Soutenance mémoire
Aspects cognitifs et qualité des relations sociales
La qualité des relations interpersonnelles dans l’entourage des patients bipolaires semble affecter l’évolution de ce trouble. En effet des études prospectives ont montré qu’un soutien social de mauvaise qualité s’accompagne de rechutes plus fréquentes et d’une durée de rémission plus courte. Il a également été démontré qu’un niveau d’expression émotionnelle élevé dans les familles (emportement ou cis pour des événements mineurs) était un facteur précipitant de la maladie.
D’autres facteurs développementaux, de survenue plus précoce, ont été incriminés, tels les carences affectives, les mères dominatrices, l’absence de père «émotionnel» ou «physique», les antécédents de maltraitance ou d’hyperactivité dans l’enfance.
Evolution et pronostic du trouble bipolaire
Le trouble bipolaire est une pathologie chronique, dont l’évolution est très variable : rémission plus ou moins complète, chronicité, mortalité par suicide ou d’origine somatique.
Il existe une grande hétérogénéité de l’âge de début du trouble bipolaire, la maladie peut se déclarer dès la puberté et jusqu’à un âge avancé. Cependant, il se situe typiquement autour de 21 ans. Le trouble bipolaire de début tardif est rare et serait déclenché par une maladie organique cérébrale. [12, 38]
Au moins 90% des patients maniaques auront d’autres épisodes de perturbation de l’humeur, en effet sur une période de suivi de 25ans, ils auront en moyenne environ 10 épisodes ultérieurs. La durée moyenne d’un épisode maniaque traité ou non est d’environ 6mois, et l’intervalle entre les épisodes se raccourcit progressivement avec l’âge et avec le nombre d’épisodes. [38]
Presque tous les patients bipolaires guérissent d’un épisode aigu, mais le pronostic à long terme est plutôt mauvais et la maladie peut provoquer un handicap, notamment dû à son caractère cyclique et récidivant et à la présence des symptômes résiduels entre les épisodes thymiques (instabilité thymique a minima, troubles cognitifs…). [38,44]
Lorsque le traitement préventif des rechutes est correctement suivi, le retentissement social, relationnel et professionnel est minime. Cependant, certains facteurs peuvent entacher le pronostic de la maladie bipolaire. [4]
L’âge de début de la maladie précoce
Un âge de début de la maladie inférieur à 18 ans, est un facteur de mauvais pronostic.
Ces troubles bipolaires à début précoce ont une présentation clinique différente, avec des formes plus sévères et notamment davantage de symptômes psychotiques, plus d’états mixtes, une évolution continue faite de cycles rapides, qui s’additionnent parfois à des troubles du comportement tels que de l’hyperactivité et un déficit de l’attention ou des troubles de conduite. Ces formes ont généralement une moins bonne réponse au traitement. [46, 3]
Sexe féminin
Certains auteurs considèrent que le trouble bipolaire féminin est de moins bon pronostic à cause d’un plus grand nombre d’épisodes dépressifs. Les femmes se font prescrire, plus souvent que les hommes, des antidépresseurs, connus pour aggraver le cours évolutif du trouble bipolaire (générateurs d’épisodes mixtes et de cycles rapides, essentiellement pour les tricycliques). [45, 16]
− un bas niveau socio-économique :
Un niveau socio-économique bas est un élément de mauvais pronostic.
− Les antécédents familiaux de trouble de l’humeur :
Les patients ayant des antécédents familiaux de trouble de l’humeur ont un moins bon pronostic. On retrouve plus fréquemment dans ce cas, des formes à début précoce, des épisodes maniaques et un fort taux de mortalité.
− La présence de symptômes psychotiques
Ils sont corrélés à un taux plus élevé de rechutes et une plus grande sévérité des épisodes polyphasiques. [45]
− Les formes à cycles rapides :
Le trouble bipolaire à cycle rapide concerne 15% des sujets bipolaires selon la littérature (moyenne retenue de 20 % pour Schneck et al.), il est associé à un moins bon pronostic à long terme, à une moins bonne réponse au traitement par lithium, à un plus grand nombre de dépressions chroniques et à un risque suicidaire plus élevé.
− La non-compliance au traitement :
Elle entraîne une augmentation du risque de rechutes et des conduites addictives, du nombre d’hospitalisations, de prescription de neuroleptiques, ainsi qu’à la détérioration du statut fonctionnel du sujet bipolaire.
− La résistance au traitement :
L’existence de cycles rapides, de dépressions chroniques et d’états mixtes favorise la résistance au traitement. [45]
− Morbidité, mortalité et espérance de vie dans les troubles bipolaires :
Les patients bipolaires ont un risque très augmenté de morbidité et de mortalité par rapport à la population générale. En effet selon le rapport de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) 2001, il y aurait globalement une perte de huit à dix ans d’espérance de vie pour les patients souffrant d’un trouble bipolaire (plus importante encore en l’absence de traitement). La comorbidité somatique dans les troubles bipolaires est ubiquitaire et induit une mortalité plus élevée de 35 % à 50 %, selon les études, comparée à celle de la population générale. La principale cause de mortalité naturelle des patients bipolaires sont les maladies cardio- et cérébrovasculaires de prévalence deux fois supérieure à celle de la population générale. Certaines comorbidités somatiques sont également surreprésentées dans les troubles bipolaires et en grèvent le pronostic fonctionnel et la qualité de vie. Les comorbidités les plus fréquentes sont le syndrome métabolique, le surpoids, le diabète, l’hypertension artérielle (HTA), les endocrinopathies, en particulier les dysthyroïdies et les maladies cardiovasculaires. Certaines autres pathologies telles les troubles du sommeil, la migraine, les infections virales VIH (virus de l’immunodéficience humaine) et VHC (virus hépatite C), la sclérose en plaques ou l’asthme sont également plus fréquentes et souvent méconnues. À cela s’ajoutent les effets iatrogènes des traitements psychotropes pris au long cours.
L’existence d’une comorbidité psychiatrique est quant à elle importante puisqu’elle concerne 60 % de l’ensemble des patients bipolaires. Parmi celles-ci, les pathologies addictives occupent la première place, notamment les abus d’alcool et de cannabis. Les patients bipolaires présentent également une forte prévalence de troubles anxieux (troubles paniques, phobie sociale) et une prévalence variable de troubles du comportement alimentaire. Les troubles de la personnalité sont également plus fréquents en comparaison avec la population générale.
Les patients bipolaires souffrant d’une affection comorbide présentent les premiers symptômes affectifs plus jeunes, entrent dans la maladie bipolaire plus précocement, présenteraient également des formes cliniques à cycles rapides et des épisodes plus sévères au cours de l’évolution de la maladie, des séjours plus longs à l’hôpital et des taux de rémission réduits, ainsi que plus de difficultés dans leurs activités professionnelles et leur adaptation sociale.
Les patients présentant un trouble bipolaire sont particulièrement à risque de conduites suicidaires. Selon les études 20 à 56% des patients souffrants d’un TB feront une tentative de suicide dans leur vie et 10 à 15% mourront par suicide. Ces taux sont 15 à 30 fois supérieurs à ceux de la population générale. Le risque suicidaire doit être régulièrement évalué chez ces patients particulièrement dans les périodes difficiles (début de la maladie, épisodes mixtes, épisodes dépressifs, stress environnementaux, …). Cette évaluation passe par la recherche de ces facteurs de risque suicidaire :
Facteurs de vulnérabilité suicidaire
− Antécédents personnels de tentative de suicide
− Antécédents familiaux de conduites suicidaires
− Histoire de maltraitance dans l’enfance
− Impulsivité agressive
− Pessimisme
Type et modalité du trouble bipolaire
− Première année d’évolution
− Début d’un épisode et période de transition
− Episode dépressif ou mixte
− Cycle rapide
− Trouble bipolaire de type II
Comorbidités psychiatriques : troubles anxieux, addiction, trouble de la personnalité
Facteurs de stress psychosociaux
Absence de traitements thymorégulateurs ou traitements inadaptés.
La bipolarité affecte, significativement, l’insertion professionnelle ; 50% des sujets bipolaires sont inactifs, les coûts indirects de la prise en charge sont alors alourdis. Sur le plan familial, la bipolarité touche à la stabilité de la famille et des liens conjugaux.
La bipolarité a un pronostic réservé devant les conséquences lourdes ; à la fois familiales, psychosociales et médicolégales. Donc une prise en charge globale est indispensable afin de limiter le risque de rechute : ainsi, outre le traitement médicamenteux, l’information du patient et de son entourage et la mise en place d’un programme psychoéducatif permettent d’améliorer la compréhension de ce trouble particulier, la compliance au traitement et l’alliance thérapeutique.
Thérapeutique
Le trouble bipolaire est une pathologie complexe en raison de la richesse des présentations symptomatiques qui font parfois errer longtemps le diagnostic. La nature complexe de cette maladie impose une prise en charge multifocale s’appuyant sur des thérapeutiques médicamenteuse et non médicamenteuse font appel à un arsenal thérapeutique variable selon les individus, les formes cliniques et les moments évolutifs.
Principes généraux du traitement
La prise en charge au long cours du trouble bipolaire a pour but de traiter les épisodes bipolaires, de prévenir les récurrences, de soigner les comorbidités somatiques ou psychiques, de réduire le taux de suicide et plus globalement d’améliorer le pronostic et la qualité de vie des sujets. Elle repose sur une bonne alliance thérapeutique entre l’équipe médicale, le patient et la famille. Elle vise à faciliter le processus d’acceptation de la maladie, garant de la qualité de l’observance thérapeutique au long cours et de la connaissance des règles de bonne hygiène de vie qui représentent des facteurs protecteurs importants. Elle est basée à la fois sur une aide médicale et psychologique globale et varie selon la forme clinique de la maladie bipolaire, les contre-indications et les résistances présentées par le patient. Elle s’appuie principalement sur les traitements thymorégulateurs, prescrits à la phase aiguë et poursuivis pendant la phase d’entretien. Cependant, d’autres classes thérapeutiques sont souvent associées (neuroleptiques, antidépresseurs, hypnotiques, anxiolytiques).
Le traitement des troubles bipolaires ne peut se dispenser de mesures de soins qui vont de la protection du patient à son information.
Traitement des troubles bipolaire
Le traitement des troubles bipolaires doit clairement considérer d’une part le traitement des phases aiguës maniaques, dépressives ou mixtes et d’autre part la mise en oeuvre de stratégies de prévention des récurrences. Les experts ont élaborés des recommandations afin d’aider les praticiens à proposer des soins appropriés dans de multiples situations cliniques.
Traitement non médicamenteux
L’ensemble des conférences de consensus internationales insiste sur l’aspect capital des thérapies psychologiques destinées aux patients atteints de troubles bipolaires.
Les interventions psychologiques documentées sont au nombre de quatre :
o psychoéducation ;
o thérapies comportementales et cognitives ;
o thérapies familiales comportementales ;
o thérapies interpersonnelles et des rythmes sociaux.
Il apparaît clairement que ces différentes approches psychologiques codifiées et évaluées agissent en synergie avec le traitement médicamenteux qui, même s’il est observé correctement ne permet pas de prévenir toutes les rechutes.
Ces stratégies ont l’avantage considérable au-delà de la réduction du nombre d’épisodes, de permettre une meilleure qualité de l’intervalle libre entre deux épisodes.
Les points clés récurrents sont l’acceptation de l’existence d’une pathologie, avec ses avantages et ses inconvénients, l’importance de la régularité des rythmes biologiques dans la prévention des rechutes et la qualité de l’intervalle libre, le repérage de la rechute soit précoce par l’identification des stresseurs, soit plus tardive par l’identification des prodromes, enfin l’apprentissage de stratégies d’ajustement comportementales ou médicamenteuses aux stresseurs et aux prodromes
Les modèles psychoéducatifs et les stratégies qui en découlent apportent clairement un bénéfice individuel, tant dans la réduction du nombre d’épisodes que dans la qualité du fonctionnement social dans les périodes intercritiques.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I‐ Type de l’étude
II‐ Population
III‐ Fiche d’exploitation
IV‐ Collecte des données
V‐ Considération éthiques
VI‐ Méthodes statistiques
RESULTATS
I‐ Analyse descriptive
II‐ Analyse bivariée
DISCUSSION
I‐ Généralité sur le trouble bipolaire
II‐ Généralité sur l’addiction
III‐ Relation entre les troubles bipolaires et la consommation abusive des substances
IV‐ Discussion de nos résultats
V‐ Les limites de l’étude
SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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