Soutenance mémoire
AFFECTIONS OESOPHAGIENNES, GASTRIQUES ET DUODENALES
Mécanisme de formation des lésions de la muqueuse glandulaire
La muqueuse glandulaire gastrique du cheval a, elle, une structure identique à celle de l’estomac de l’homme. En médecine humaine, Helicobacter pylori est impliqué dans la pathophysiologie de la maladie peptique à l’origine des ulcères gastriques. Etant donné les points communs entre la muqueuse glandulaire du cheval et celle de l’estomac de l’homme, les mécanismes de formation des ulcères peuvent être identiques. Cependant, le rôle de cette bactérie dans la formation des ulcères gastriques chez le cheval reste à ce jour inconnu. [Collier, 1997] Certains pensent que le facteur déclenchant d’apparition de lésions sur la muqueuse glandulaire serait le déficit de résistance à l’ulcération puisqu’il n’y a aucune corrélation entre le pH mucosal et le phénomène d’ulcération de ce type de muqueuse chez le cheval [Murray, 1990] [Roberts, 1990].
Il existe différents niveaux de protection autonome de la muqueuse glandulaire de l’estomac. Les plus connus sont la production de mucus protecteur de la muqueuse et la libération de bicarbonates pour alcaliniser le suc gastrique à proximité de l’épithélium. [Murray, 1992][Becht, 1983] Ensuite, les prostaglandines E2 inhibent les secrétions acides et, parallèlement, stimulent les sécrétions de mucus et de bicarbonates. Le flux sanguin joue un rôle important puisqu’il fournit les nutriments et l’oxygène aux cellules épithéliales et évacue les ions H+ résiduels. [Andrews, 1999] La structure des cellules de la muqueuse et leur reconstruction, la mobilité gastrique et les facteurs de croissance jouent aussi un rôle [Murray, 1992][Becht, 1983]. Les catécholamines favorisent la destruction de la muqueuse car elles stimulent la libération d’histamine et augmentent donc la sécrétion d’acide chlorhydrique [Gross, 1983].
Le stress
Dans une autre étude, on identifie la nervosité comme facteur de risque. [Mac Clure, 1999]. L’utilisation sportive est aussi mise en cause car 58 % des chevaux de compétition présentent des ulcères gastriques [Murray, 1989][Mac Clure, 1999] Ces chiffres sont confirmés par plusieurs études. Dans la publication de Mac Clure en 1999, 87% des chevaux mourrant sur un champ de course et 81 % des chevaux de course présentent des ulcères [Mac Clure, 1999]. Pour C.J. Hammond, 74,6 % des chevaux de 2 à 8 ans ont des ulcères lorsqu’ils sont à l’entraînement contre 43,6 % s’ils sont retirés du circuit courses. De plus les lésions des chevaux à l’entraînement sont plus graves surtout chez les chevaux âgés (28,6 % des chevaux de 9 ans et plus ont des lésions de grade 3 contre 0 % sur le groupe témoin qui ne fait pas de courses).Il suffit d’arrêter l’entraînement pendant un mois pour constater une diminution significative du nombre et de la sévérité des lésions. [Hammond, 1986] (Cf. tableau des scores dans la partie 2, chapitre II – Intérêt de l’endoscopie lors d’affections de l’estomac). Les modalités de distribution des aliments sont également une origine de stress. Une diminution de la quantité de foin semble être un facteur de risque alors que le stress associé au transport ne semble pas poser de problème. [Mac Clure, 1999] Le pH gastrique chute rapidement dès que les chevaux terminent leur ration et chez certains, des lésions ont été observées dans les 18 heures suivant le jeûne. [Murray, 1996][Murray, 1994] Il est intéressant de remarquer que des chevaux maintenus en boxe et nourris au foin à volonté développent de façon continue des érosions de la muqueuse gastrique squameuse qui cicatrisent spontanément. Chaque cycle de formation et de cicatrisation des lésions dure de 7 à 10 jours. Il faut bien comprendre que lorsqu’on traite des ulcères gastriques en limitant la sécrétion d’acide chlorhydrique, on place simplement l’estomac dans un environnement qui lui permet de cicatriser. [Murray, 1995] Le comportement alimentaire des chevaux à l’entraînement est différent du comportement naturel.
On observe une augmentation des périodes pendant lesquelles l’estomac est soumis à un taux élevé d’acidité gastrique à l’origine des lésions. Cette augmentation peut être la conséquence de la diminution du temps passé à se nourrir ou bien être liée à la présence de substances protectrices dans l’herbe et absentes dans le foin. [Murray, 1996] Ainsi, le stress sous toutes ses formes (confinement au boxe, entraînement intensif, sécrétion de catécholamines…) semble jouer un rôle majeur dans l’apparition des ulcères. En effet, M.O. Furr et al. ont remarqué que les lésions sont plus fréquentes sur les muqueuses glandulaires des poulains stressés que chez des poulains normaux. [Furr, 1992] Cependant, les conséquences moléculaires provoquées par le syndrome de stress et leur implication dans la formation d’ulcères du tractus digestif ne sont pas encore clairement définies. [Lloyd, 1993]
Les radiographies sans préparations
Les appareils portables (avec des constantes de 60 à 90 kV et de 15 à 30 mA [Murray, 1997]) permettent en général un examen de la région cervicale de la plupart des chevaux adultes et un examen complet (régions cervicale et thoracique) des poulains. [Green, 1992] Les constantes imposées pour procéder à une radiographie thoracique (70 à 110 kV et 64 à 160 mAs) nécessitent l’utilisation d’un appareil radiographique puissant (appareil fixe). [Greet, 1982] Pour la région cervicale, une vue latérale est suffisante. [Green, 1995] L’utilisation d’une grille focalisée augmente la qualité des images. [Murray, 1997] Par contre, pour la région thoracique, un équipement plus puissant donne de meilleures images. Un examen complet nécessite un ou deux films suivant la taille de l’animal : un pour la région thoracique crâniale et la base du coeur puis un pour l’oesophage thoracique caudal. L’oesophage normal est collabé (pression négative) et vide donc il n’est pas visible. De plus, il possède une opacité similaire au tissu environnant. Un oesophage normal est donc difficile à distinguer sur une radiographie sans préparation. Les impactions de matières alimentaires sont distinguables avec une densité d’aspect granuleux à l’intérieur de la lumière oesophagienne. Les anomalies de motilité se traduisent par une accumulation d’air dans l’oesophage.
Cependant, des accumulations bénignes d’air accompagnent les phénomènes d’aérophagies ou les anesthésies générales. [Green, 1995] Lorsqu’elles sont techniquement réalisables, les radiographies de l’abdomen mettent en évidence par exemple une masse compatible avec une tumeur [Aronoff, 1997]. Sur la radiographie, on reconnaît l’estomac incliné dans une direction dorso-caudale à ventrocrâniale juste caudalement au diaphragme. Ses dimensions varient en fonction de la quantité de fluide et d’aliment qu’il contient : néanmoins sa largeur est en général équivalente à la moitié de sa profondeur. [Campbell-Thompson, 1999]
Les radiographies avec produit de contraste
Souvent la radiographie avec produit de contraste est plus informative. En général, on préfère utiliser une suspension de sulfate de baryum à 20 à 30 %. Une posologie de 10 à 20 mL/kg permet d’examiner l’oesophage, l’estomac, l’intestin grêle jusqu’au petit colon. [Murray, 1997] Il faut alors administrer de grands volumes (0,5 à 1 L chez un foal, 1 à 2 L chez un yearling, 5 à 10 L chez un adulte [Murray, 1992]) mais certains chevaux ne trouvent pas cette mixture très appétante. [Greet, 1982] En général, 30 à 180 mL sont mélangés à du granulé ou administrés directement à la seringue drogueuse soit sous forme de baryum liquide soit d’une pâte de baryum. [Rose, 1993][Green, 1992] [Green, 1995] Normalement, la lumière de l’oesophage est virtuelle et le produit de contraste vient tapisser la muqueuse mettant en évidence ses plis longitudinaux. [Green, 1995] [Green, 1992] Le transit et le temps de clairance des aliments dans l’oesophage sont assez peu documentés. Ils sont très variables en fonction des animaux (de 4 à 12 secondes) et ce temps est largement rallongé en cas de lésions de l’oesophage (de 2 minutes à 6 heures) telles qu’une obstruction, une dilatation ou un mégaoesophage. [Greet, 1982] Parfois, de façon physiologique, on distingue une petite quantité d’air dans l’oesophage. Par contre une accumulation excessive d’air, de liquide ou d’aliment est pathologique. Les anomalies de motilité se traduisent soit par une accumulation d’air soit par un allongement du temps de transit entre l’oesophage et l’estomac [Greet, 1986].
Les impactions alimentaires apparaissent comme des images denses à contours irréguliers alors que les pourtours des corps étrangers radio-opaques sont clairement définis. Une oesophagite se traduit par la disparition des plis longitudinaux. Un rétrécissement de la colonne de sulfate de baryum est compatible avec une compression extrinsèque, ou une tumeur. Par contre, une zone de dilatation adjacente à une zone de rétrécissement indique une dilatation pré ou poststénotique alors qu’une dilatation extensive indique un mégaoesophage. [Green, 1992] La fragmentation de la colonne de baryum signale le site des lésions mais les sténoses peuvent être difficiles à déceler avec cette technique. L’oesophagographie en contraste positif (oesophage tapissé de baryum) est une bonne technique pour détecter les obstructions complètes, les oesophagites, les tumeurs polypoïdes ou les compressions oesophagiennes extrinsèques. Le baryum liquide peut être administré à la sonde naso-gastrique (300 à 500 mL). Cette technique évite les reflux dans la trachée et permet d’administrer de plus gros volumes afin de distendre au maximum l’oesophage et l’estomac. [Green, 1995] Par contre on ne peut ni apprécier la déglutition ni observer la portion crâniale de l’oesophage. [Greet, 1982] Elle est plus adaptée pour diagnostiquer les sténoses, les lésions circulaires dues à un carcinome, les mégaoesophages ou les diverticules. [Green, 1995]
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE I : DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS OESOPHAGIENNES, GASTRIQUES ET DUODENALES
I – SEMIOLOGIE CLINIQUE
I – 1) AFFECTIONS DE L’OESOPHAGE
I – 1-1) Signes cliniques
I – 1-2) Procédure diagnostique
I – 2) AFFECTIONS DE L’ESTOMAC
I – 2-1) Signes cliniques
I – 2-2) Procédure diagnostique
I – 3) AFFECTIONS DU DUODENUM
I – 3-1) Signes cliniques
I – 3-2) Procédure diagnostique
II – EXAMENS COMPLEMENTAIRES
II –1) RADIOGRAPHIE
II – 1-1) Techniques générales
II – 1-2) Les radiographies sans préparations
II – 1-3) Les radiographies avec produit de contraste
II – 1-4) Les autres techniques
II – 2) PARACENTESE ABDOMINALE
II – 2-1) Technique générale
II – 2-2) Caractères macroscopiques du liquide péritonéal
II – 2-3) Caractéristiques biochimiques et cytologiques du liquide péritonéal
II – 3) L’ECHOGRAPHIE
II – 4) ENDOSCOPIE
PARTIE II : OESOPHAGOSCOPIE, GASTROSCOPIE ET DUODENOSCOPIE
I – LE MATERIEL
I – 1) ENDOSCOPE A FIBRES OPTIQUES
I –1-1) Principes de la transmission des rayons lumineux
I – 1-2) Description du fibroscope
I – 1-3) Equipements et accessoires lors d’endoscopie digestive
I – 2) ENDOSCOPIE ELECTRONIQUE
I – 2-1) Principes de la formation de l’image
I – 2-2) Formation d’une image en couleur
I – 2-3) Performances de l’appareil : la résolution
I – 2- 4) Description du matériel
I – 3) COMPARAISON DES DEUX SYSTEMES
I – 4) CHOIX DUMATERIEL
I – 4-1) En fonction de l’animal
I – 4-2) En fonction de l’organe à examiner
II – EXAMEN ENDOSCOPIQUE
I – 1) PREPARATION DE L’ANIMAL
I – 1-1) Cheval adulte
I – 1-2) Poulain
I – 1-3) Recommandations pour la diète
I – 2) RAPPELS D’ANATOMIE
I – 2-1) L’oesophage
I – 2-2) L’estomac
I – 3)MÉTHODE ENDOSCOPIQUE
I – 3-1) Cheval adulte
I – 3-2) Poulain
I – 4) CONTRE-INDICATIONS ET RISQUES
III –IMAGES NORMALES
III – 1) L’OESOPHAGE
III – 2) L’ESTOMAC
III – 3) LE DUODENUM
PARTIE III : INTERET DE L’ENDOSCOPIE DIGESTIVE
I – INTERET DE L’ENDOSCOPIE LORS D’AFFECTIONS DE L’OESOPHAGE
I – 1) INTERET VISUEL
I – 1-1) Les affections obstructives
I – 1-2) Les affections inflammatoires
I – 1-3) Les modifications de la paroi
I – 2) EXAMENS COMPLEMENTAIRES PERMIS PAR L’ENDOSCOPIE
II – INTERET DE L’ENDOSCOPIE LORS D’AFFECTIONS DE L’ESTOMAC
II – 1) INTERET VISUEL
II – 1-1) Les ulcères gastriques
II – 1-2) La sténose pylorique
II – 1-3) Les tumeurs
II – 1-4) Les larves de parasites
II – 2) EXAMENS COMPLEMENTAIRES PERMIS PAR L’ENDOSCOPIE
II – 3) INTERET POUR LA RECHERCHE EQUINE ET L’EXPERIMENTATION
II – 4) INTERET DANS LE SUIVI THERAPEUTIQUE
III – INTERET DE L’ENDOSCOPIE LORS D’AFFECTIONS DE L’INTESTIN GRELE
CONCLUSION
TABLE DES ILLUSTRATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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