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Epidémiologie
La drépanocytose est la maladie génétique la plus répandue, et on estime que 50 millions d’individus en sont atteints dans le monde (3). Il est vrai qu’elle est fréquente en Afrique subsaharienne, mais on la retrouve ailleurs. Sa répartition varie avec les migrations, les trajets de caravanes, mais surtout les migrations forcées de l’esclavage. C’est pour cela qu’on la retrouve dans les Caraïbes en Amérique du Nord et du Sud. Aujourd’hui avec les mouvements actuels de populations et les brassages qui s’en suivent, la maladie est présente dans le monde entier. La drépanocytose est fréquente, en Amérique du Nord (Etats-Unis), en Amérique du Sud (Brésil), au Moyen-Orient, en Inde et dans les Antilles. Elle est maintenant répandue en France, en Angleterre, au Portugal, en Belgique, aux Pays-Bas, en Allemagne etc. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), chaque année 300.000 enfants naissent avec cette maladie dans le monde. Ainsi, même si elle est largement répandue en Afrique et qu’elle est l’hémoglobinopathie la plus fréquente en Afrique noire, la drépanocytose n’est pas une maladie des noirs comme on le dit souvent. Les taux les plus élevés du trait drépanocytaire sont enregistrés entre le 15éme parallèle nord et le 20éme parallèle sud atteignant entre 10 à 40% de la population dans certaines régions. Dans les pays comme le Cameroun, la République du Congo, le Gabon, le Ghana et le Nigéria, les taux de prévalence varient entre 20 et 30%. Tandis que dans certaines régions de l’Ouganda, ils atteignent 40% (1). Au Sénégal, le taux de prévalence du trait drépanocytaire est de 10% (9).
Physiopathologie
La mutation responsable est le remplacement de l’Adénine par la Thymine au niveau du 6éme codon du gène β-globine. Elle se traduit au niveau protéique par la substitution d’une valine à un acide glutamique sur la chaine β de la globine. La résultante en est une charge de la molécule d’hémoglobine S (HbS) différente de celle de l’hémoglobine A (HbA), permettant ainsi sa mise en évidence électro phorétique et un changement de propriétés de stabilité et de solubilité des molécules qui ont tendance à polymériser en milieu désoxygéné (25). Ce phénomène de polymérisation de l’hémoglobine S est au centre du processus physiopathologique de la maladie drépanocytaire, à l’origine des principales manifestations cliniques : crises vaso-occlusives (CVO) et anémie hémolytique. Les différents aspects de la physiopathologie de cette maladie seront déroulés, en commençant par les propriétés de cette hémoglobine S jusqu’aux anomalies rhéologiques de la microcirculation qu’elle entraine, sans oublier la place de l’hémoglobine foetale dans ce processus (cf. figure 8).
Propriétés de l’hémoglobine S
Dans l’hémoglobine S, la présence d’un résidu de valine, en position β6, à la place d’un glutamate, crée de minimes modifications conformationnelles portant sur la surface de la molécule. Ces différences siègent essentiellement au niveau des extrémités N- et C- terminales de la chaine β. Ce sont ces minimes modifications structurales de surface qui rendent compte d’un certain nombre de propriétés spécifiques de l’hémoglobine S (20). A forte concentration saline, la solubilité de la désoxyhémoglobine S est environ 50 fois moindre que celle de la désoxyhémoglobine A. Les mécanismes impliqués dans ce phénomène ne sont pas encore totalement élucidés. On pense que l’intervention de liaisons hydrophobes y joue un rôle important. A l’appui de cette théorie, se trouve l’observation que la solubilité est augmentée à basse température et que la présence de composés, tels les alkylurées, interfère avec ce type de liaisons. La recherche de cette diminution de solubilité, caractéristique de l’hémoglobine S, fait partie des tests de diagnostic positif de cette hémoglobinopathie.
Polymérisation intracellulaire de l’hémoglobine S
La polymérisation de l’hémoglobine S dépend essentiellement :
de la concentration de l’Hb S ;
de la désoxygénation ;
de la température ;
du pH intracellulaire ;
de la concentration en 2,3 Diphosphoglycérate.
L’augmentation de la concentration de l’hémoglobine S favorise l’état polymérisé. Sa concentration varie considérablement d’une cellule à l’autre, en raison de la déshydratation de certaines cellules et de la répartition très hétérogène de l’hémoglobine foetale qui ne participe pas à la polymérisation de l’hémoglobine S. L’utilisation récente de la résonnance magnétique nucléaire (RMN) a permis de mesurer la fraction polymérisée dans les globules rouges SS et de montrer la très grande hétérogénéité des cellules (6). La cinétique de la polymérisation de l’hémoglobine S est également essentielle à prendre en compte. La désoxygénation brusque d’un globule rouge SS induit la polymérisation après un temps de latence. Ce délai est d’autant plus court que la concentration de l’hémoglobine S est élevée. Ainsi, selon ce délai, la polymérisation de l’Hb S dans un globule rouge SS peut survenir après son passage par un capillaire ou pendant la traversée du capillaire, provoquant ainsi l’obstruction vasculaire. La polymérisation de l’Hb S augmente brusquement la viscosité interne du globule rouge et induit les déformations caractéristiques de la falciformation. Il en résulte une perte de déformabilité du globule rouge drépanocytaire. La température joue un rôle très important. L’augmentation de la température diminue l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène. Elle augmente la vitesse de polymérisation et stabilise le polymère, en particulier par l’intermédiaire des liaisons hydrophobes contractées par la valine β6. La baisse du pH diminue l’affinité de l’Hb S pour l’oxygène et augmente la proportion d’Hb S désoxygénée qui polymérise (6). Le pH des globules rouges SS est abaissé de 0,07 unité pH pour la fraction enrichie en ISC (cellules irréversiblement falciformes). En outre des cellules SS ont un effet Bohr augmenté, c’est-à-dire que l’abaissement du pH s’accompagne d’une diminution plus grande de l’affinité des cellules SS pour l’oxygène que les globules rouges AA. Le 2,3 Diphosphoglycérate (2,3 DPG) stabilise l’état désoxygéné de l’Hb S et favorise sa polymérisation. Cependant, le 2,3 DPG est en concentration diminuée dans les cellules irréversiblement falciformes (ISC) ayant une forte concentration en Hb S. La membrane ne joue probablement pas un rôle direct dans la polymérisation de l’Hb S, en raison du délai identique de polymérisation en solution et dans les cellules intactes. Le 2,3 Diphosphoglycérate (2,3 DPG) stabilise l’état désoxygéné de l’Hb S et favorise sa polymérisation.
Falciformation des globules rouges
On connait depuis longtemps l’existence dans la drépanocytose de cellules distordues présentant des anomalies structurales et fonctionnelles. La polymérisation de l’hémoglobine S, décrite ci-dessus, provoque deux types d’anomalies cellulaires. Immédiatement, c’est la falciformation réversible par l’oxygénation. A terme, les épisodes répétés de falciformation induisent des altérations irréversibles dominées par la perte de déformabilité permanente, la déshydratation et la déformation caractérisant les « cellules irréversiblement falciformes » (cf. figure 3). La polymérisation de l’hémoglobine S et les altérations de la membrane concourent à réduire la déformabilité des globules rouges et à faire de la drépanocytose la maladie de la microcirculation par excellence (6). Ces drépanocytes irréversibles, au nombre de 2 à 30%, sont des cellules denses, rigides, plus ou moins déformées, contenant des polymères, dont l’affinité pour l’oxygène et la durée de vie sont diminuées. La membrane de ces globules rouges présente des altérations caractéristiques. Ces altérations portent sur les protéines qui subissent progressivement une déformation irréversible, et sur les lipides qui, s’ils sont quantitativement normaux, présentent des anomalies d’orientation (24). Sur le plan fonctionnel, ces membranes altérées présentent une perméabilité accrue aux ions : influx de sodium, et efflux de potassium. Ce phénomène entraine une déshydratation secondaire à la perte de potassium avec pénétration de calcium dans la cellule.
Toutes ces lésions, secondaires à la lésion originelle et spécifique, deviennent progressivement irréversibles et entrent à leur tour dans le mécanisme physiopathologique de la maladie, ceci inégalement d’une cellule à l’autre.
Adhérence des globules rouges drépanocytaires à l’endothélium vasculaire
Le schéma physiopathologique classique de la drépanocytose, centré sur la polymérisation de l’hémoglobine S puis la falciformation et la déshydratation des globules rouges, s’avère insuffisant si l’on tient compte du temps de latence à la polymérisation qui, dans les conditions physiologiques, est supérieur au temps de passage dans la microcirculation. L’adhérence des globules rouges drépanocytaires à l’endothélium, évoquée dès le début des années 80, est susceptible de provoquer un ralentissement circulatoire et de précipiter ainsi falciformation et vaso-occlusion (13). Les molécules protéiques impliquées dans les phénomènes d’adhérence ont été identifiées au moins pour certaines d’entre elles. Ces phénomènes concernent essentiellement des cellules jeunes, réticulocytaires, et impliquent les molécules pro adhésives telles que la glycoprotéine CD36 et l’intégrine VLA-4. Leurs partenaires à la surface de l’endothélium sont également CD36 et, après activation de ces cellules, la protéine VCAM-1. L’interaction de VLA-4 avec VCAM-1 est directe, tandis que celle qui implique les deux molécules CD36 sur le globule rouge et l’endothélium fait intervenir un pontage par la thrombospondine plasmatique (24). Il semble maintenant établi que l’adhérence anormale des globules rouges à l’endothélium est une constante de la drépanocytose et qu’elle joue un rôle important dans le mécanisme physiopathologique conduisant à la vasoocclusion. Une conception différente de la maladie drépanocytaire se dégage et un nouveau champ d’investigations cliniques et biologiques est ouvert (14).
Anomalies du tonus vasculaire
Les anomalies du tonus vasculaire sont de description plus récente. Elles se fondent sur les propriétés vasoconstrictrices de l’endothéline (ET-1) et sur l’inhibition des propriétés vasodilatatrices du monoxyde d’azote (NO) produit par la NO-synthase endothéliale. Il existe, à l’état normal, un équilibre entre la captation et la production de NO. Cet équilibre est détruit dans la drépanocytose par l’effet de l’hémolyse intravasculaire et la capture du NO par l’hémoglobine libérée par la destruction des globules rouges (24). De plus, l’endothéline (ET-1) se trouve à un taux élevé chez le patient drépanocytaire. Il en résulte comme effet global une vasoconstriction de la micro-vascularisation à l’origine d’un défaut de perfusion des tissus.
Hémoglobine foetale
Après les premiers mois de vie, la production d’hémoglobine foetale (α2 γ2) est normalement progressivement remplacée par celle de l’Hb A (α2 β2), conséquence d’une extinction de l’activité des gènes γ et d’une activation du gène β. Chez l’enfant drépanocytaire, l’activation du gène βS conduit à la production d’Hb S (α2 βS2), mais la diminution de l’Hb F est plus lente que chez l’enfant normal. L’hémoglobine foetale est un facteur pronostic important dans la drépanocytose puisque des taux élevés, supérieurs à 10%, inhibent partiellement la falciformation (16). Le taux est extrêmement variable, s’échelonnant entre 1-2% jusqu’à 25-30%. L’hémoglobine foetale ne participe pas à la polymérisation de l’Hb S, mais plutôt interrompt le polymère d’Hb S.
Son augmentation aux dépens de l’hémoglobine S diminue la concentration, prévient et retarde la polymérisation de l’hémoglobine S, ce qui explique leur effet bénéfique potentiel. La maladie ne s’exprime pas chez le nouveau-né et le jeune nourrisson chez qui il existe une prédominance de l’hémoglobine foetale. Ainsi, des efforts thérapeutiques tendent essentiellement à inhiber la polymérisation de l’Hb S en augmentant la production d’Hb F par le biais d’un accroissement de la synthèse de la chaîne gamma de la globine (13). Les valeurs stables d’Hb F ne sont atteintes que vers l’âge de 5-7 ans, et les taux résiduels après la période néonatale sont statistiquement différents d’un haplotype à l’autre. Le taux d’hémoglobine foetale est généralement augmenté chez le drépanocytaire homozygote, le plus souvent de 4-8% et peut varier considérablement d’un malade à l’autre.
DIAGNOSTIC DE LA DREPANOCYTOSE
L’hémoglobine S est aujourd’hui la plus fréquente des anomalies génétiques. Comme le pronostic d’un syndrome drépanocytaire majeur est d’autant plus favorable que sa prise en charge est précoce, il est impératif d’en effectuer le diagnostic dès la naissance.
Tests de dépistage
Il existe deux types de tests de dépistage dont la positivité évoque la présence de l’hémoglobine anormale S.
– Test d’Emmel ou test de falciformation Mis en évidence en 1917, ce test permet de mettre en évidence in vitro la falciformation des hématies en hypoxie, témoins de la présence de l’hémoglobine S. On utilise le métabisulfite de sodium à 2% pour provoquer l’hypoxie.
– Test d’Itano ou test de solubilité
Il est fondé sur l’hypo solubilité en tampon phosphate concentré d’une solution d’hémoglobine S désoxygénée par le dithionite et se manifeste par un précipité dans la solution ainsi constituée. Ce test n’est toutefois que semi-quantitatif et ne peut valablement faire la distinction entre les diverses formes génétiques de la maladie. De même il ne saurait être utilisé chez le nouveau-né ou chez un sujet porteur d’un taux faible d’HbS chez qui il peut être faussement négatif (39).
Examens de confirmation
Le diagnostic de la drépanocytose repose dans tous les cas sur l’identification formelle de l’HbS.
– Electrophorèse de l’hémoglobine
Elle se fait sur acétate de cellulose à pH alcalin ou acide. Elle met en évidence l’hémoglobine S et d’autres hémoglobines anormales. Dans la drépanocytose homozygote seule sont présentes :
l’hémoglobine S majoritaire (75 à 95%) ;
l’hémoglobine A2 sensiblement normale (2 à 3,5%) ;
l’hémoglobine F dont le taux est variable (0 à 20%). L’absence d’hémoglobine A1 est un élément fondamental du diagnostic.
– Isofocalisation électrique :
C’est une variante électrophorétique qui peut remplacer les électrophorèses à différents pH ainsi qu’une partie des tests complémentaires nécessaires à l’identification d’un variant de l’hémoglobine (8). C’est une technique de choix avec un excellent niveau de sensibilité et de spécificité pour détecter les hémoglobines anormales pendant la période néonatale.
– Electrophorèse sur gel d’agar
L’électrophorèse sur gel d’agar est utilisable pour confirmation d’un diagnostic néonatal. Dans ce système, la mobilité de la molécule d’hémoglobine ne dépend pas de la charge du résidu muté, mais des modifications de structure induites par la mutation dans certaines régions positivement chargées de la protéine, dont en particulier celle impliquée dans l’HbS (39).
– Chromatographie Liquide à Haute Performance
C’est une étape indispensable pour préciser le diagnostic des syndromes drépanocytaires. Cette technique permet de quantifier précisément les fractions d’hémoglobines A2, F, A et S. Un patient hétérozygote A/S présente un taux d’hémoglobine S entre 35 et 45 %. Pour un taux d’hémoglobine S inférieur à 35 % (en dehors de toute transfusion sanguine), on peut évoquer l’existence d’une carence martiale ou d’une α-thalassémie associée. Quand la concentration d’hémoglobine S dépasse celle de l’hémoglobine A, plusieurs situations sont possibles, dont l’association Sβ+ thalassémie (et éventuellement l’association S hémoglobine instable). Le dépistage de la drépanocytose doit être organisé de façon à en faire le diagnostic le plus tôt possible dans la vie, afin de pouvoir prendre en charge l’enfant drépanocytaire avant que se manifestent les premières complications de la maladie. Chez l’adulte jeune, son identification doit justifier un conseil génétique. Enfin, chez le malade, un bilan hémoglobinique peut être nécessaire pour évaluer un pronostic, mais surtout pour suivre l’efficacité de certaines thérapeutiques.
Traitement des crises douloureuses drépanocytaires
Réhydratation
C’est un geste essentiel, qui permet de diminuer les facteurs de viscosité et d’hémoconcentration qui sont des sources de thromboses d’anoxies et d’acidoses. La réhydratation orale seule est insuffisante, c’est la réhydratation par voie veineuse qui reste préconisée. On utilise les solutés isotoniques équilibrés en électrolytes (Na+, K+, Ca 2+) et le sérum physiologique.
Traitement médicamenteux antalgique
Dans les crises légères, pour le traitement à domicile, le paracétamol en prise systémique est conseillé. Dans les crises modérées, la codéine est beaucoup employée, elle est recommandée et autorisée dès l’âge de un an. L’antiinflammatoire non stéroïdien est préconisé. Dans les crises douloureuses intenses, la quasi-totalité des auteurs s’accorde aujourd’hui pour l’emploi des antalgiques majeurs. La morphine reste l’antalgique de référence.
Echange transfusionnel
Un échange transfusionnel est indiqué quand l’ensemble des mesures précédentes n’a pas pu calmer la crise en atténuant la douleur et en réduisant l’hyperthermie. En pratique on se donne 12 heures à 24heures de traitement avant de recourir à la transfusion.
Traitement par activation de l’Hb foetale
Il existe une relation entre la gravité de l’expression clinique de la maladie drépanocytaire et le taux élevé d’Hb foetale. Ainsi un taux élevé est corrélé à la raréfaction des crises douloureuses et des syndromes thoraciques aigus. On explique aussi par la présence d’un taux élevé d’Hb foetal le fait que les nouveaux nés drépanocytaires sont protégés des complications de la maladie.
Traitement médicamenteux
Trois familles de médicaments ont été utilisées dans ce but :
Les cytostatiques dont surtout l’hydroxurée
Érythropoïétine recombinante humaine
Le butyrate et ses dérivés.
Hydroxurée (HYDREA)
Cette molécule est un antimitotique qui réactive la synthèse d’hémoglobine foetale. Et chez les drépanocytaires cette synthèse se fait au dépend de l’hémoglobine S. Elle améliore ainsi la déformabilité érythrocytaire et diminue l’adhésion excessive des érythrocytes drépanocytaires à l’endothélium dans les trois premiers mois de traitement. La mise sous traitement impose une surveillance mensuelle de la numération, car une diminution des globules rouges, blancs et/ou plaquettes ne sont pas rares. Elle peut provoquer une azoospermie chez l’homme et une aménorrhée secondaire chez la femme.
L’érythropoïétine recombinante humaine
L’érythropoïétine est le principal facteur de croissance et de multiplication de la lignée érythrocytaire. Cependant, l’érythropoïétine recombinante humaine est de moins en moins utilisée chez les patients drépanocytaires, du fait d’un risque d’augmentation de l’hématocrite et de crises vaso-occlusives favorisées par une hyperviscosité sanguine (26).
Le butyrate et ses dérivés
Le butyrate agit directement sur le promoteur du gène gamma de l’Hb foetal, en inhibant l’acétylation des histones. Le caractère variable des résultats et un mode d’administration contraignant ont fait que l’usage du butyrate ou de ses dérivés est resté au stade expérimental (15).
Traitement des infections
Antibiothérapie curative
L’antibiothérapie doit être adaptée aux bactéries les plus fréquemment rencontrées et différemment en fonction du site. Elle dépend aussi des possibilités économiques, donc bien différente dans les pays industrialisés et les pays en voie de développement. La précocité et le choix du traitement antibiotique conditionnent le pronostic de l’infection bactérienne chez le drépanocytaire.
Traitement préventif
Antibiothérapie préventive Autre fois très contestée, elle est actuellement le moyen le plus admis en matière de prévention des infections à pneumocoque (principalement agent d’infection du drépanocytaire) Cette prophylaxie est assurée par la pénicilline V.
La Vaccination
La vaccination de l’enfant drépanocytaire présente un avantage préventif et protecteur mais ne suffit à elle seule. L’hygiène et l’antibiothérapie complètent plus efficacement le traitement vaccinal en particulier dans l’infection à pneumocoque. Les vaccins obligatoires prescrits chez l’enfant drépanocytaire sont : Diphtérie, tétanos, coqueluche, polio (DTCP), tuberculose (BCG), rougeole, oreillons, rubéole (ROR), Vaccin anti- hépatite B, Vaccin antigrippal, et récemment le vaccin anti-Haemophiles, anti-influenzae de type B ; Vaccin anti pneumocoque (PNEUMO23) vaccin anti typhique (TYPHIM Vi) (5).
Greffe de moelle allo génique :
L’allogreffe de moelle est à l’heure actuelle le seul traitement potentiellement curateur de la drépanocytose, l’objectif est de remplacer la moelle d’un malade par celle d’un donneur HLA compatible. La greffe de moelle doit être proposée aux drépanocytaires qui ont un antécédent d’accident vasculaire cérébral. Dans la mesure où la seule alternative existante pour éviter les récidives est des échanges transfusionnels mensuels, impliquant une chélation quotidienne à vie. Elle doit être envisagée précocement en cas de détection de lésion vasculaire cérébrale par Doppler ou d’accidents vasculaires cérébraux infra cliniques à IRM associés à des altérations des fonctions cognitives. En cas d’inefficacité de l’hydroxyurée, la greffe de moelle reste le seul traitement curateur mais expose à un risque de mortalité, d’échec par rejet et nécessite l’existence d’un donneur HLA identique familiale.
Il ya la possibilité pour les parents de recourir à la théorie ˵du bébé médicament˶ par une fécondation in vitro avec sélection d’embryons compatibles pour la greffe. Le possible bébé SS est éliminé lors d’un diagnostic preimplantoire. Mais elle est très encadrée par les lois bioéthiques (37).
Thérapie génique
La drépanocytose est une maladie pour laquelle un traitement génétique est en principe approprié, car sa cause est mono génique et le gène en question ; celui de la globine est bien connu. Sa structure, son promoteur et d’autres éléments régulateurs sont étudiés depuis plus de vingt ans. Le principe fondamental du traitement génétique est simple : il s’agit soit de corriger les mutations dans les cellules par une copie du gène normal, accompagné d’éléments transcriptionnels en permettant l’expression adéquate. Le défaut génétique serait ainsi corrigé dans les cellules somatiques du sujet atteint, évitant le recours à la greffe de cellules hématopoïétique provenant d’un autre individu. Le transfert de gêne peut être effectué efficacement en utilisant des vecteurs rétroviraux défectifs, et l’on peut obtenir une expression à haut niveau en associant des séquences régulatrices dans le vecteur et en insérant le gène normal dans son environnement naturel à l’aide de recombinaisons homologues, qui permettent aussi d’éliminer le gène mutant en insérant la séquence normale. Le transfert du gène normal dans les cellules souches à potentiel de division élevé permet l’expression prolongée du gène corrigé, l’innocuité de la thérapie génique reste encore à déterminer. Cependant, si le principe est simple, l’exécution est fort complexe. Celle-ci requiert en effet une connaissance de la biologie et l’utilisation de technologies qui ne sont encore que partiellement maitrisées. Ce qui fait que cette thérapie reste encore du domaine d’un futur relativement lointain (7).
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Table des matières
PREMIERE PARTIE
INTRODUCTION GENERALE
CHAPITRE I : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES SUR LA DREPANOCYTOSE
I Définition
II Historique
III Epidémiologie
IV Physiopathologie
1 Propriétés de l’hémoglobine S
2 Polymérisation intracellulaire de l’hémoglobine S
3 Falciformation des globules rouges
4 Anomalies rhéologiques de la microcirculation
a Adhérence des globules rouges drépanocytaires à l’endothélium vasculaire
b Anomalies du tonus vasculaire
c Hémoglobine foetale
V DIAGNOSTIC DE LA DREPANOCYTOSE
1 Tests de dépistage
2 Examens de confirmation
VI TRAITEMENT
1 Prise en charge
2 Traitement des crises douloureuses drépanocytaires
3 Echange transfusionnel
4 Traitement par activation de l’Hb foetale
5 Traitement médicamenteux
6 Traitement des infections
7 La Vaccination
8 Greffe de moelle allo génique :
9 Thérapie génique
CHAPITRE II : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES SUR FICUS UMBELLATA
I Caractères généraux
II Etudes Botaniques
1 Répartition géographiques et habitat
2 Description de la plante
III Etudes chimiques
1 Caractérisation des tanins.
2 Caractérisation des flavonosides.
3 Caractérisation des hétérosides cardiotoniques
IV Différentes utilisations de Ficus umbellata
1 Domaine médical
2 Domaine alimentaire
3 Domaine du reboisement
DEUXIEME PARTIE : ETUDE EXPERIMENTALE
CHAPITRE I : METHODOLOGIE GENERALE
I Cadre d’étude
II Objectif de l’étude
III Matériels et réactifs
1 Drogue
2 Echantillons sanguins
3 Appareils et petit matériel
IV Méthodes
1 Extraction
2 Etude de l’activité anti falcémiante
CHAPITRE III RESULTATS
CHAPITRE IV DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
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