pratique,
• les types d’analgésiques disponibles dans le service,
• le mode d’évaluation de la douleur,
• la voie d’administration privilégiée des antalgiques,
• les analgésiques utilisés selon les actes,
• les analgésiques utilisés selon la pathologie.
COMMENTAIRES
L’enquête que nous avons menée, auprès d’un échantillon des médecins de la ville d’Antananarivo concernant la prise en charge chez l’enfant de la douleur a permis d’avoir des informations importantes sur le comportement thérapeutique des médecins devant la douleur de l’enfant.
Echantillon de l’enquête
Notre échantillon de médecins a été déterminé parméthodel des quota et concerne 90 médecins de la ville d’Antananarivo (20). Il s’agit de médecins qui exercent dans le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d’Antananarivo et au niveau des CSB2 urbains pour les médecins du secteur public et des médecins des cabinets médicaux et des dispensaires privés pour le secteurprivé.
Caractéristiques des médecins de l’échantillon
Les médecins de notre étude sont à l’image des médecins de la ville d’Antananarivo car il s’agit d’un échantillon représentatif.
Tranche d’âge et sexe
Les résultats de notre enquête montrent que 53,3% esd médecins de l’étude sont de sexe féminin et 46,7% de sexe masculin. Dans la majorité des cas (42,2%), les médecins ont 45 à 54 ans. Ce groupe est suivi de près par le groupe des 35 à 44 ans qui représentent 27,8%. Les moins nombreux (14,4%) sontceux qui ont 55 ans et plus et les jeunes de 25 à 34 ans avec 15,6% des cas.
La moyenne d’âge du personnel de santé à Madagascar est de 38% pour ceux qui sont âgés de 50 ans et plus et qui travaillent dans le secteur public. La situation n’a pratiquement changé actuellement, rendant difficilele redéploiement du personnel et une formation adaptée aux réformes requises. Par ailleurs, la gestion du personnel de santé est caractérisée par l’absence d’une politique de l’emploi assurant l’adéquation entre la formation et les besoins. Il en résulte des écarts importants entre les profils des postes et ceux des titulaires ; par une formation qui souffre du caractère vertical de l’organisation des formations issues des différents programmes, des faiblesses du système de planification qui entrainent une inadéquation entre le nombre annuel des diplômés et les capacités d’absorption des secteurs public et privé (24).
Type de formation
Les médecins de l’étude sont des médecins généralistes dans 92,2% des cas. Les pédiatres ne représentant que 7,8% des médecinsde l’étude. L’inventaire de personnel spécialiste dans chaque domaine spécifique montre l’insuffisance de personnel requis par chaque type de spécialité.
Années d’expériences et formation sur la douleur
L’analyse des années d’expériences des médecins dans le domaine des maladies de l’enfant montre que parmi les médecins de l’enquête :
– 23,3% ont 1 à 3 ans d’expérience,
– 46,7% ont 4 à 7 ans d’expérience,
– 30% ont 8 ans et plus d’expérience.
Parmi les médecins de l’enquête, 42,2% ont reçu uneformation sur la prise en charge de la douleur chez l’enfant.
Lignes de conduite et politique de prise en charge de la douleur
Place de la prise en charge de la douleur
Interrogés sur la place de la prise en charge de ladouleur dans leur pratique quotidienne, les médecins de l’étude ont montré quedans leur attitude :
– 54,4% se préoccupent toujours de la douleur de l’enfant malade,
– 20% disent qu’ils se préoccupent souvent de la douleur,
– 15% disent qu’ils s’en occupent rarement,
– 10% ne s’en préoccupent jamais.
Antalgiques disponibles
Au niveau du lieu de travail de médecins de l’étude:
– 20% n’ont que des antalgiques des palier 1 et 2 (type paracétamol, acide acétylsalicylique) ;
– 10% ont des produits du palier 1 et des morphines mimétiques ;
– 28,9% disposent des produits du palier 1 et des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS ;
– 23,3% disposent des produits du palier 1 et des anesthésiques locaux ;
– 17,8% n’ont que des produits du palier 1.
Evaluation de la douleur
Interrogés sur les méthodes d’évaluation de la douleur qu’ils utilisent, les médecins de l’étude ont répondu que :
• Pour l’auto-évaluation
– 21,1% l’utilisent souvent,
– 45,6% l’utilisent rarement,
– 33,3% ne l’utilisent jamais.
• Pour la grille d’évaluation
– 43,3% l’utilisent toujours,
– 24,4% l’utilisent souvent,
– 20% l’utilisent rarement,
– 12,2% l’utilisent jamais.
• Pour l’interrogatoire et l’observation
– 67,8% l’utilisent toujours,
– 28,9% l’utilisent souvent,
– 3,3% l’utilisent rarement.
• Pour la plainte et rapport des parents
– 60% l’utilisent toujours,
– 21,1% l’utilisent souvent,
– 18,9% l’utilisent rarement.
• Aucune évaluation
– 96,7% des médecins de l’enquête pratiquent toujoursune quelconque méthode d’évaluation,
– 3,3% rarement ne font rien.
Pratique des médecins contre la douleur
Voie d’administration privilégiée
Dans 74,5% des cas, les médecins de l’enquête privilégient la voie « Per os » dans l’administration des médicaments. Il est vrai que les voies injectables provoquent des douleurs, non seulement au moment de l’injection mais aussi quelquefois par la suite avec des complications pouvant aller jusqu’à la survenue d’abcès. Ceci explique pourquoi 13,3% des médecins de l’enquête seulementprivilégient la voie intra-rectale et 12,2% la voie injectable car souvent les enfants n’apprécient pas trop ces voies d’administration.
Privilège des autres médicaments au détriment des édicaments contre la douleur
A Madagascar, les médicaments doivent être achetésmême au niveau des formations sanitaires publiques. Ceci soulève souvent des problèmes d’accessibilité financière aux médicaments pour les malades.
Quand on a demandé aux médecins de l’étude ce qu’ils font face à des patients qui n’ont pas suffisamment d’argent pour a cheter leurs médicaments, on a eu comme réponse que :
– 62,2% des médecins privilégient toujours les autresmédicaments pour le traitement spécifique de la maladie quitte à sacrifier les médicaments contre la douleur ;
– 8,9% privilégient souvent les autres médicaments ;
– 12,2% privilégient rarement les autres médicamentsen laissant quand même dans la mesure du possible, une place pour lesmédicaments contre la douleur ;
– 16,7% des médecins déclarent qu’ils ne privilégientjamais les autres médicaments par rapport aux médicaments contre la ouleurd.
Cas de douleur
• Quand ils allaient réaliser des actes qui provoquent de la douleur :
– 40% des médecins de l’enquête informent toujours aupréalable l’enfant avant le geste en cause,
– 30% informent souvent l’enfant,
– 20% informent rarement,
– 10% n’informent jamais.
• Quant à la présence des parents devant les actes provoquant de la douleur :
– 45,6% des médecins encouragent toujours la présencedes parents,
– 32,2% des médecins encouragent souvent la présencedes parents,
– 17,8% des médecins encouragent rarement la présencedes parents,
– 4,4% n’encouragent jamais la présence des parents.
Mesures prises pour la réalisation de certains actes
Pour l’injection
• Cas de l’anesthésique de surface :
– 45,6% des médecins de l’enquête l’utilisent rarement,
– 54,4% ne l’utilisent jamais.
• Cas du sucre pour le nouveau-né :
– 7,8% des médecins de l’enquête l’utilisent rarement,
– 92,2% ne l’utilisent jamais.
• Cas de l’antalgique :
– 3,3% des médecins de l’étude l’utilisent toujours,
– 6,7% des médecins de l’étude l’utilisent souvent,
– 9% l’utilisent rarement,
– 80% ne l’utilisent jamais.
• Cas de l’anesthésique locale : l’ensemble des médecins de l’étude ne l’utilisent jamais.
• Cas de ‘rien’ : souvent les médecins de l’étude n’utilisent rien contre la douleur.
Pour la ponction
Cas de l’anesthésie de surface :
– 10% des médecins de l’étude l’utilisent toujours,
– 23,3% l’utilisent souvent,
– 37,8% l’utilisent rarement,
– 18,9% ne l’utilisent jamais.
Pour le pansement
• Cas de l’anesthésie de surface :
– 3,3% des médecins de l’étude utilisent toujours l’anesthésie de surface,
– 12,2% l’utilisent souvent,
– 36,7% l’utilisent rarement,
– 47,8% ne l’utilisent jamais.
• Cas de l’anesthésie locale :
– 40% des médecins de l’étude utilisent toujours l’anesthésie locale,
– 27,8% l’utilisent souvent,
– 10% l’utilisent rarement,
– 22,2% ne l’utilisent jamais.
• Cas du sucre pour le nouveau-né :
– 21,1% des médecins de l’étude utilisent toujours le sucre chez le nouveau-né en cas de pansement,
– 16,7% l’utilisent souvent,
– 2,2% l’utilisent rarement,
– 60% ne l’utilisent jamais.
• Cas de l’antalgique :
– 40% des médecins de l’étude l’utilisent toujours,
– 31,1% l’utilisent souvent,
– 21,1% l’utilisent rarement,
– 7,8% ne l’utilisent jamais.
• Rien comme antalgique :
– 20% des médecins de l’étude n’utilisent toujours rien,
– 42,2% disent qu’ils n’utilisent souvent rien comme antalgique,
– 34,4% disent qu’ils n’utilisent rien le moins possi ble,
– 3,3% disent que jamais ils n’utilisent rien.
En cas de maladie
En cas d’otite
Selon les médecins de l’étude en cas d’otite :
• Ils utilisent les médicaments du palier 1 selon larépartition suivante :
– 70% les utilisent toujours,
– 21,1% les utilisent souvent,
– 4,4% les utilisent rarement,
– 4,4% ne les utilisent jamais.
• Ils utilisent les médicaments du palier 2 selon larépartition suivante :
– 0% les utilisent toujours,
– 0% les utilisent souvent,
– 3,3% les utilisent rarement,
– 96,7% ne les utilisent jamais.
• Cas des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS):
– 20% des médecins de l’étude les utilisent toujours,
– 71,1% les utilisent souvent,
– 5,6% les utilisent rarement,
– 3,3% ne les utilisent jamais.
• Cas de anesthésiques locales : les médecins de l’étude ne l’utilisent pas en cas d’otite.
• « Rien » comme médicaments de la douleur :
– 10% des médecins de l’étude disent qu’ils n’utilisent rien en cas d’otite comme antalgique,
– 7,8% disent que souvent ils ne font pas d’antalgique,
– 86,7% disent que rarement ils ne font rien,
– 3,3% disent qu’ils ne restent jamais sans rien faire.
En cas d’aphte ou de gingivo-stomatite
Selon les médecins de l’étude, en cas d’aphte, ou de gingivo-stomatite :
• Pour les antalgiques du palier 1 :
– 64,4% les utilisent toujours,
– 27,8% les utilisent souvent,
– 7,8% les utilisent rarement,
– 0% les utilisent jamais.
• Pour les antalgiques du palier 2 :
– 6,7% les utilisent toujours,
– 32,2% les utilisent souvent,
– 45,6% les utilisent rarement,
– 15,6% ne les utilisent jamais.
• Pour les AINS :
– 56,7% les utilisent toujours,
– 28,9% les utilisent souvent,
– 14,4% les utilisent rarement,
– 0% ne les utilisent jamais.
• Pour les anesthésiques locales :
– 43,3% des médecins de l’étude disent qu’ils les utilisent rarement,
– 56,7% disent qu’ils ne les utilisent jamais.
• Pour aucune antalgique :
– 25,6% des médecins de l’enquête disent que toujoursils n’utilisent rien,
– 27,8% disent que souvent ils n’utilisent rien,
– 46,7% disent que rarement ils n’utilisent rien.
En cas de migraine
Selon les médecins de l’étude, en cas de migraine :
• Pour les antalgiques du palier 1 :
– 97,8% des médecins de l’étude les utilisent toujours,
– 2,2% les utilisent souvent.
• Pour les antalgiques du palier 2 :
– 2,2% les utilisent toujours,
– 25,6% les utilisent souvent,
– 32,2% les utilisent rarement,
– 40% ne les utilisent jamais.
• Pour les AINS :
– 53,3% des médecins de l’étude les utilisent toujours,
– 46,7% ne les utilisent jamais.
• Pour les anesthésiques locales : les médecins de l’étude ne les utilisent jamais.
• Pour aucune antalgique :
– 72,2% des médecins de l’étude optent rarement pour « aucune antalgique »,
– 27,8% disent que jamais ils n’optent pour aucune antalgique.
En cas de crise drépanocytaire
Selon les médecins de l’étude, en cas de crise drépanocytaire :
• Pour les antalgiques du palier 1 : ils en utilisent toujours.
• Pour les antalgiques du palier 2 :
– 54,4% des médecins de l’étude en utilisant toujours,
– 45,6% en utilisent souvent.
• Pour les AINS :
– 40% des médecins de l’étude en utilisent toujours,
– 38,9% en utilisent souvent,
– 21,1% en utilisent rarement.
• Pour aucune antalgique « rien » : les médecins de l’étude n’optent jamais pour l’utilisation d’aucune antalgique.
Récapitulation
En définitive, on peut dire que les médecins de laprésente étude sont mûrs (45 à 54 ans dans 42,2% des cas), mariés avec des enfants au moins dans 78,9% des cas, et dotés d’au moins 4 années d’expériences dans la prise en charge thérapeutique des enfants malades.
Pour plus de la moitié des médecins, la prise en charge de la douleur chez l’enfant domine la préoccupation. Sur les lieux de travail, les antalgiques du palier 1 et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont souvent disponibles.
Dans la pratique, la grille d’évaluation est souvent utilisée mais moins que l’observation et l’écoute des parents dans l’évaluation de l’intensité de la douleur. Il faut noter que la voie per os est souvent préféréedans l’administration des médicaments.
Lors de la réalisation des actes entre l’injection, la ponction et le pansement, c’est le pansement qui bénéficie de beaucoup plus d’attention en matière de prise en charge de la douleur. En effet, 40% des médecins de l’étude utilisent l’anesthésie locale, 40% utilisent des antalgiques et 21,1% utilisent le sucre pour le nouveau-né.
Au cours du traitement des 4 maladies suivantes, l’otite, l’aphte ou la gingivo-stomatite, la migraine et la crise drépanocytaire, les antalgiques du palier 1 sont pratiquement toujours utilisés par les médecins de l’étude.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont également souvent utilisés sinon toujours par la majorité des médecins de l’étude dans l’aphte et la crise drépanocytaire.
Les antalgiques du palier 2 trouvent surtout leur utilisation dans la crise drépanocytaire essentiellement. Il faut noter que l’expression de la douleur chez l’enfant n’est pas seulement les larmes. En plus de s cris de douleur et des mouvements divers des membres, il faut examiner attentivement la respiration et l’accélération du battement cardiaque (25)(26)(27). Une douleur intense peut provoquer des émissions d’urine ou de selles qui pourraient soulager en partie les souffrances dues à la douleur.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA DOULEUR ET LA PRISE EN CHARGE MEDICALE
1. DOULEUR ET AIDE A LA DECISION MEDICALE
1.1. Définition de la douleur
1.2. Décisions médicales
1.2.1. Décision diagnostique
1.2.2. Décision thérapeutique
2. DIVERS TYPES DE DOULEUR
2.1. Douleur abdominale
2.1.1. Douleur gastrique ou duodénale
2.1.2. Douleur colique
2.1.3. Douleur d’origine rénale
2.2. Douleurs angineuses
2.3. Autres types de douleur
2.4. Douleur chez l’enfant
2.4.1. L’enfant en développement psychomoteur
2.4.2. La douleur, dans les maladies de l’enfant
3. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
3.1. Anesthésie locale
3.2. Analgésiques
3.2.1. Le paracétamol
3.2.2. Les AINS
3.2.3. Les opiacés
3.3. Autres médicaments contre la douleur
3.3.1. Le diazépam
3.3.2. Le carbamazépine
3.3.3. Les corticoïdes
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DE LA PRATIQUE DES MÉDECINS CONTRES LA DOULEUR DE L’ENFANT
1. CADRE D’ETUDE
2. METHODE D’ETUDE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.3.1. Critères d’inclusion
3.2.2. Critères d’exclusion
2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.4.1. Echantillonnage
2.4.2. Taille de l’échantillon
2.5. Approche méthodologique
2.5.1. Questionnaire
2.5.2. Hypothèse
2.5.3. Objectifs
2.6. Recueil des données
2.7. Exploitation, saisie et traitement
2.8. Limite et éthique
2.9. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Nombre de sujets de l’enquête
3.2. Etude de répartition
3.2.1. Tranche d’âge et genre
3.2.2. Situation matrimoniale
3.2.3. Nombre d’enfants
3.2.4. Type de formation
3.2.5. Années d’expériences
3.2.6. Formation spécifique sur la douleur
3.3. Prise en charge de la douleur
3.3.1. Place de la douleur
3.3.2. Disponibilité des antalgiques
3.3.3. Evaluation de la douleur
3.3.4. Evaluation des parents
3.4. Pratique du médecin concernant la douleur
3.4.1. Voie d’administration des médicaments
3.4.2. Médicaments privilégiés
3.4.3. Cas de douleur provoquée
3.4.4. Réalisation des actes
3.4.5. Au cours des pathologies
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES
1.1. Echantillon de l’enquête
1.2. Caractéristiques des médecins de l’échantillon
1.2.1. Tranche d’âge et sexe
1.2.2. Type de formation
1.2.3. Années d’expériences et formation sur la douleur
1.3. Lignes de conduite et politique de prise en charge de la douleur
1.3.1. Place de la prise en charge de la douleur
1.3.2. Antalgiques disponibles
1.4. Evaluation de la douleur
1.5. Pratique des médecins contre la douleur
1.5.1. Voie d’administration privilégiée
1.5.2. Privilège des autres médicaments au détriment des médicaments contre la douleur
1.5.3. Cas de douleur
1.5.4. Mesures prises pour la réalisation de certains actes
1.6. En cas de maladie
1.6.1. En cas d’otite
1.6.2. En cas d’aphte ou de gingivo-stomatite
1.6.3. En cas de migraine
1.6.4. En cas de crise drépanocytaire
1.7. Récapitulation
1.8. Comparaisons
1.8.1. Au niveau national
1.8.2. Au niveau international
2. SUGGESTIONS
2.1. Objectif
2.2. Stratégies
2.2.1. La réalisation d’une période de formation recyclage des médecins
2.2.2. Collaboration multisectorielle
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
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