Analyse de la formation des médecins généralistes

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Combien d’enfants en France sont en danger ?

On ne dispose pas en France de chiffres véritablement fiables. Les chiffres officiels les plus récents ne se recoupent pas entre eux et semblent sous-estimés. Ainsi pour les enfants maltraités les taux calculés varient de 0,3 à 2 % [5]. Ce sont des chiffres peu réalistes si on les compare au taux moyen rapporté par une revue de la littérature publiée par Gilbert et al. en 2009 dans The Lancet [6] qui estime le taux d’enfants maltraités à 10% dans la population générale des pays à « haut niveau de revenus ».
Cette méconnaissance du nombre d’enfants maltraités et a fortiori d’enfants en danger est à la source de deux problèmes dans la prise en charge de ces enfants :
• Plus la maltraitance est marginale dans l’esprit des professionnels de l’enfance moins elle est diagnostiquée.
• Les moyens alloués à la protection de l’enfance ne sont pas adaptés pour prendre en charge tous les enfants effectivement en danger.

La violence conjugale

Ø Une violence aux multiples facettes
La violence conjugale est, au sein d’un couple, la violence exercée par l’un des conjoints sur l’autre. Elle peut prendre les formes suivantes :
• Violences physiques : coups, mutilations, strangulations, meurtres…
• Violences sexuelles : viols, agressions sexuelles, proxénétisme.
• Violences verbales et psychiques : chantage, insultes, humiliation, dévalorisation, menaces, pressions, jalousie excessive…
• Privations et contraintes : vol, destruction de propriété, enfermement, privation d’autonomie (confiscation de revenu, de véhicule), volonté d’aliénation (aliénation économique, administrative). La violence conjugale est particulière par sa dynamique, ainsi que le rappelle la typologie de Johnson [7], qui fait l’objet d’un large consensus, et pour lequel il existe au moins deux grandes catégories de violence conjugale : la « violence situationnelle »et le « terrorisme intime » :
• La violence situationnelle est liée à un contexte. Elle est souvent de courte durée. On peut la rapprocher des conflits conjugaux.
• Le terrorisme intime ou terrorisme de coercition se distingue par sa gravité, mais surtout par sa dynamique et sa finalité. Généralement l’aboutissement d’une escalade, la violence terroriste est utilisée comme un instrument systématique de contrôle et de domination visant l’assujettissement d’un des conjoints aux volontés de l’autre.
Nous parlerons donc de violence conjugale pour rendre compte des situations où les faits de violence (agressions physiques, sexuelles, verbales, psychologiques, économiques) sont récurrents et cumulatifs, s’aggravent, s’accélèrent et sont inscrits dans un rapport de force asymétrique et figé.
Nous parlerons de conflit conjugal dans les situations où deux points de vue s’opposent et où il y a réciprocité des interactions, pouvant aller dans les cas les plus extrêmes jusqu’au recours à des actes de violence physique.
Les conflits conjugaux peuvent être destructeurs pour l’enfant, cependant distinguer ces deux entités est essentiel car elles n’induisent pas le même type de réponse.
Ø Le sex-ratio dans la violence conjugale
Sans nier l’existence d’une violence conjugale subie par les hommes, qui est certainement sous-estimée car encore moins déclarée que la violence subie par les femmes, la majorité des victimes de violence au sein du couple sont des femmes, et les hommes commettent la grande majorité de ces faits de violences [8].
Bien que ce schéma homme agresseur-femme victime ne recouvre pas toutes les situations de violence au sein du couple, c’est ce modèle qui a été le plus étudié, notamment au sujet des conséquences pour les enfants.
La violence conjugale est donc le fruit d’un dysfonctionnement profond au sein du couple. On peut donc se poser la question suivante : un couple présentant de tels dysfonctionnements peut-il être un couple parental protecteur ?
Ø Prévalence de la violence conjugale
Comme le nombre d’enfants en danger, le nombre de victimes de violence conjugale semble largement sous-estimé. En effet même les victimes des formes de violence conjugale les plus graves (violences physiques et sexuelles) n’ont été que 14% à porter plainte en 2014 [9].
Selon les études déclaratives menées en population générale en France, les femmes entre 18 et 75 ans seraient 223 000 à avoir subi des violences conjugales dans leur vie, soit une femme vivant en couple sur 100 [8].
Quant aux victimes de violences psychologiques ou financières, leur nombre reste très difficile à évaluer, d’autant plus que les différents types de violence sont souvent liés.

Les enfants exposés à la violence conjugale

Ø Terminologie
Les enfants vivants au sein d’un foyer aux prises avec la violence conjugale sont souvent qualifiés de témoins ou de victimes.
Cependant, le terme de témoin sous-entend que l’enfant est témoin oculaire, ce qui peut être le cas, mais ce n’est pas systématique. En effet il peut entendre les cris, les injures, voir les traces de coups sur sa mère, être angoissé à l’idée de la prochaine crise de violence, faire des cauchemars suite à ces épisodes… Le terme de témoin est donc trop restrictif.
Le terme de victime, fréquemment employé, renvoie à la notion de préjudice, qui est parfois difficilement quantifiable et surtout très variable d’une situation familiale à l’autre.
Le terme d’enfant exposé, retenu par l’ONED (Observatoire National de l’Enfance en Danger), signifie que l’enfant n’est pas protégé, qu’il est “en danger”. Cela rejoint la définition de la loi du 5 mars 2007. C’est le terme que j’ai retenu pour ce travail.
Ø Combien d’enfants concernés ?
Cette définition englobe donc l’ensemble des enfants dont la mère est ou a été victime de violence conjugale. Nous avons vu précédemment que le nombre exact de ces femmes est difficilement évaluable, et il en est de même pour leurs enfants.
Ainsi, selon le rapport annuel publié en novembre 2015 par l’observatoire national des violences faites aux femmes [8], il y avait en 2014 143 000 enfants vivant dans un foyer où une femme a déclaré être victime de violences physiques et/ou sexuelles de la part de son conjoint ou ex-conjoint. 42 % de ces enfants ont moins de 6 ans.
Si on considère les 38972 femmes ayant appelé au moins une fois le 39191 en 2014 [8], 83% d’entre elles ont des enfants.
Un tiers d’entre elles a évoqué la situation de leurs enfants, et elles reconnaissent dans 93% des cas que leurs enfants ont été témoins des violences. Parmi elles, 94% ont détecté chez eux des symptômes de peur, d’anxiété, d’angoisse et de stress.
13919 – Violences Femmes Info : numéro d’écoute et d’information à destination des femmes victimes de violence
Maintenant que nous avons défini la population des enfants exposés à la violence conjugale comme une population d’enfants en danger, nous allons étudier les conséquences de cette situation sur les enfants et leur santé.

L’exposition à la violence conjugale : quelles conséquences pour l’enfant ?

Le modèle le plus couramment étudié étant celui de la violence masculine, c’est ce dernier que je vais détailler.

Conséquences sur la parentalité

Ø Le père
Le profil psychologique de l’homme auteur de violence conjugale a fait l’objet de nombreuses études, qui s’accordent sur l’association fréquente des comportements violents à la prise de toxiques (alcool, drogues) et à la présence de troubles de la personnalité. Quand on s’intéresse à leur propre enfance, on relève qu’ils ont été plus souvent maltraités ou exposés à la violence conjugale [10].
La parentalité de ces derniers a été beaucoup moins étudiée. Ils semblent être des pères peu impliqués dans l’éducation de leurs enfants, peu empathiques, enclins à utiliser la violence physique ou verbale comme méthode éducative [11]. Enfin, une majorité des femmes victimes de violence rapportent que leur conjoint implique l’enfant dans les conflits et parfois justifie les violences envers la mère par le comportement des enfants [12].
Malgré ces constats, les pères sont souvent mis de côté dans les réseaux de protection de l’enfance, les investigations se portant plus sur les compétences maternelles. Ainsi, dans une étude menée en 2009 dans le département du Finistère, on relève que dans la prise en charge d’enfants exposés à la violence conjugale, les pères ne sont contactés par les professionnels de la protection de l’enfance que dans 1 cas sur 3 [13].
La mise à l’écart des pères violents est souvent nécessaire pour la protection des enfants et de leur mère. Cependant elle est un traumatisme supplémentaire pour les enfants et une charge supplémentaire sur les épaules de la femme victime de violence conjugale, qui présente elle aussi des difficultés dans l’exercice de la maternité.
Ø La mère
La femme victime de violence conjugale peut être atteinte dans sa santé physique et mentale. Ainsi, il existe une nette corrélation entre le fait d’avoir subi des violences conjugales et l’installation d’un état dépressif ou anxieux, la consommation régulière de psychotropes et le taux de tentative de suicide. La violence subie peut donc avoir des répercussions importantes sur la parentalité [14].
La mère peut être moins disponible à ses enfants, toute son énergie étant mobilisée à éviter le prochain épisode de violence, dont elle peut se sentir responsable. De plus, l’agresseur exerce également sa violence sur la dimension maternelle de sa victime : il la disqualifie en tant que mère et la rend responsable du comportement des enfants. Si les enfants assistent à ces scènes, l’autorité de la mère est mise en difficulté.
Selon l’état de santé mental de la mère, on retrouve deux schémas éducatifs distincts [12] :
• Si la mère réussit à maintenir un bon état de santé mental, elle est en capacité de protéger ses enfants et de développer des stratégies compensatrices de la violence du foyer.
• A l’inverse lorsque sa santé mentale se dégrade, le risque de négligence ou de maltraitance physique de la part de la mère augmente.
Des études ont en outre montré que lorsque la mère cesse d’être victime de son agresseur, la violence envers les enfants régresse et disparaît [15].

Conséquences à court terme

On a longtemps considéré que les enfants exposés à la violence conjugale n’avaient pas de problème particulier et qu’ils ne nécessitaient pas de protection spécifique. Depuis une vingtaine d’années, des études notamment canadiennes ont démontré les conséquences psychologiques et comportementales de la violence, ainsi que leurs répercussions sur le plan social et scolaire. Une étude datée de 2009, menée sur 209 enfants de 6 à 12 ans [16], a montré que 35% des enfants présentaient des symptômes au moment de l’étude et que 45% des enfants inclus étaient à risque d’en développer. Ces enfants-là avaient déjà moins de compétences sociales que les enfants non exposés du même âge, et possédaient une faible estime d’eux-mêmes.
Ø Comportement agressif et indiscipline
Les enfants exposés sont plus souvent agressifs envers les autres enfants, les enseignants… A l’adolescence, la délinquance est plus fréquente dans cette population. A noter que les garçons exposés à la violence conjugale présentent plus souvent que les filles ce type de trouble [17].
Ø Intériorisation et repli sur soi
L’anxiété, la dépression, la faible estime de soi sont autant de comportements fréquents chez les enfants exposés. Parfois, ces problèmes affectifs donnent lieu à une somatisation (douleurs sans substrat physiologique, cortège de symptômes variés évoqués par l’enfant). Chez les filles exposées à la violence sur leur mère, on note des comportements de compensation visant à soulager la mère par un comportement parfait, un investissement scolaire important, ou l’adoption d’un rôle protecteur de l’enfant envers sa mère.
Ø Développement social et scolaire
Les difficultés de concentration sont fréquentes chez les enfants exposés à la violence, et peuvent entraîner une baisse des résultats scolaires. A l’extrême, on peut voir apparaître une phobie scolaire, l’enfant craignant en quittant le domicile familial de ne plus pouvoir protéger sa mère.
Du fait de leur comportement parfois violent, les enfants exposés peuvent être rejetés par les autres enfants, notamment à l’école.
Ø Trouble post-stress traumatique
L’exposition à la violence conjugale constitue pour l’enfant un événement traumatique selon les critères du DSM-V puisqu’il est confronté à une menace pour l’intégrité physique de sa mère [18]. Il peut alors développer des symptômes correspondant à un trouble post-stress traumatique (TPST), anciennement appelé état de stress post-traumatique, caractérisé par :
• La présence de symptômes intrusifs : flash-backs, cauchemars, jeux répétitifs sur le thème du traumatisme, hyperréactivité aux stimuli lui rappelant l’événement.
• Mise en place de stratégies d’évitement de tout ce qui peut rappeler l’événement traumatique.
• Altérations négatives des cognitions et de l’humeur : amnésie de certains aspects de l’événement, croyances ou attentes négatives persistantes ou exagérées à propos de soi-même, des autres, diminution marquée de l’intérêt ou de la participation à des activités importantes (jeux, école), incapacité persistante à ressentir des émotions positives.
• Altérations marquées dans l’activation et la réactivité : comportement irritable et crises de colère, comportement imprudent ou autodestructeur, hypervigilance, problèmes de concentration, troubles du sommeil.
• Les symptômes durent plus d’un mois et entraînent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement dans les domaines sociaux, familiaux ou scolaires.
Le fait que la violence se répète augmente le risque de survenue d’un TPST et risque de l’aggraver [19].
Une attention accrue à ces symptômes chez l’enfant est donc indispensable, en particulier si la mère présente un TPST. Dans ce cas le risque de TPST chez l’enfant serait de 50% [20].
Chez l’enfant, le TPST peut être confondu avec un trouble déficitaire de l’attention (THADA). En effet certains symptômes comme les difficultés à se concentrer, le manque de participation aux activités du groupe ou les trous de mémoire sont communs aux deux syndromes.
Ø Conséquences en fonction de l’âge de l’enfant
Les conséquences de l’exposition à la violence conjugale pour la santé et le développement des enfants sont différentes selon l’âge de l’enfant, la durée d’exposition… Les symptômes relevés par Suderman et Jaffe en 1999 [21] et exposés dans le tableau ci-dessous [Figure 1] ne sont pas spécifiques de la violence conjugale, mais doivent permettre aux professionnels de l’enfance d’évoquer ce diagnostic. Bien sûr l’absence de signe d’alerte chez l’enfant ne signifie pas qu’il n’est pas exposé à la violence conjugale.
Il est intéressant de noter que toutes les classes d’âge sont concernées et notamment les nourrissons, pour lesquels le risque de décès est fortement lié à la violence conjugale. A cause de leur totale dépendance et de la fragilité de leur mère, ils sont plus exposés à la négligence voire aux infanticides. Ces infanticides sont souvent non diagnostiqués et classés comme mort inattendue du nourrisson [2].

Conséquences à long terme

De nombreuses études ont montré les effets négatifs à long terme de l’exposition à la violence. Les difficultés d’adaptation sociale et un état dépressif à l’âge adulte sont les conséquences les plus fréquentes. Ces associations persistent, même après prise en compte des facteurs confondants que sont la maltraitance physique et la négligence subies dans l’enfance.
Par ailleurs, le risque de reproduction sociale est démontré depuis longtemps [10] : la violence étant le mode de communication de leur enfance, les enfants exposés à la violence conjugale sont plus à risque d’être des parents maltraitants ou des conjoints violents pour les hommes et des victimes pour les femmes… Ainsi, une étude prospective menée sur 20 ans a démontré que l’exposition des garçons à la violence conjugale dans l’enfance multipliait par 3 le risque d’être auteur de violence conjugale, indépendamment de l’exposition à d’autre forme de violence ou de mauvais traitement [22].
Cette transmission intergénérationnelle de la violence est la première conséquence sur les enfants à laquelle les pouvoirs publics français se sont intéressés au travers de campagnes de sensibilisation à destination du grand public [23].

Co-occurrence violence conjugale/maltraitance infantile

La violence conjugale est un facteur de risque élevé de maltraitance infantile. Aux Etats-Unis il a été démontré que 40% des enfants exposés à la violence conjugale étaient aussi maltraités physiquement [24]. Les chiffres d’une étude canadienne plus récente parue en 2008 [25] sont comparables.
En France, Le Service National d’Accueil Téléphonique de l’Enfance en Danger (SNATED) a mené une étude en 2003, qui a démontré le lien entre violence conjugale et maltraitance infantile. En effet, 80% des enfants victimes de mauvais traitements étaient témoins de violences conjugales [26].
Il semble donc primordial de se poser la question de la maltraitance infantile dans un cas de violence conjugale mais également de rechercher la violence conjugale devant des signes de maltraitance infantile.

Les réseaux de prise en charge

Nous avons à présent établi que l’exposition à la violence conjugale est au moins une mise en danger pour l’enfant, si ce n’est une véritable maltraitance. Quels sont les réseaux et moyens mis en place pour la prendre en charge ?

Les organismes de repérage

Depuis la réforme de la protection de l’enfance en 2007, les démarches à faire pour signaler un mineur victime ont changé et se sont structurées autour de la Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes (CRIP) [27].
Ø Le 119
Le 119 est un numéro gratuit géré par le Service National d’Accueil Téléphonique de l’Enfance en Danger (SNATED), joignable 7 jours/7 et 24h/24 qui existe depuis 1990. Il permet à l’appelant, enfant ou adulte, d’être mis en relation avec un professionnel de l’enfance et de rapporter une situation préoccupante. Il n’est pas réservé aux enfants exposés à la violence conjugale.
Le SNATED décroche plus de 1000 appels par jour. Chaque appel traité fait l’objet d’un rapport écrit. Quand l’écoutant juge que l’enfant concerné par l’appel est effectivement en danger, il envoie son rapport à la CRIP du département concerné.
Il peut également saisir les services de police et le procureur immédiatement si une situation d’urgence est présentée [28].
En 2014, le SNATED a envoyé 13 985 informations préoccupantes à la CRIP et effectué 173 saisines d’urgence [29].
Ø La Cellule de recueil des informations préoccupantes (CRIP)
La CRIP est une entité placée sous la responsabilité du conseil départemental, et financée par ce dernier. Elle est obligatoire dans chaque département depuis 2007 [30]. Dans l’Eure elle existe depuis 2005 [31].
C’est une équipe pluridisciplinaire composée d’assistants sociaux, d’éducateurs spécialisés, de médecins, de psychologues… Sa composition n’est pas fixe. Elle a pour objectif d’évaluer la situation qui lui est rapportée et qui implique un mineur en danger, et de mettre en œuvre les mesures nécessaires à sa protection.
La CRIP est joignable par téléphone mais la transmission d’une information préoccupante nécessite un document écrit (par mail ou courrier).

Les prises en charge existantes

Au-delà de la prise en charge psychologique, sociale et judiciaire à destination de la mère victime, la prise en charge des enfants ne doit pas être oubliée.
Cette prise en charge n’est pas stéréotypée et diffère selon les endroits et les moyens alloués à cette prise en charge. Il est difficile d’être exhaustif car en France les prises en charge sont souvent le fait d’initiatives locales, contrairement aux pays nord-américains, qui ont développé des programmes nationaux.
Ø Les principes de la prise en charge
Les différentes prises en charge des enfants exposés à la violence conjugale reposent sur une psychothérapie de soutien pour l’enfant mais également une psychothérapie familiale.
Ainsi, certains programmes de prise en charge proposent aux enfants selon leur âge des groupes de parole, des ateliers où, à travers le jeu, ils peuvent raconter leur expérience et ce qu’ils ressentent. Ces groupes permettent d’évaluer l’enfant et de poser si besoin l’indication à une prise en charge individuelle. Cette attention particulière aux enfants n’est malheureusement pas développée dans tous les lieux accueillant des femmes victimes de violence.
Le soutien à la parentalité pour les mères est au contraire beaucoup plus répandu, par exemple dans le cadre de groupes de parole où cette thématique sera spécifiquement abordée.
Cependant ces prises en charge sont majoritairement réalisées dans les lieux d’hébergement pour femmes victimes [4], ce qui implique que la mère ait quitté le domicile conjugal. Ce n’est évidemment pas le cas de toutes, et leurs enfants sont donc très rarement pris en charge.
Ø Partenariat entre l’institut de victimologie et l’observatoire des violences faites aux femmes de Seine-Saint-Denis
L’institut de victimologie à Paris est une association dont le but est de promouvoir « le traitement précoce et spécifique des victimes, […] et [de] susciter la création de lieux de soins spécifiquement adressés aux enfants et aux adultes victimes d’événements traumatiques. Ces lieux devant être animés par des équipes pluridisciplinaires constituées de médecins et de psychologues spécialistes de ce travail. »
L’institut de victimologie prend en charge des victimes d’agressions physiques, sexuelles, d’attentats…
En collaboration avec l’observatoire des violences faites aux femmes de Seine-Saint-Denis, l’institut a notamment mis en place depuis février 2016 des consultations de psycho traumatologie dédiées aux enfants exposés à la violence conjugale [32]. Cette prise en charge, qui se veut brève, (6 séances par enfant) a 3 missions :
• Evaluer les répercussions des violences.
• Orienter les victimes vers une prise en charge globale adaptée, qu’elle soit sociale, juridique, psychologique…
• Assurer un soutien psychologique initial.
Quand un enfant est pris en charge dans ce cadre, la mère bénéficie également de 2 séances qui lui sont réservées, et reçoit alors une aide à la parentalité.

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Table des matières

INTRODUCTION
1. Définitions
a) La maltraitance
b) Combien d’enfants en France sont en danger ?
c) La violence conjugale
d) Les enfants exposés à la violence conjugale
2. L’exposition à la violence conjugale : quelles conséquences pour l’enfant ?
a) Conséquences sur la parentalité
b) Conséquences à court terme
c) Conséquences à long terme
d) Co-occurrence violence conjugale/maltraitance infantile
3. Les réseaux de prise en charge
a) Les organismes de repérage
b) Les prises en charge existantes
c) Quels sont les bénéfices d’une prise en charge spécifique pour les enfants exposés ?
4. La place du médecin généraliste dans la prise en charge des enfants exposés
à la violence conjugale
a) Le médecin généraliste face à la violence conjugale
b) Le médecin généraliste face à la maltraitance infantile
c) Obligations légales et secret médical
d) Quelles sont les missions du généraliste dans cette prise en charge ?
e) Objectif de l’étude
MATERIEL ET METHODE
1. La population étudiée
2. Le profil de maltraitance retenue
3. Le questionnaire
4. Le recueil des données
5. Analyse statistique
RESULTATS
1. Profil des médecins généralistes
a) Caractéristiques de la population
b) Analyse de l’activité pédiatrique
2. Formation et connaissances des généralistes
a) A la prise en charge de la violence conjugale
b) A la prise en charge des enfants exposés
c) Au sujet de la CRIP
3. Opinions et pratiques des généralistes
a) Ce qu’ils pensent de l’exposition à la violence conjugale
b) Leur pratique
c) Les pistes pour améliorer la prise en charge
DISCUSSION
1. Analyse de la formation des médecins généralistes
a) La prise en charge de la maltraitance
b) La prise en charge globale de la violence conjugale
2. Autres facteurs influençant la prise en charge
a) Le sexe du médecin
b) La durée d’exercice des généralistes
c) La proportion de pédiatrie dans leur activité
3. Les pistes d’amélioration
a) Formation à la protection de l’enfance
b) Amélioration de la communication de la CRIP
c) Sensibilisation du grand public
d) Quelques exemples
4. Le rôle de médecin de famille : place de choix ou frein à la prise en charge des enfants exposés à la violence conjugale ?
a) Connaissance des différents membres de la famille
b) Suivi pédiatrique
c) Représentations propres au médecin
5. Limites de l’étude
a) Biais
b) Faiblesses de l’étude
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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