Soutenance mémoire
Application de l’endoscopie sur le rachis humain
En médecine humaine, la seule application de l’endoscopie a longtemps été l’observation des viscères abdominaux. Il est progressivement apparu la possibilité de réaliser des biopsies d’organes puis des interventions chirurgicales sous cœlioscopie. La chirurgie miniinvasive a été développée chez l’Homme pour une meilleure visualisation du champ opératoire, une moindre douleur post-opératoire, des séjours hospitaliers réduits, un confort psychologique et un retour précoce à l’activité professionnelle, et par intérêt esthétique des petites ouvertures.
1) Objectifs
Le trajet le moins traumatique jusqu’à la cible est recherché et doit suivre strictement les espaces naturels. Si l’accès sans lésion n’est pas possible, le trajet doit être réalisé avec le minimum de dommages collatéraux des tissus environnants, réparables et ayant un effet négligeable sur l’état clinique du patient après l’opération. La technique de dissection jusqu’à la cible cherche à diminuer le traumatisme des tissus mous et osseux [33]. Malgré la diminution de l’approche, la cible doit être clairement exposée et identifiée, et le traitement chirurgical possible sans aucune restriction. La chirurgie mini-invasive ne permet pas une exposition complète de la cible, ni la mobilisation des vaisseaux sanguins irriguant la zone traitée, d’où une augmentation du risque de lésions vasculaires indirectes. Cette lacune est comblée par l’imagerie pré-opératoire établissant la topographie de la région.
2) Technique
La voie d’entrée est aussi choisie en fonction de la topographie de la région, afin que l’incision mini-invasive soit placée correctement, directement au-dessus de la cible, et de la plus petite taille possible : l’imagerie pré-opératoire permet de déterminer la topographie et la volumétrie, en particulier vasculaire, de la région cible de l’individu opéré. La localisation de la voie d’entrée est contrôlée par fluoroscopie. Les traces d’opérations précédentes peuvent influencer la stratégie d’accès à la cible. Il existe deux types de voies d’abords du rachis humain : antérieure et postérieure (Figure 27). L’abord antérieur est indiqué chez les patients avec des symptômes radiculaires unilatéraux. Il est contre-indiqué lors de symptômes bilatéraux, d’instabilité de la colonne cervicale ou si le patient a déjà subi des opérations cervicales. L’abord postérieur est indiqué lors de hernies discales latérales comprimant les racines nerveuses.
Lors d’abord antérieur de la colonne vertébrale, le patient est couché sur le dos. Le site à opérer est préalablement repéré par fluoroscopie. Une incision cutanée transverse de 2 cm est ainsi pratiquée exactement au-dessus de l’unité vertébrale d’intérêt, au deux tiers médial et au tiers latéral du bord médial du muscle sterno-cléïdomastoïdien. L’accès à la colonne vertébrale est libéré par une dissection mousse, les formations viscérales repoussées médialement avec le muscle sterno-hyoïdien et les formations vasculo-nerveuses latéralement. Après confirmation sous fluoroscopie de la cible, le muscle long du cou est incisé transversalement d’une longueur de 10 à 14 mm, à 5-6 mm crânialement et caudalement du disque intervertébral, et est réséqué. L’endoscope est inséré à travers l’ouverture sous guidage fluoroscopique. Les corps vertébraux sont forés de part et d’autre du disque (décompression de 5 mm de diamètre environ) sous contrôle visuel endoscopique, puis les fragments discaux sont mobilisés par un crochet endoscopique et excisés à l’aide d’une pince endoscopique.
Pour l’abord postérieur, le patient est positionné sur le ventre. Les processus épineux des vertèbres sont facilement palpés et le repérage est confirmé par fluoroscopie. Une incision cutanée médiane de 3 cm est centrée sur l’unité vertébrale d’intérêt. Le ligament nuchal est incisé le long du plan médian, du côté de la lésion. Les muscles paravertébraux sont disséqués du périoste et réclinés. L’endoscope est introduit et l’espace interlamellaire est identifié et nettoyé. Les lames vertébrales sont forées de part et d’autre de l’espace interlamellaire sur 2 à 3 cm de diamètre. Le ligament jaune est progressivement incisé et expose la partie latérale de la dure-mère. La dissection est poursuivie latéralement jusqu’au foramen. La racine nerveuse est réclinée avec précaution et les fragments discaux sont excisés [34 ;37 ;53]. La laminectomie peut être étendue au côté opposé : l’endoscope est basculé vers le plan médian et la lame vertébrale sous le processus épineux est fraisée. Le reste du ligament jaune est excisé et la racine nerveuse controlatérale est exposée avec précaution.
Pour les deux abords, avant le retrait de l’endoscope avec précaution et la fermeture du site opératoire, l’hémostase doit être réalisée correctement et vérifiée.
3) Résultats
L’abord antérieur permet un accès direct à la lésion, une décompression complète sous contrôle visuel, la préservation de la forme et la fonction du disque intervertébral affecté, une durée opératoire plus courte que lors de l’abord conventionnel et d’éviter l’utilisation d’un implant pour stabiliser la colonne. On note aussi une visualisation et un éclairage meilleurs de la cible par endoscopie. Cette technique ne permet pas la décompression du côté opposé par la même approche et demande une certaine expérience de la manipulation sous endoscopie. Les accidents per-opératoires sont des lésions iatrogènes de la moelle épinière, de l’artère vertébrale et du nerf laryngé récurrent ou du nerf vertébral. Les saignements des vaisseaux épiduraux et des plexus veineux peuvent compliquer l’exérèse des fragments discaux.
L’abord postérieur permet un accès facile aux lésions foraminales et ne nécessite pas la stabilisation de l’unité vertébrale [53]. Il permet d’intervenir bilatéralement sans déstabiliser la colonne vertébrale contrairement à l’abord conventionnel qui nécessite l’exérèse des ligaments inter-épineux du processus épineux [34]. Il ne permet pas l’exposition des lésions antérieures, ni une décompression correcte sans lésion neurologique. La période de récupération post-opératoire est plus longue que lors d’un abord antérieur, et le positionnement du patient (sur le ventre) est plus difficile et dangereux pour le maintien de la colonne. Les accidents per-opératoires fréquents sont l’hémorragie des plexus épiduraux et des lésions iatrogènes de l’artère vertébrale et de la moelle épinière. Une instabilité vertébrale peut aussi résulter de la résection osseuse.
Le traumatisme des tissus est moindre, le patient reste moins longtemps hospitalisé et retourne rapidement à une activité quotidienne normale. Les patients pouvaient bouger 6 h après l’intervention par abord antérieur mais en minimisant cependant leur activité et en évitant les sollicitations excessives du cou pendant 14 jours. 6 semaines après l’opération, les patients retrouvaient une activité normale. 65 patients présentaient initialement une faiblesse motrice : 51 se sont améliorés immédiatement après l’intervention dont 37 ont retrouvé une motricité normale. 73 patients présentaient une perte de sensibilité, 55 ont retrouvé une sensibilité normale. La récurrence des symptômes
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Guide du mémoire de fin d’études avec la catégorie adaptation de l’endoscopie à la colonne vertébrale du chien |
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Table des matières
TABLE DES ILLUSTRATIONS
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : LES HERNIES DISCALES CERVICALES : ETAT DE LA QUESTION ET APPLICATION POTENTIELLE DE L’ENDOSCOPIE
I) Les hernies discales cervicales du chien
A) La colonne vertébrale cervicale : rappels anatomiques
1) Anatomie de la région de l’encolure
a) Les formations musculaires
b) Les formations viscérales
c) Les éléments vasculo-nerveux cervicaux
c.1) Les nerfs
c.2) Les éléments vasculaires et lymphatiques
d) La moelle spinale
2) Ostéologie de la colonne vertébrale cervicale
3) Arthrologie et anatomie fonctionnelle cervicale
a) Les moyens d’union de la colonne vertébrale
a.1) Les surfaces articulaires
a.2) Les ligaments
b) Le disque intervertébral
b.1) Structure
b.2) Fonction
c) Les mouvements de la colonne vertébrale
B) Les hernies discales cervicales du chien
1) Pathogénie
a) Les lésions discales
b) Les types de hernies
b.1) Les hernies de type extrusif
b.2) Les hernies de type protusif
2) Epidémiologie
a) Incidence
b) Les espaces touchés
3) Les manifestations cliniques
4) Traitement médical
a) Traitement
b) Résultats
5) Traitements chirurgicaux
a) Décompressions par abord ventral
a.1) Indications et contre-indications
a.2) Voie d’abord ventrale de la colonne vertébrale cervicale
a.3) La fenestration
a.4) La corpectomie
a.5) Résultats
b) Décompressions par abord dorsal
b.1) Indications et contre-indications
b.2) Voie d’abord dorsale de la colonne vertébrale cervicale
b.3) La laminectomie et l’hémilaminectomie
b.4) Résultats
c) Décompression par abord latéral
c.1) Indications et contre-indications
c.2) Décompression par abord latéral
c.3) Résultats
II) Application potentielle de l’endoscopie sur les hernies discales cervicales canines 32 A) Application de l’endoscopie sur le rachis humain
1) Objectifs
2) Technique
3) Résultats
B) Applications actuelles de l’endoscopie sur la colonne vertébrale du chien
1) Les techniques utilisées
2) Avantages et limites
C) Objectifs du travail
1) Abord
2) Repérage
3) Visualisation
4) Décompression
DEUXIEME PARTIE : ETUDE EXPERIMENTALE SUR PIECES ANATOMIQUES
I) Matériel et méthode
A) Matériel
1) Pièces anatomiques
a) Critères de choix
b) Conservation et prélèvements
c) Préparation des pièces anatomiques
2) Matériel endoscopique
B) Méthode
1) Technique opératoire
a) Positionnement de la colonne vertébrale
b) Abord chirurgical
c) Décompression sous endoscopie
2) Dissection : critères et paramètres évalués
II) Résultats
A) Pièces anatomiques
B) Abords
1) Qualité du repérage des unités vertébrales
2) Taille des incisions
3) Qualité de la visualisation
4) Risque lésionnel
C) Qualité de la décompression
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I) Adaptation de l’endoscopie à la colonne vertébrale du chien
A) Intérêt de l’endoscopie
B) Expériences antérieures chez le chien
C) Les limites de l’endoscopie
II) Le risque lésionnel
A) Choix de la voie d’abord
B) Les lésions provoquées par l’abord
C) Les lésions provoquées par la décompression
III) Qualité de la visualisation du geste de décompression
A) Positionnement
B) Qualité de visualisation
C) Qualité des manipulations
IV) Qualité du repérage
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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