Soutenance mémoire
La suture de la plaie chirurgicale est une procédure qui vise à restaurer l’anatomie fonctionnelle de la peau. La plaie opératoire peut connaître une évolution défavorable. Les infections du site opératoire représentent 15 à 20 % des infections nosocomiales. Son incidence est estimée entre 2 et 5 % [1, 2, 3]. De plus elles sont responsables non seulement d’une létalité mais aussi d’une augmentation du séjour hospitalier de trois à vingt jours de plus, occasionnant des surcoûts se chiffrant à des millions de francs [4, 8]. La prévention de ces infections passe par la mise en pratique de mesures qui auront pour but :
• De réduire la contamination du site chirurgical en prévenant l’accès des bactéries au site, en détruisant dans la mesure du possible celles qui s’y trouvent déjà et en évitant la contamination après l’opération ;
• De diminuer les facteurs locaux d’agression (durée opératoire courte, technique peu délabrant) ;
• D’améliorer ou suppléer les défenses de l’hôte.
Ces mesures ont fait récemment l’objet, dans plusieurs pays de recommandations relativement consensuelles. Si certaines d’entre elles ont été très bien documentées dans de grandes études cliniques, d’autres en revanche, comme le pansement, ont été véhiculées par le temps et l’habitude. Dans la littérature, le pansement est curieusement oublié ou évoqué de façon succincte ou évasive .
Dans la pratique hospitalière, l’attitude la plus courante est de couvrir la plaie par un pansement conventionnel ou un gel commercial après suture cutanée au bloc opératoire afin de prévenir l’infection du site opératoire. Mais cette technique ne requiert pas l’avis de tous notamment celui de THOMERET qui préconise une suppression totale du pansement en post opératoire [5]. L’absence de pansement sur la plaie opératoire, nous paraît séduisante pour son avantage financier surtout dans nos pays peu nantis, mais est-elle applicable dans nos conditions de travail ? Pour répondre à cette question nous avons entrepris une étude prospective comparant l’évolution des plaies opératoires qu’elles soient couvertes ou non d’un pansement et le coût afférent.
La paroi abdominale antérolatérale
La plupart des interventions chirurgicales en gynécologie et obstétrique ont leur voie d’abord intéressant la partie basse de la paroi abdominale antérieure. Cette paroi est constituée d’un plan superficiel et d’un plan profond fait de muscle et d’aponévrose, et dont l’ensemble comprend de l’extérieur vers l’intérieur 5 plans : Cutané, sous-cutané, aponévrotique, et musculaire péritonéale.
Le plan superficiel
Il est constitué par la peau et le tissu cellulaire sous cutané. La peau comprend : L’épiderme, le derme, l’hypoderme, les vaisseaux et les nerfs.
a. L’épiderme
C’est un épithélium malpighien kératinisé qui contient des annexes en grande partie logées dans le derme. Ce sont les glandes sudoripares, sébacées et les phanères (poils).
b. Le derme
De nature conjonctive elle s’organise en 3 (trois) couches que sont le derme superficiel, le derme moyen et le derme profond.
c. L’hypoderme
De nature conjonctive elle contient un tissu graisseux banal qui fait suite au derme profond.
d. Les vaisseaux
Les vaisseaux sont nombreux, sans topographie fixe et de petit calibre. Le système nerveux local est fait d’une part, de nerfs cérébro – spinaux centripètes et centrifuges, et d’autre part, de filets sympathiques centrifuges qui sont surtout vasomoteurs et sécrétoires.
Le plan profond
Il est constitué par les muscles et leurs aponévroses ce sont:
Les muscles grands droits, grands obliques, petit oblique et transverse
a. Le muscle grand droit
Il a pour origine le bassin osseux au niveau du pubis et de sa symphyse. Il se termine au niveau des 5eme, 6eme, 7eme cartilages costaux et l’appendice xiphoïde. Il est innervé par les nerfs intercostaux et les nerfs sous costaux. Sa fonction est de révéler le tronc ou les membres inférieurs en position couchée.
b. Le muscle grand oblique
Il a pour origine les 5ème, 6ème, 7ème, 8ème, 9ème, 10ème, 11ème, 12ème côtes. Il se termine au niveau de la ligne blanche, de la crête iliaque, du pubis et de l’arcade fémorale. Sa fonction est l’inclinaison et la rotation du tronc. Il augmente aussi la pression intra abdominale. Il est innervé par les nerfs thoraciques et le nerf abdomino – génital.
c. Le muscle petit oblique
Il a pour origine la crête iliaque et le fascia lombaire. Il se termine au niveau du rebord costal des 10ème, 11ème, 12ème côtes, la ligne blanche et le pubis. Il est innervé par les nerfs grands et abdomino – génitaux. Sa fonction est la flexion et la rotation du tronc. Il augmente la pression intra abdominale.
d. le muscle transverse
Il a pour origine les rebords costaux des 7ème, 8ème, 9ème, 10ème, 11ème, 12ème côtes, la crête iliaque, l’arcade fémorale et le fascia lombaire. Il se termine au niveau du pubis et de la ligne blanche. Son innervation est le fait des nerfs grand et petit abdomino – génitaux. Sa fonction est d’augmenter la pression intra abdominale.
La Cicatrisation
Physiologie de la cicatrisation
La peau isole et protège l’organisme contre le milieu extérieur.
La cicatrisation est un phénomène biologique évolutif et complexe, en réponse à une agression du revêtement cutané. Elle est schématisée en trois grandes étapes.
a. La phase de réponse immédiate
Elle fait suite à l’agression locale qu’est l’incision chirurgicale en ce qui nous concerne. Elle est faite de réponses vasculaire et inflammatoire. La réponse vasculaire : elle aboutit à l’arrêt de l’hémorragie par la mise en place de caillot ; à la mise en place d’une matrice provisoire sur laquelle vont migrer les cellules et à la libération des médiateurs solubles. La réaction inflammatoire : elle intéresse les cellules inflammatoires que sont les polynucléaires, les macrophages et les lymphocytes.
b. La phase proliférative
C’est la phase de prolifération charnue, tissu nouveau appelé aussi blastème de régénération. C’est un tissu conjonctif jeune comprenant les fibroblastes des cellules productrices de fibres collagènes, des capillaires néoformés issus des axes capillaires du tissu sain. Au total, dès le stade de réaction cellulaire, le bourgeon charnu s’organise et les fibroblastes du tissu conjonctif voisin migrent dans le granulome inflammatoire. Après détersions, le blastème de régénération présente l’aspect d’un tissu conjonctif jeune œdémateux. Il est pauvre en fibres collagènes et en vaisseaux mais riche en fibroblaste et en cellules inflammatoires. Il s’appauvrit progressivement en cellules inflammatoires et s’enrichit en fibres collagènes et en vaisseaux. Il forme alors des tubes endothéliaux pour se diriger du tissu sain vers le centre de la perte de substance ou vers la surface si la lésion siège dans le revêtement cutané. Le réseau capillaire indifférencié va devenir, moins riche et se hiérarchiser avec apparition d’anses capillaires, d’artérioles terminales et des canaux préférentiels et veinules de drainage.
Finalement la perte de substance est comblée par un tissu conjonctif riche en fibres : c’est le tissu cicatriciel.
c. La phase de contraction et de remodelage
La contraction est un mouvement centripète qui participe à la fermeture de la plaie. Le remodelage de la matrice commence dès la formation du tissu de granulation et se poursuit des mois après la ré épithélialisation qui commence dès que la perte de substance conjonctive est réparée.
Il existe des facteurs qui ont une influence sur la qualité de la cicatrice. Ce sont :
• la détersion ;
• l’accolement des parois de la plaie (coaptation des berges de la plaie) ;
• les conditions régionales (neurocirculaires)
• l’étendue de la perte de substance.
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Table des matières
Introduction
1. Objectifs
2. Généralités
2.1-Paroi abdominale antérolatérale
2.2-Cicatrisation
2.3-Evolution naturelle des plaies opératoires
2.4-Pansements
3. Méthodologie
3.1-Cadre d’étude
3.2-Type d’étude
3.3-Collecte des données
3.4-Période d’étude
3.5-Population d’étude
3.6-Critère d’inclusion
3.7-Critère de non inclusion
3.8-Echantillon
3.9-Randomisation
3.10-Intervention
3.11-Définitions opérationnelles
3.12-Variables
3.13-Plan d’analyse et de traitement
3.14-Aspects éthiques
4. Résultats
4.1-Résultats globaux
4.2-Résultats analytiques
5. Discussion
5.1-Caractéristiques socio-démographiques
5.2-Les antécédents
5.3-La technique chirurgicale
5.4-La durée de l’intervention
5.5-L’évolution du site opératoire
5.6-Le coût du pansement
5.7- L’impression des patientes sur la procédure
6. Conclusion
7. Recommandations
8. Bibliographie
9. Fiche de consentement éclairé par patient
10. Fiche de collecte de données
11. Fiche signalétique
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