Soutenance mémoire
Les abcès cervicaux profond sont une pathologie peu fréquente en pédiatrie (1). Il s’agit d’une complication infectieuse dont la porte d’entrée peut être une origine bactérienne, une virose ou plus rarement un traumatisme cervical (2). Le symptôme le plus courant est le torticolis fébrile, qui doit orienter le clinicien vers la recherche d’un abcès profond.
La prise en charge des abcès cervicaux profonds, a été l’objet, en 2008, d’un consensus d’expert de la société française d’ORL (3). Les recommandations de prise en charge sont dissociées en fonction de la zone abcédée. Pour les abcès rétropharyngés ou rétrostyliens, un traitement médical seul peut être envisagé pour les abcès de moins de 1,5 cm de grand axe. Les abcès de plus de 1.5 cm doivent être opérées d’emblée par voie endobuccale si l’abcès se trouve en dedans de la carotide interne. Les abcès parapharyngés préstyliens peuvent être traités médicalement, s’ils sont bien circonscrits et ne présentent pas de facteur de gravité clinique ou tomodensitométrique. S’ils sont opérés, une amygdalectomie à chaud est recommandée, plus ou moins associée à une voie sous mandibulaire.
Or, depuis la fin des années 1990 de nombreuses études, menées sur une population pédiatrique, orientent leur recherche sur l’efficacité d’un traitement médical premier dans cette pathologie, réservant la chirurgie aux échecs (4–6).
Anatomie
Espace périamygdalien
Les tonsilles palatines appartiennent à l’oropharynx. Elles sont paires et symétriques. Elles sont contenues dans une capsule. Leur face postérieure est en contact un fascia solide et épais, le fascia bucco pharyngé. C’est pourquoi, un phlegmon péri amygdalien est très longtemps limité au sein de l’espace péri amygdalien et ne se complique que rarement d’un abcès parapharyngé.
L’espace rétropharyngé est limité en avant par le fascia bucco‐pharyngien (figure 3), en arrière par la lame prévertébrale du fascia cervical. Latéralement, il est séparé de l’espace rétrostylien par de fines lamelles pharyngo‐vertébrales, qui n’ont pas de rôle de barrière anatomique, facilitant la diffusion des infections. Radiologiquement, ces deux espaces sont indissociables. La limite inférieure de l’espace rétropharyngé est le fascia alaire, qui le sépare de l’espace rétroviscéral. Le fascia alaire est facilement franchi lors des infections, ce qui rend les infection retropharyngées à risque de médiastinite. L’espace rétropharyngé contient du tissu cellulo‐ graisseux et des ganglions lymphatiques paramédians qui régressent vers l’âge de 8 ans. Il s’étend de la base du crâne à la vertèbre thoracique T3. L’espace rétrovisceral, lui, ne contient que du tissu cellulo‐graisseux et s’étend jusqu’au diaphragme.
L’espace parapharyngé est limité en avant par le fascia bucco‐pharyngé qui définit la limite avec l’espace paratonsillaire. Latéralement, il est séparé de la région parotidienne par un fin fascia. En arrière, il est délimité par le fascia cervical profond entourant les muscles du rideau stylien. Sa limite supérieure de trouve au niveau de la base du crâne sans être au contact de foramen. Sa limite inférieure n’est pas limitée par un fascia, elle se vide dans les espaces sous mandibulaire et sous lingual. Cette anatomie explique la fréquence de la diffusion des abcès dentaires ou des glandes salivaires dans l’espace parapharyngé. L’espace parapharyngé contient de la graisse, le plexus veineux ptérygoïdien et les glandes salivaires accessoires.
L’espace carotidien (ou latéropharyngé rétrostylien). Contient la gaine carotidienne (l’artère carotide interne, la veine jugulaire interne, et le nerf vague) ainsi que les nerfs crâniens IX XI XII, et le système nerveux sympathique. La chaîne ganglionnaire jugulaire chemine à sa surface. Sa limite supérieure au niveau de la base du crâne est en rapport avec le foramen jugulaire (IX XI) le canal de l’hypoglosse et le canal carotidien.
Infectiologie
Les principaux germes responsables des abcès cervicaux profonds sont issus de la flore oropharyngée et rhinopharyngée. Il s’agit majoritairement de bactéries anaérobies exclusives ou aéro‐anaérobies (7). Les deux familles les plus représentés sont les streptocoques pyogènes et les staphylocoques (8). Il semblerait que les infections polymicrobiennes soient plus virulentes selon des tests réalisés in vitro (7).
Dans le Service d’ORL pédiatrique de l’Hôpital de la Timone, le choix d’un protocole de bi antibiothérapie a été réalisé dans l’ambition de diminuer le recours chirurgical. Le Cefotaxime a été choisi en tant que céphalosporine de troisième génération. Il s’agit de la molécule à privilégier en cas d’allergie à la pénicilline selon la société française de pédiatrie (9), elle a également la même efficacité que la Ceftriaxone dans le traitement des infections sévères (10). La Rifampicine a été choisie pour son action anti‐staphylococcique Méticilline résistant (11). En effet, chez les enfants, l’origine rhinopharyngée est prédominante, avec une part non négligeable d’infections à staphylocoque qui nécessite de cibler ce germe, en plus des germes rhinopharyngés et endobuccaux (12).
Les abcès cervicaux profonds, représentés par les abcès para‐ et rétro‐pharyngés sont des complications rares des infections respiratoires hautes (1). Dans la majorité des cas, ces abcès n’auront pas d’incidence sur la morbidité des patients. Ils peuvent cependant mettre exceptionnellement en jeu le pronostic vital en causant une obstruction des voies aériennes, des thrombophlébites septiques, ou encore une médiastinite (4).
Une prise en charge optimale de ces abcès est donc indispensable. Les anciens dogmes incitant les chirurgiens à opérer systématiquement un patient présentant un tel abcès sont débattus depuis la fin des année 1990 (4,5). Actuellement, une prise en charge médicale initiale est privilégiée, et l’option chirurgicale est réservées aux échecs de l’antibiothérapie (13–15). Certaines équipes ont depuis créé des algorithmes de prise en charge. Orientant une indication chirurgicale d’emblée en fonction du tableau clinique, et / ou de la taille de l’abcès à l’imagerie (13,16).
Analyses statistiques
Les variables quantitatives continues ont été présentées par leur médiane [Intervalle interQuartile (IQ)] et les variables catégorielles ont été présentées en proportion. Dans l’analyse univariée, les patients ont été comparés par leur statut opéré et non opéré, avec le test de Mann–Whitney et le test exact de Fisher, respectivement pour les variables continues et les variables catégorielles. Pour estimer la taille d’abcès prédictive de recours à la chirurgie, une analyse de ROC (Receiver Operator Characteristics analysis) a été utilisée. L’aire sous la courbe (Area Under the Curve (AUC)) et son intervalle de confiance à 95 % (IC), ont été estimés, puis le seuil optimal illustrant la prédictibilité de chirurgie par la taille d’abcès a été sélectionné. Pour évaluer la capacité du protocole Céfotaxime – Rifampicine à éviter la chirurgie, deux types d’analyses ont été effectuées. Une analyse de survie par la méthode de Kaplan‐Meier et une analyse des Hazard Ratio par le modèle de Cox. L’analyse de survie a débuté au moment de la date du diagnostic ; la fin était définie soit par la date de la chirurgie soit par la sortie d’hospitalisation sans chirurgie. Une courbe correspondait à la population ayant reçu le protocole Cefotaxime – Rifampicine dès le début de la prise en charge, l’autre correspondait au groupe ayant reçu une autre antibiothérapie première. Les courbes de survie étaient comparées par un test du log‐rank. Pour l’analyse multivariée, le modèle de Cox ajusté sur l’âge et la taille d’abcès a été utilisé pour étudier la relation entre la prescription du protocole Cefotaxime – Rifampicine dès le début de la prise en charge et le recours à la chirurgie. Toutes les analyses étaient bilatérales et un p < 0,05 était considéré comme statistiquement significatif. Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel R studio software incluant la version R 3.6.3 (RStudio, PBC, Boston, MA) (17). Les figures ont été réalisées en utilisant l’extension ggpllot 2 (Wickahm, 2009) (18).
Protocole de bi‐antibiothérapie Cefotaxime – Rifampicine
Le protocole de bi‐antibiothérapie Cefotaxime – Rifampicine, a été élaboré de façon conjointe avec l’équipe d’infectiologie de l’hôpital d’enfants de la Timone. Il est administré par voie intraveineuse et d’une durée de 5 jours, relayée par 10 jours d’Amoxicilline ‐ acide Clavulanique (en l’absence d’allergie à la pénicilline), ou adapté à la bactériologie le cas échéant.
Le Cefotaxime a été choisi en tant que céphalosporine de troisième génération. Il s’agit de la molécule à privilégier en cas d’allergie à la pénicilline selon la société française de pédiatrie (9). Le Cefotaxime a la même efficacité que la Ceftriaxone (10). La Rifampicine a été choisi pour son action anti‐Staphylococcique, active sur les germes Méticilline résistant. Chez les enfants, il existe une part non négligeable d’infections à Staphylocoque qui nécessite de cibler ce germe (8,12).
Dans les deux services, la stratégie médicale première est la règle, sauf si le patient présente une dyspnée à l’arrivée. Les critères orientant secondairement vers une décision chirurgicale sont l’absence d’amélioration clinique ou l’aggravation de l’état général, sous bi antibiothérapie intraveineuse. La voie d’abord chirurgicale privilégiée est la voie orale. L’abord cervical sera limité aux abcès situés latéralement par rapport à l’axe vasculaire du cou. La corticothérapie est ajoutée au traitement si l’antalgie n’est pas obtenue malgré un protocole antalgique adapté à l’âge, et en cas de régression du syndrome inflammatoire, après 48h de bi antibiothérapie. La traction cervicale est mise en place lorsque le torticolis persiste après les 5 jours de bi antibiothérapie intraveineuse ainsi qu’un protocole antalgique bien conduits.
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Table des matières
1. INTRODUCTION
2. PRE REQUIS
2.1 ANATOMIE
2.1.1 Espace périamygdalien
2.1.2 Espaces péripharyngés
2.2 INFECTIOLOGIE
3. ARTICLE
3.1 RESUME
3.2 INTRODUCTION
3.3 MATERIELS ET METHODES
3.3.1 Analyses statistiques
3.3.2 Protocole de bi‐antibiothérapie Cefotaxime – Rifampicine
3.4 RESULTATS
3.4.1 Caractéristiques de la population
3.4.2 Tableau clinique et imagerie à l’arrivée
3.4.3 Prise en charge médicale et chirurgicale
3.4.4 Résultats bactériologiques
3.4.5 Durée de prise en charge
3.4.6 AINS et chirurgie
3.4.7 Autres résultats
3.4.8 Impact de la taille de l’abcès sur la prise en charge
3.4.9 Analyse du protocole Cefotaxime – Rifampicine
3.5 DISCUSSION
3.5.1 Efficacité de la stratégie médicale en première intention
3.5.2 Choix du protocole Cefotaxime – Rifampicine
3.5.3 Abord chirurgical
3.5.4 Analyse démographique
3.5.5 Rôle de l’imagerie
3.5.6 Impact des AINS
3.5.7 Limites de l’étude
3.6 CONCLUSION
4. CONCLUSION ET PERSPECTIVE
5. BIBLIOGRAPHIE
6. ABREVIATIONS
7. ANNEXES
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