Accouchement par ventouse obstétricale au CSRéf de Kati

Définition:

  Pour la compréhension du texte, un ensemble de terminologie surtout pour celles qui sont discutées, doivent être précisées . La ventouse ou vacuum extractor est un instrument de flexion, de rotation et de traction destiné à saisir la tête du fœtus pendant le travail d’accouchement et l’extraire hors des voies génitales maternelles. Son principe fondamental repose sur l’utilisation de la force que représente le vide crée sous forme de dépression au niveau de son système de préhension. La ventouse dans son mécanisme d’action respecte et facilite la progression du mobile foetal dans la filière pelvienne que constitue le bassin osseux (grand bassin et petit bassin) et le bassin mou ou diaphragme pelvis périnéal.

Le pelvis genital:

  C’est l’espace parcouru par le fœtus lors de l’accouchement. Il est constitué de deux parties: le bassin osseux et le diagramme pelvi-périnéal.
Le bassin osseux : C’est un ensemble d’os rigide qui est composé par la réunion de quatre os qui sont: le sacrum et le coccyx en situation médiane en arrière et les deux os iliaques situés latéralement et en avant. Le bassin osseux comporte deux parties: le grand bassin et le petit bassin. Le grand basin est la partie située entre les deux ailes iliaques. Son intérêt obstetrical est quasi-insignifiant. Le petit bassin est situé en bas du grand bassin. Son importance obstétricale est fondamentale dans l’accouchement . Le détroit supérieur est limité dans le sens antéropostérieur en avant par la partie supéro-interne de la symphyse pubienne, en arrière par le promontoire.Le détroit moyen est un rétrécissement transversal dû aux saillies de 0,5cm à 2cm formées par les épines sciatique, situées à 6cm en dessous du détroit supérieur. Ce détroit est habituellement limité en arrière par la jonction entre les quatrièmes et cinquièmes vertèbres sacrées et projette en avant de manière fictive à mi-hauteur de la symphyse pubienne. Le détroit inférieur est délimité par 4 repères osseux disposés en losange : en avant par la partie inférieure de la symphyse pubienne, latéralement par les saillies des 2 ischions et en arrière par la pointe du coccyx. Les références se font de manière imprécise par rapport à ces détroits : une extraction est réalisée au détroit moyen sans préciser quelle est la partie du mobile fœtal se trouvant au niveau détroit supérieur et du détroit inférieur . Les pays anglo-saxons ont utilisé depuis longtemps une référence centimétrique par rapport au plan transversal des épines sciatiques .
Le diaphragme pelvis-périnéal ou bassin mou: Il a une composition fibro–musculaire et à la forme d’un hamac qui soutient les viscères du petit bassin (la vessie, l’utérus, le rectum).Il constitue un plancher qui représente un obstacle que le fœtus doit franchir pour être dégagé des voies génitales. Il est constitué de deux plans : le plan profond : c’est celui des releveurs de l’anus. le plan superficiel : c’est celui des muscles périnéaux et précisément les muscles transverses superficiels et profonds du périnée. La flexion obtenue par la ventouse au cours de l’extraction est jugée effective quand la petite fontanelle ou fontanelle lambdoïde sur laquelle s’applique la ventouse se situe dans l’axe du bassin (détroit inférieur)

Le fœtus:

  la présentation est la partie du fœtus occupe l’aire du détroit supérieur pour s’y engager et évoluer ensuite suivant un mécanisme qui lui est propre. la variété définit la portion de cette présentation soit par rapport à son degré de flexion (sommet, front, bregma,) soit par rapport à la position des membres (siège complet, siège décomplété). l’orientation est celle du repère le plus communément admis de la variété de la présentation (lambda pour le sommet, le menton pour la face, le sacrum pour le siège) par rapport aux repères osseux maternels.

Les différents variétés de ventouse

  La ventouse Minicup (Collin, Gentile, Drapier) la plus utilisée est facilement démontable, permettant un entretien facile. La cupule est construite en acier inoxydable et existe en trois diamètres 30, 40, 50mm. Sa hauteur n’est que de 1,5cm, ce qui facilite son introduction sans aucune anesthésie dans les voies génitales et son bon positionnement. La prise de vide est latérale. Des lacs de traction souples partent du centre déprimé de la cupule. La poignée de traction peut être placée sur les lacs à la distance souhaitée de la cupule. L’intérieur de la cupule est rembourré d’un disque perforé en élastomère de silicone. La ventouse de Parti Ces deux ci citées sont utilisées en France. Dans les pays Anglo-saxons un échantillonnage plus important existe : ventouse de Byrd, New Byrd et O’Neil pour les ventouses métalliques. Sile cup, silastic, Sile vacuum, Soft cup et Mity pour les ventouses synthétiques.

Rappel sur l’anatomie du scalp fœtal:

   La nature exacte des différentes couches du scalp fœtal, leur connexion, leurs attaches et leurs zones de glissement sont importantes à connaître puisque c’est sur celui-ci que va s’exercer la dépression de la ventouse qui jointe à la traction et qui peut entraîner des complications locorégionales [44,32].De l’extérieur vers l’intérieur, on distingue:
-Première couche :La première couche est la peau qui est moins épaisse chez le nouveau-né que chez l’adulte, résistante, dense et couverte de cheveux.
-Deuxième couche :  C’est un tissu cellulo-adipeux qui renferme les principales ramifications des vaisseaux et des nerfs ; traversé par des travées fibreuses épaisses et résistantes entre elles et qui s’étendent de la face profonde du derme à la face superficielle de l’aponévrose épicrânienne et du muscle occipito-frontal. Dans cette partie du tissu adipeux se trouvent des ramifications principales des vaisseaux et des nerfs : siège de la bosse sérosanguine.
-Troisième couche :C’est un plan musculo aponévrotique qui se trouve au-dessous du tissu adipeux sous-cutané, constitué par le muscle digastrique occipito frontal et l’aponévrose épicrânienne. La face postérieure de ce muscle est formée par les muscles occipitaux; La face antérieure est formée par les muscles occipitaux frontaux ; le tendon intermédiaire est une membrane fibreuse dense appelée « aponévrose épicrânienne ». C’est le bord antérieur de cette aponévrose qui donne insertion aux muscles frontaux, et son bord postérieur aux muscles occipitaux. Sur les cotés, l’aponévrose donne attache aux muscles auriculaires et s’étend en s’amincissant sur la région temporale, et se continue avec le fascia de la région superficielle mastoïdienne [45]. La face superficielle de l’aponévrose et le revêtement conjonctif des muscles frontaux et occipitaux est étroitement unie à la peau par les travées fibreuses qui cloisonnent le tissu cellulo-adipeux sous-cutané. Peau+panicule adipeuse +aponévrose forment ainsi une couche unique appelée cuir Chevelu .
-Quatrième couche: La quatrième couche est un tissu cellulaire lâche situé entre l’aponévrose épicrânienne et le périoste. C’est une mince nappe de tissu cellulaire très lâche qui facilite le glissement du cuir chevelu sur le périoste de la voûte crânienne. Cette lame cellulaire est traversée par les branches vasculaires, surtout les veines émissaires de santorini, qui font communiquer les veines du cuir chevelu avec les lacs sanguins des os crâniens et le sinus longitudinal supérieur en passant par les trous de l’os pariétal. C’est la rupture de ces veines qui déclenche une hémorragie sous l’aponévrose qui va diffuser dans tous les sens, formant l’hématome sous-cutané diffus du cuir chevelu.
-Cinquième couche: La cinquième couche est le périoste.

Durée d’application de la ventouse obstétricale:

  La durée d’application de la ventouse obstétricale en cas de dystocie d’engagement doit être courte . Elle ne doit pas dépasser une période de temps correspondant à 10 contractions utérines ; l’enregistrement cardiotocographique étant par ailleurs parfaitement normal. La traction sera toujours douce et continue parfaitement normal. Il faut abandonner si la progression du mobile céphalique foetal n’est pas obtenue rapidement. Il faut savoir comme le disait Rosa que : « la ventouse est un instrument intelligent. Le dérapage n’est jamais brutal.Il est annoncé par des fuites bruyantes précédant le décollement de la cupule ». Dans ce cas, après vérification de la variété de position (cette vérification peut-être faite à l’aide d’un échographe en salle de travail) et du niveau de la présentation dans la filière pelvienne, une modification de la direction de la traction peut être efficace. Si la fuite persiste, ou si la progression de la tête foetale n’est pas obtenue, il faut abandonner la technique et réaliser sans retard une opération césarienne.

Indications foetales:

-Un arrêt de progression de la tête fœtale: L’insuffisance de flexion de la tête dans la présentation du sommet, l’insuffisance de sa déflexion dans la présentation de la face, en maintenant à la tête des diamètres trop grands, peut aboutir à l’arrêt de la progression. L’insuffisance de flexion est particulièrement fréquente dans les occipito-postérieures (OIDP, OIGP), la rotation de la tête se trouve alors en défaut. C’est là une indication fréquente de l’application de ventouse. L’obstacle peut être osseux : dans l’excavation (épines sciatiques trop saillantes) ; au niveau du détroit inférieur (ischions trop rapprochés, bassin cyphotique en particulier). Plus souvent l’obstacle est périnéal, et c’est au moment de l’expulsion que la tête est retenue par des tissus trop résistants. Le périnée des primipares se laisse plus difficilement distendre que celui des multipares. Surtout s’il est atrésique, accompagné d’étroitesse de la vulve. Le périnée des primipares âgées, le périnée cicatriciel de certaines multipares peuvent aussi constituer des obstacles à l’expulsion. Sans doute l’épisiotomie peut vaincre cette résistance, mais pas toujours. La ventouse « à la vulve » peut alors la compléter.
-La souffrance foetale aiguë.
-La procidence du cordon à dilatation complète chez une multipare.
-L’aide à l’expulsion d’un siège décomplété.
-Le dégagement de la tête ou du siège foetale au cours de la césarienne.

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Table des matières

I. INTRODUCTION 
II. OBJECTIFS
III. GENERALITES 
IV. METHODOLOGIE 
V. RESULTATS 
VI. COMMENTAIRES
VII. CONCLUSION
VIII. RECOMMENDATIONS
IX. REFERENCES
X. ANNEXES

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