Soutenance mémoire
Loge osseuse du Système Nerveux Central (SNC)
Nous excluons de notre étude la moelle épinière. La boîte crânienne est le seul élément de protection rigide du SNC. Elle constitue une boîte osseuse à laquelle on reconnaît une partie supérieure, la voûte, une partie inférieure, la base. L’exocrâne en constitue la surface extérieure, l’endocrâne la surface intérieure. Les os du crâne sont constitués de deux lames de tissu osseux compact (les tables externes et internes) enserrant une couche plus ou moins épaisse de tissu osseux spongieux (le diploë) qui contient dans ses mailles de la moelle osseuse. L’exocrâne correspond à une boîte présentant six faces. La face supérieure correspond à la voûte. La face antérieure répond à l’os frontal. Les faces latérales sont formées d’avant en arrière par une portion de l’os frontal, la partie inférieure du pariétal, le temporal et l’occipital. La face postérieure répond au temporal et à l’occipital. La face inférieure répond à la base du crâne. L’endocrâne en ce qui concerne la voûte répond d’avant en arrière à l’os frontal, aux deux os pariétaux, au temporal et à l’occipital. La face endocrânienne en ce qui concerne la base du crâne est une région pouvant être divisée en trois étages :
-L’étage antérieur surplombe les cavités nasales et les orbites.
-L ’étage moyen surplombe le naso-pharynx et les régions profondes de la face et forme le plancher de la fosse cérébrale moyenne. Cette structure anatomique complexe comprend des foramens vitaux qui laissent passer d’importantes structures neuro-vasculaires.
-L ‘étage postérieur est un étage sphéno-temporal.
Les lésions primaires
Certaines de ces lésions sont au-dessus de toute ressource thérapeutique. Elles relèvent de deux mécanismes :
-Le choc direct occasionne des lésions superficielles et localisées : de la voûte (fracture, enfoncement ou embarrure), du cortex cérébral (lacérations et contusions) et des ruptures vasculaires méningées causes d’hématome extra-dural notamment.
-Le cerveau est une masse visco-gélatineuse contenue dans une structure osseuse rigide non expansible. Les lésions de « cisaillement » par changement de forme sans changement de volume sont les plus fréquentes. Les forces de déchirements sont appliquées aux interfaces et aux zones de jonction de tissus de différentes densités et rigidités. Lors des AVP, les accélérations ou décélérations avec une composante rotatoire sont responsables de la torsion et du cisaillement des fibres axonales et des vaisseaux. Les lésions sont multiples, diffuses et bilatérales : corticales à type de contusions, plus profondes dans la substance blanche à type de lésions axonales diffuses ou plus profondes encore dans les noyaux gris centraux et le tronc cérébral. Les lésions dues à l’accélération linéaire sont beaucoup plus rares et surtout observées lors des chutes, ce sont de petites contusions corticales et des hématomes sous duraux. Les lésions retrouvées sont :
*Lésions cutanées qui présentent un risque hémorragique et infectieux.
*Lésions osseuses :
• Voûte crânienne : elle peut présenter des fractures simples ou complexes, embarrure ou éclatement, au-delà de toute ressource thérapeutique.
• Fractures de la base du crâne avec un risque de brèche dure mérienne, de fuite de LCR, de lésions vasculaires et nerveuses, d’infection cérébro-méningée.
*Lésions parenchymateuses :
• Lésions locales à type de : contusions, attrition (bouillie à la fraise) qui est audelà de toute ressource thérapeutique, hématomes intra-cérébraux, également au-delà de toute ressource thérapeutique quand ils sont diffus, ils sont de bon pronostic si leur volume est modéré, excepté en temporal où l’évolution est imprévisible même s’il est petit, en raison des risques d’engagement temporal et de lésions secondaires du tronc cérébral, lésions axonales diffuses par cisaillement, au-delà de toute ressource thérapeutique.
*Lésions intracrâniennes extra-cérébrales : Hématome Sous-Dural, qui quand il est diffus est au-delà de toute ressource thérapeutique, Hématome Extra-Dural, et hémorragie méningée.
Prise en charge médicale
La prise en charge hospitalière des traumatisés crâniens graves repose sur la prévention des agressions cérébrales secondaires d’origine systémique en maintenant ou en restaurant immédiatement les fonctions ventilatoires et cardio-circulatoires. En effet, le meilleur moyen d’améliorer le pronostic vital et fonctionnel est de limiter l’extension des lésions cérébrales secondaires. Cette prévention, si elle n’a pas déjà été instituée par l’équipe de secouristes durant le transport médicalisé, consiste en :
• intubation,
• ventilation artificielle pour obtenir une PaO2 au moins supérieure à 60 mmHg avec une normocapnie (pression partielle de CO2 expirée à 35 mmHg) (sans hypocapnie ni hypercapnie, ni surtout de variations brutales). (2) (13) (14) (15)
• maintien d’une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 90 mmHg, les solutés à utiliser sont :
• soluté vecteur : sérum salé isotonique à 0,9 % ;
• soluté de remplissage vasculaire : sérum salé isotonique à 0,9 % ou colloïdes isotoniques ;
• en excluant tout soluté hypotonique (soluté glucosé, Ringer lactate) ;
• devant la présence de signes évocateurs d’engagement cérébral, mannitol à 20 % à la dose de 0,25 à 1 g/kg en 20 minutes en intraveineuse, en respectant une osmolarité inférieure à 320 mOsm/L et en maintenant une normovolémie ; (16) (17)
Après intubation et ventilation, une sédation est préconisée dès la prise en charge initiale du traumatisme crânien grave ; cette sédation est adaptée à l’état hémodynamique du blessé. Chez l’enfant, la prise en charge tient compte des spécificités suivantes :
• brutalité et rapidité des dégradations, tant cérébrales que systémiques ;
• fréquence de l’hypovolémie, même pour des pertes sanguines qui paraissent mineures, imposant le clampage ou la suture de toute plaie qui saigne (scalp);
• difficultés pratiques liées aux spécificités techniques d’intubation trachéale et d’abord vasculaire.
On ne connaît pas les valeurs minimales acceptables pour la pression artérielle chez l’enfant avec traumatisme crânien grave, mais on peut adapter les valeurs de l’adulte en tenant compte des variations physiologiques liées à l’âge : (2)
– A 6 mois, la pression artérielle systolique est de 80 plus ou moins 20mmHg,
– A 1 an, elle est de 90 plus ou moins 15mmHg,
– A 4 ans, elle est de 95 plus ou moins 15mmHg,
– A 10 ans, elle est de 100 plus ou moins 15mmHg.
Il est également important :
• de maintenir une volémie optimale afin d’obtenir une PPC de 70 mmHg ou plus,
• de lutter contre l’hyperthermie,
• d’éviter la gêne au retour veineux jugulaire,
• de prévenir les convulsions,
• d’élever la tête du lit, sans dépasser 30°. (18)
Surveillance de la pression intracrânienne : Bien qu’il n’existe aucune indication codifiée de la surveillance de la pression intracrânienne dans les traumatismes crâniens graves, son utilisation présente de nombreux avantages :
• elle constitue un élément important de la surveillance des conséquences physiopathologiques du traumatisme crânien grave et sans nul doute un élément de surveillance essentiel car, seule, elle évalue l’hypertension intracrânienne et son évolution dans le temps en particulier sous traitement (ventilation, perfusions, drogues utilisées et leurs effets),
• elle permet une évaluation de la pression de perfusion cérébrale (et donc une évaluation du débit sanguin cérébral) et doit être associée à la surveillance de la pression artérielle moyenne,
• lorsque la mesure est faite par cathéter intraventriculaire, le drainage contrôlé de LCR, constitue la base du traitement de l’HIC,
• contribue à la discussion précoce ou secondaire d’une indication chirurgicale (observation d’une variation de PIC).
La surveillance de la PIC est recommandée dans les traumatismes crâniens graves
• en cas d’anomalies tomodensitométriques (contusions, œdème),
• chez les patients avec traumatisme crânien grave avec une TDM cérébrale normale, âge supérieur à 40 ans, déficit moteur uni ou bilatéral, épisodes de pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg (état hémodynamique instable).
L’orientation du patient victime d’un traumatisme crânien grave doit se faire vers une structure disposant d’un service de réanimation, d’un scanner, d’un avis neurochirurgical et d’un laboratoire adapté, tous opérationnels en permanence. Quel que soit le choix, la structure doit être capable de mettre en place la procédure d’évacuation d’un hématome intracrânien et sans délai.
Les lésions non curables
25% des lésions retrouvées lors de la craniotomie nécropsique sont au-delà de toute ressource thérapeutique. En tête se trouve une lésion secondaire : l’engagement protubérantiel, qui en constitue 71%. L’engagement du cerveau est l’aboutissement final à plus ou moins long terme de tout processus expansif intracrânien si l’on intervient pas. L’hypertension intracrânienne résultant de l’évolution de la masse expansive (sanguine ou parenchymateuse) comprime le cerveau ; au maximum, c’est l’engagement cérébral. On trouve ici l’intérêt de la prise en charge précoce des traumatisés crâniens, à plus forte raison des traumatisés crâniens graves. La détection précoce des lésions primitives curables et leur traitement en urgence évite la survenue de lésion secondaire de ce type qui est au-delà de toute ressource thérapeutique. Viennent ensuite les différentes lésions primitives au-delà de toute ressource thérapeutique : lésions hémorragiques (22%), l’éclatement du crâne (8%), et l’attrition cérébrale (2%).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Généralités et rappels
I- Généralités
I-1 Epidémiologie
I-2 Etiologie
I-3 Prévention
II- Rappels
II-1 Anatomie, physiologie
II-2 Physiopathologie
II-2-1 Les lésions primaires
II-2-2 Les lésions secondaires
II-2-3 Pression intracrânienne et hypertension intracrânienne
II-3 Prise en charge aux urgences
II-3-1 Evaluation clinique d’un traumatisé crânien grave
II-3-2 Prise en charge médicale
II-3-3 Prise en charge neurochirurgicale
II-3-4 Stratégie de l’imagerie médicale
II-4 Valeurs médico-légales de la nécropsie
DEUXIEME PARTIE : Etude des traumatismes crâniens
Le cadre hospitalier
1- Le CHU HJRA
2- Le service des urgences
3- Le service de réanimation chirurgicale
4- Le service de neurochirurgie
5- CHU et ambulances
Méthodologie
1- Recrutement des sujets
2- Sélection des patients
3- Méthode d’étude
4- Paramètres d’étude
Résultats de l’évaluation
TROISIEME PARTIE : Commentaires, discussions et suggestions
Commentaires et discussions
I-Etude des données nécropsiques
I-1 L’âge des victimes
I-2 Le sexe des victimes
I-3 Le type des lésions
I-4 Les différents types de lésion
II-Etude de l’environnement du traumatisme
II-1 Cadre causal des traumatismes crâniens
II-2 Les premiers secours
II-3 Transport vers le centre hospitalier
II-4 Délai de prise en charge des traumatisés
II-5 Circuit du traumatisé crânien
II-6 Organisation interne de l’hôpital
II-7 Etudes parallèles menées dans d’autres milieux
II-8 Cadre culturel
II-9 Cadre juridico-légal
III-Résumé
Suggestions
1 Prévention primaire
1-1 Les dispositifs administratifs et réglementaires
1-2 L’IEC/CC
1-3 Amélioration des infrastructures routières
2 Prévention secondaire
2-1 Prise en charge pré-hospitalière des victimes
2-2 Prise en charge hospitalière
2-2-1 Décentralisation du service de neurochirurgie
2-2-2 Renforcement de l’effectif du personnel soignant
2-2-3 Gestion des matériels et outillages
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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