Amélioration des matériels et technique et de l’infrastructure

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L’anatomie macroscopique de l’utérus gravide (7)

C’est l’organe maternel dont les modification anatomiques sont les plus évidentes. Il pèse de 50g environ et ayant une capacité de 2 à 3 cc, à terme :
Pendant la gestation, s’individualisent progressivement trois parties.
– le corps.
– le col.
– le segment inférieur.

Épaisseur et consistance de la paroi

A terme, son épaisseur est de 4cm environ.
Sa consistance devient molle et est comparée à une figue mûre. La palpation de l’utérus provoque quelquefois une contraction perçue comme un durcissement soudain qui est un signe pathognomonique de grossesse.

Le segment inférieur (7)

Selon Lacomme : “Ce n’est pas une entité anatomique définie” car il est de forme et de taille très variables. Il se constitue à partir de 6ème mois chez une primipare, beaucoup plus tarde chez une multipare, aux dépens de l’isthme et de la partie supérieure du col utérin. Le segment inférieur correspond à la partie amincie de l’utérus gravide à terme comprise entre le corps et le col utérin. La paroi antérieure qualifiée de face chirurgicale” mesure environ 8 cm de haut sur 10 cm de large ; sa limite supérieure est délimitant et correspond à al limite inférieure de l’accolement du péritoine sur l’utérus.
La musculeuse du segment inférieur est constituée de trois couches :
– Une couche superficielle très mince aux fibres longitudinales.
– Deux couches profondes dont les fibres ont une direction transversale.
En fait remarquable, la paroi antérieure est plus mince (3mm environ) que la paroi postérieure. Il est recouvert étroitement par le fascia presegmentaire.

L’origine du mot césarienne (14)

Les origines de la césarienne remontent à l’antiquité et même peut-être avant. L’Inde antique, les Hébreux, les Grecs, les Romains connaissaient la césarienne post-mortem. Le Moyen-Age, fut une période de stagnation dans l’évolution de la césarienne. C’est avec la Renaissance que le mot de “Césarienne” est entériné pour désigner cette opération et qu’apparaissent les premières césariennes sur femme vivante. Cependant, jusque vers le milieu du XIXème siècle, la césarienne reste un acte désespéré qui est déconseillé par la grande majorité des obstétriciens. Ce n’est qu’avec l’acquisition du “Trépied d’on de la chirurgie” que la césarienne sera progressivement réhabilitée avec les travaux de POMO de Khener et Sanger et de l’école allemande. Le XXè siècle voit s’imposer l’incision segmentaire et ‘apparition des indications fœtales de la césarienne.

La légende et la Mythologie

Dan la plus anciens manuscrits de l’Inde Antique, Indra, le Dieu suprême voulut naître en sortant du flanc droit de sa mère. La mythologie grecque raconte l’extraction d’Esculape (Dieu de la Médecine) par Apollon du ventre de Coronis (Schéma N°7).
Schéma N°07 : Extraction d’Esculape du ventre de sa mère Coronis par le Dieu Apollon (11).
Dans la mythologie grecque, Zeus pratique la césarienne post mortem de Sémélé enceinte de 6 mois et incisant la cuisse, y introduit son fils Dionysos : Il le remit au jour à terme. Bouddha personnage historique de l’inde et fondateur de Saky aminisme est également représenté naissant par césarienne.

Disproportion Foeto-pelvienne (17)

L’excès de volume fœtal (au-delà de 5kg) avec un bassin normal pose le même problème de disproportion foeto-pelvienne et on n’admettra la voie basse qu’en cas de présentation du sommet. Il faut ajouter le risque de dystocie des épaules : un antécédent de lésion du plexus brachial lors d’un accouchement antérieur est une indication d’intervention. La macrosomie fœtale suspectée cliniquement est plus facilement objectivée depuis l’échographie. Elle est assez souvent associée au diabète maternel, ce qui influence, considérablement l’attitude thérapeutique vers la voie haute. L’hydrocéphalie n’est une indication de voie haute que dans l’intérêt maternel. Une voie basse qui comporte obligatoirement le sacrifice fœtal sera préféré en principe. Mais le progrès de la chirurgien nous fera peut-être changer la conduite dans l’avenir.

Bassin rétréci (Dystocie osseuse) (18)

Les dystocies osseuses sont rares actuellement dans les pays à haut niveau de vie.
Elles se définissent par :
– un diamètre promoto-rétro-pubien inférieur à 8,5cm (valeur normale = 11cm).
– un diamètre transverse médian inférieur à 9,6cm (valeur normale = 12,5cm).
– un diamètre bi-schiatique inférieur à 8cm (valeur normale = 11cm).
– une asymétrie violente sacro-cotyloïdienne supérieur à 3cm, ou sil ‘un des diamètre est inférieur à 7 cm (valeur normale = 23cm).
De telles dimensions du bassin excluent un accouchement par voie basse et imposent une césarienne.
L’indication peut être évidente en cas de :
– bassin ostéomalacique .
– bassin asymétrique congénital .
– bassin de Naegele (agénésie unilatérale d’un aileron sacré) .
– bassin traumatique avec gros cal ou déplacement important .
– bassins symétriques mais considérablement rétrécis (bassin ynécoïde, bassin platypeloïde, bassin androïde, bassin platypoide, bassin en entonnoir).
Le diagnostic doit être fait au cours du suivi de la grossesse ou, au plus tard à l’entrée en salle de travail.
Schéma N°8 : Le détroit supérieur des bassins rétrécis symétriques (classification CALDWELL et MOLOY). I : Bassin platypelloïde. – II: Bassin gynécoïde. – III: Bassin anthropoïde. – IV: Bassin androïde. A ces types correspondent les variétés de basin suivantes : I – Bassin aplati (platypelloïde) ; II – Bassin généralement rétréci (gynécoïde) ; III – Bassin transversalement rétréci pur (anthropoïde) ; IV – Bassin aplati et généralement rétréci à mauvais arc antérieur ou transversalement et généralement rétréci (androïde).

Présentations transversales et obliques (5)

Par définition, lorsque, à la fin de la grossesse ou pendant le travail, l’aire du détroit supérieur n’est occupée ni par la tête, ni par le siège du fœtus, celui-ci, au lieu d’être en long, se trouve en travers ou en biais. Il est en position transversale ou plus souvent oblique. Ces faits sont habituellement décrits sous le nom de « présentation de l’épaule ».
Les variétés de position. Le dos du fœtus est en avant ou en arrière. Les dorso-antérieures sont de beaucoup les plus fréquentes. Elles correspondent du fœtus, dont la concavité épouse ainsi la saillie rachidienne de la mère. L’épaule qui se trouve au détroit supérieur est tantôt la droite, tantôt la gauche.
D’où quatre variétés :
– épaule droite en dorso-antérieure .
– épaule gauche en dorso-antérieure .
– épaule droite en dorso-postérieure .
– épaule gauche en dorso-postérieure.
Certaines classifications prennent l’acromion comme point de repère et énumèrent les diverses variétés d’acromilo-iliaque.
– Défaut d’accommodation : la grande cause des positions transverses est la multiparité, accouchement gémellaire après la naissance du premier enfant, hydraminios, d’une tumeur praevia, du placenta vicieusement inséré, de la brièveté du cordon.
– Malformation utérine : utérus à éperon.

PLACENTA Praevia central

C’est du placenta sur le segment inférieur responsable de l’hémorragie du troisième trimestre de grossesse qui est l’une des plus graves complication avant l’accouchement (5) dont les étiologies sont :
– les malformations ou déformations utérines par tumeur praevia.
– les endométries.
– les avortements à répétition.
– la multiparité.

Actes opératoires (23) (26)

Un champ opératoire large, dégageant l’ombilic et affleurant latéralement les épines iliaques et en bas le pubis, est préparé en badigeonnant au-delà les champs étant installés, l’aspiration confrontée, l’anesthésiste endort la patiente.

Techniques d’ouverture pariétale

Les différents types d’incision sont :
– Transversale ou.
– Verticale.

Incision transversale

L’incision sus-pubienne de Plannestiel est la méthode habituelle d’ouverture pariétale lorsqu’on veut réaliser une césarienne segmentaire (dite césarienne basse ou sous pariétale qui est la technique habituelle de l’hystérotomie). Elle présente un double avantage d’être esthétique et d’une grande solidité de la paroi reconstituée.
· Autres méthodes variantes de l’incision cutanée sont proposées par des chirurgiens :
-comme celle de PANDOLFO : Une incision cutanée inférieure dans le but de réaliser une incision totalement enfouie dans l’aire pileuse sus-pubienne et de ne laisser pas aucune séquelle esthétique, donc difficile.
-comme celle de Mouchel comporte une incision totalement transversale de tous les plans.
Elle a pour avantage sa rapidité et la très grande exposition ainsi obtenue (27).

Incision verticale

· Les incisions médianes par RAPIN KUSTNER : Une laparotomie médiane nécessite un vaste décollement sous – cutané poussé le plus haut et le plu bas possible.
– laparotomie médiane à cheval sur l’ombilic
– laparotomie médiane sous ombilicale : de nombreux chirurgies gardent-y encore la faveur pour sa réputation, sa rapidité, son caractère moins hémorragique et l’extraction fœtale facile.
· Incision para-médiane : elle est rare mais pratiquée dans l’existence d’une appendicite associée.

Décollement du péritoine viscéral

Pendant que la grande cavité abdominale est ouverte, on place l’écarteur à deux valves latérales (type cotte) avec mise en place de champs protecteurs abdominaux de champs humides après adjonctions d’une ampoule de xylocaïne à 0,5% dans le bac de trempage.
Le décollement du péritoine viscéral est débuté par une incision aux ciseaux sur la ligne médiane après avoir soulevé un pli longitudinal de 2-3cm au dessus de la limite de vessie. Les ciseaux sont faufilés de 5 à 6cm de chaque côté de la médiane. On réalise ensuite un clivage sous – péritonéal après le décollement, la vessie se rétracte spontanément vers le pubis (certains chirurgiens préfèrent la récliner avec une valve)

L’hystérotomie ou Incision de l’utérus

– Elle comprend :

Segmentaire transversale

L’incision commence à 3-4 cm au-dessous de la ligne solide attache du péritoine, légèrement arciforme à concavité supérieure réalisée avec un bistouri.
L’ouverture utérine est réalisée par divulsion menée par les deux index opposés dans un mouvement d’écartement latéral de l’orifice préalablement créé. Cette manœuvre a pour avantage de respecter les sinus veineux latéraux qui sont simplement écartés.

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Table des matières

PREMIÈRE PARTIE : CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LA CÉSARIENNE
1- RAPPELS ANATOMIQUES
1-1- Le bassin obstétrical
1-2- L’anatomie macroscopique de l’utérus gravide
1-3- Le segment inférieur
2- HISTORIQUE DE LA CÉSARIENNE
2-1- Définition
2-2- Origine étymologique du mot césarienne
2-3- La légende et la mythologie
2-4- Époque Historique
2-5- L’ère moderne
3- INDICATIONS DE LA CÉSARIENNE OBLIGATOIRE
3-1- Disproportion foeto-pelvienne
3-2- Bassin rétréci
3-3- Présentation transversale
3-4- Placenta Praevia central
4- ANESTHÉSIE DE LA CÉSARIENNE
4-1- Anesthésie générale
4-2- Anesthésie loco-regionale
5- TECHNIQUE OPÉRATOIRE
5-1- Les préparatifs
5-2- L’instrumentation
5-3- L’acte opératoire
6- COMPLICATIONS DE LA CÉSARIENNE
6-1- La morbidité maternelle
6-2- La mortalité maternelle
6-3- La morbidité néonatale
6-4- Le pronostic foetal
DEUXIÈME PARTIE : ÉTUDE PROPREMENT DITE
1- BUTS DU TRAVAIL
2- CADRE D’ETUDE
2-1- Présentation
2-2- Personnel technique et administratif
2-3- Les prestations de service
3- MÉTHODOLOGIE
4- RÉSULTATS
4-1- Les facteurs Épidémiologiques
4-2- Les facteurs cliniques
4-3- Les suites opératoires
4-4- Les caractéristiques Foetales
TROISIÈME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSION
1- LES HABITUDES DU SERVICE
1-1- Le choix de l’anesthésie
1-2- Les voies d’abord
1-3- Protocole opératoire de la fermeture de la paroi
1-4- Attitude thérapeutique
2- LE TAUX ANNUEL DE CÉSARIENNE
3- LES PRINCIPALES INDICATIONS
3-1- Disproportion Foeto-pelvienne
3-2- Bassin rétréci
3-3- Présentation transversale
3-4- Placenta Praevia
4- FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES
4-1- Âge
4-2- La parité
4-3- Provenance
4-4- Profession
4-5- Situation matrimoniale
4-6- Niveau d’instruction
5- SUITES OPÉRATOIRES
5-1- Du côté maternelle
5-2- Du côté foetal
6- SUGGESTIONS
6-1- Réhabilitation de la maternité de CHR de TOAMASINA
6-2- Amélioration des matériels et technique et de l’infrastructure
6-3- Encourager le personnel médicale et paramédical par diverses formes de motivation
6-4- Au niveau périphérique
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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