Soutenance mémoire
L’innovation en santé ne se limite pas seulement à l’innovation purement médicale. Le ministère de la santé défini trois types d’innovations :
• L’innovation diagnostique et thérapeutique : Thérapies géniques, biotechnologies, thérapies ciblées, médecine de précision liée au séquençage de l’exome et du génome, solutions thérapeutiques de e-santé.
• L’innovation technologique et numérique : E-santé et objets de santé connectés dans le domaine de l’autonomie, du bien vivre, de l’information des patients, télémédecine, partage des données de santé et open data, robotique chirurgicale, imagerie en 3D, etc.
• L’innovation organisationnelle et comportementale : Nouveaux modes d’exercice et de prise en charge, parcours de soins coordonnés, dossier médical partagé, plateformes de suivi à distance, éducation thérapeutique, patient connecté, solutions de e-santé ayant un impact sur l’organisation et les comportements. Néanmoins, est il possible de définir l’innovation médicamenteuse ? L’INCa a mené et publiée en janvier 2018 une étude internationale ayant pour objectif de répondre à cette question. Les résultats ont mis en évidence qu’aucune définition officielle à l’innovation médicamenteuse n’avait été reconnue par les systèmes ou organismes de santé dans les processus d’évaluation. La réticence des autorités sondées à retenir une définition officielle, stable et partagée, vient du caractère restrictif et contraignant qu’aurait une telle approche, l’innovation étant perçue comme « une approche évolutive nécessitant adaptabilité et modularité en fonction des différents médicaments et des différentes pathologies ». Plusieurs systèmes acceptent toutefois d’identifier l’innovation via différents critères objectifs « classiques ». Les résultats de l’étude ont permis de mettre en avant deux critères objectifs acceptés et reconnus par une majorité des experts : la réponse à un besoin médical non ou mal couvert et l’amélioration de survie globale. D’autres critères ont été identifiés, à savoir : l’appartenance à une nouvelle classe thérapeutique, l’amélioration de la qualité de vie du patient, les données en vie réelle, l’amélioration de la survie sans progression.
Accès à l’innovation en France
L’innovation en France a connu un tournant important au début des années 1990, avec l’adoption d’une politique ambitieuse visant à permettre et faciliter l’accès précoce des patients français aux médicaments innovants.
Développement clinique
À la suite de l’identification d’une molécule susceptible de répondre à un besoin médical non pourvu et d’une phase de recherche préclinique en laboratoire suivie d’un dépôt de brevet, la réalisation d’une étude clinique vise à évaluer successivement la tolérance du médicament-candidat sur un petit nombre de volontaires sains (, son efficacité sur des volontaires malades et son rapport efficacité/tolérance à plus grande échelle . Le lancement d’une clinique n’est possible en France et en Europe d’une part qu’après validation des autorités de santé d’une part et d’autre part si elles sont conduites dans le respect des Bonnes Pratiques Cliniques . Lorsqu’il s’agit d’essais dits « précoces », la tolérance et l’efficacité sont évaluées concomitamment, sur des patients sans alternative thérapeutique, dans une démarche qui peut permettre d’allier recherche et accès aux soins. Si les résultats de l’étude clinique sont convaincants, le promoteur peut engager une procédure en vue de l’éventuelle commercialisation du médicament.
Autorisation de mise sur le marché
Les AMM sont délivrées soit au niveau national par l’ANSM soit au niveau européen par l’European medicines agency (EMA). La structure du dossier d’AMM est harmonisée au niveau européen et se compose de plusieurs volets. Notamment les volets technicoréglementaires et scientifiques complétés à partir des données précliniques et cliniques issues des précédentes phases de développement. En complément, le laboratoire dépose les éléments d’aides à l’utilisation du médicament au travers du Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP), la notice patiente et les informations d’étiquetage. Il est à noter que la durée de la procédure entre le dépôt du dossier d’enregistrement et l’obtention de l’AMM est d’un an au minimum.
Évaluation et prise en charge des médicaments
Après avoir obtenu une autorisation de mise sur le marché, un laboratoire pharmaceutique peut fixer librement le prix de son médicament. En revanche, pour qu’il soit remboursable par la Sécurité Sociale, le laboratoire doit déposer une demande d’inscription au remboursement auprès de la Haute autorité de santé (HAS). L’évaluation du dossier est réalisée par la Commission de la Transparence, essentiellement sur la base de deux critères : le Service Médical Rendu (SMR) et l’Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR). L’avis est transmis au Comité d’Évaluation des Produits de Santé (CEPS) pour la fixation prix et à l’Union National des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) pour déterminer le taux de remboursement du médicament. La décision finale de remboursement relève de la compétence du ministre chargé de la Santé et de la Sécurité sociale.
Le prix est fixé par négociation entre le laboratoire et le CEPS sur la base du niveau d’ASMR octroyé par la Commission de la Transparence, du prix des médicaments à même visée thérapeutique, des volumes de vente envisagés, de la population cible et des prix pratiqués à l’étranger. Cette phase de négociation peut être plus ou moins longue en fonction des attentes des deux parties. Le délai règlementaire d’instruction entre le dépôt de la demande à la HAS et la publication du prix est de 180 jours.
Ce n’est qu’au terme de ces deux évaluations – et après la publication de l’arrêté ministériel d’admission au remboursement du produit et la fixation de son taux de remboursement par le directeur général de l’Uncam (Union nationale des caisses d’assurance maladie) – que le médicament entre dans le circuit de commercialisation « de droit commun ».
Voie d’accès précoce
Les patients français peuvent avoir accès à des molécules nouvelles et susceptibles de constituer un progrès thérapeutique à plusieurs étapes du parcours d’accès des médicaments présenté ci-avant.
Autorisation temporaire d’utilisation
Depuis sa mise en place en 1994, le dispositif des autorisations temporaires d’utilisation (ATU) a permis un accès large et rapide de patients atteints de maladies graves, sans alternative thérapeutique ou lorsque la mise en œuvre du traitement ne peut pas être différée, avant leur autorisation de mise sur le marché (AMM), c’est-àdire plusieurs mois voire plusieurs années avant que ces molécules soient accessibles dans d’autres pays . Cet accès rapide aux innovations médicamenteuses les plus prometteuses, constitue un atout fort dans le système de santé français.
Pour autant, ce modèle qui a fait ses preuves – et dont l’efficacité a récemment été illustrée à l’occasion de l’arrivée sur le marché des traitements contre l’hépatite C, les patients français ayant été les plus nombreux et les plus précocement traités, à rebours du rationnement mis en place dans plusieurs pays européens – connaît aujourd’hui des limites.
Recommandation temporaire d’utilisation
Malgré une amélioration notable de la prise en charge de la population ces dernières années, de nombreux besoins thérapeutiques restent encore non couverts. Parfois, l’utilisation d’une spécialité déjà commercialisée dans une autre indication peut s’avérer intéressante. Pour répondre à ce besoin, l’ANSM a mis en place depuis 2013 un nouveau dispositif de Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU). L’objet des RTU, accordées pour une durée de trois ans renouvelables, est d’encadrer et de sécuriser certaines pratiques de prescription constatées sur le terrain, sous condition que l’ANSM présume d’un rapport bénéfice/risque favorable dans l’indication considérée. Une RTU ne peut être accordée qu’en l’absence d’une autre spécialité présentant le même principe actif, le même dosage et la même forme pharmaceutique, et disposant déjà d’une AMM ou d’une ATU dans l’indication considérée.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE I : Innovation et Santé
1 Définir l’innovation
2 Accès à l’innovation en France
2.1 Parcours d’accès aux médicaments
2.1.1 Développement clinique
2.1.2 Autorisation de mise sur le marché
2.1.3 Évaluation et prise en charge des médicaments
2.2 Voie d’accès précoce
2.2.1 Autorisation temporaire d’utilisation
2.2.2 Recommandation temporaire d’utilisation
2.3 Initiatives pour l’accès à l’innovation
3 Innovation en oncologie
3.1 Généralités
3.2 Innovation dans la prise en charge en oncologie
3.2.1 Pathologies
3.2.1.1 Mélanome avancé
3.2.1.2 Cancer bronchique non à petites cellules
3.2.1.3 Myélome multiple
3.2.2 Évolution de la prise en charge
3.2.2.1 Mélanome avancé
3.2.2.2 Cancer bronchique non à petites cellules
3.2.2.3 Myélome multiple
3.2.3 Besoin médical
PARTIE II : Identification des combothérapies
1 Méthodologie
2 Résultats
3 Combothérapies
3.1 Inhibiteurs de la protéine kinase (classe ATC : L01XE)
3.1.1 Mécanisme d’action
3.1.2 Développement clinique
3.1.2.1 MEKINIST® + TAFINLAR®
3.1.2.2 COTELLIC® + ZELBORAF®
3.1.2.3 BRAFTOVI® + MEKTOVI®
3.1.3 Accès au marché
3.2 Anticorps monoclonaux (classe ATC : L01XC)
3.2.1 Mécanisme d’action
3.2.2 Développement clinique
3.2.2.1 OPDIVO® + YERVOY®
3.2.2.2 DARZALEX® + VELCADE®
3.2.2.3 DARZALEX® + REVLIMID®
3.2.2.4 EMPLICITI® + REVLIMID®
3.2.3 Accès au marché
3.3 Autres agents antinéoplasiques et autres
immunosuppresseurs (classe ATC : L01XX et L04AX)
3.3.1 Mécanisme d’action
3.3.2 Développement clinique
3.3.2.1 FARYDAK® + VELCADE®
3.3.2.2 KYPROLIS® + REVLIMID®
3.3.2.3 NINLARO® + REVLIMID®
3.3.3 Accès au marché
PARTIE III : Analyse de l’accès au marché des combothérapies en
France
1 Chronologie de l’accès au marché
2 Évaluation en vue du remboursement
2.1 Combothérapies évaluées par la Commission de la
Transparence
2.2 Résumé des données cliniques
3 Fixation du prix
3.1 Résumés des données économiques
3.2 Coûts de traitement
4 Délai d’accès au marché
CONCLUSION
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