Le cadre de santé à l’hôpital, acteur central de la prévention des risques psychosociaux 

Les risques psychosociaux : une approche complexe

Des définitions aux limites encore floues

Encore aujourd’hui, le terme « risque psychosocial » n’a pas une définition mais des définitions. « La question de la santé au travail a progressivement envahi l’actualité médiatique. Quelques chiffres issus des grandes enquêtes nationales suffisent à donner une idée de l’ampleur du phénomène, que confirme sa récente apparition massive dans le débat public. Si plus personne ne conteste aujourd’hui la réalité de la problématique, la multiplicité des mots pour parler des maux du travail reflète la diversité des approches et la difficulté à s’en saisir. »
Pour l’INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale), les risques psychosociaux sont « la combinaison d’un grand nombre de variables, à l’intersection des dimensions individuelles, collectives et organisationnelles de l’activité professionnelle, d’où leur complexité et leur caractère souvent composite ».
Pour la plupart des auteurs, les risques psychosociaux regroupent le stress, l’épuisement professionnel parfois retrouvé sous le vocable burnout, le harcèlement moral et/ou sexuel, les violences qu’elles soient physiques ou morales. « Les risques psychosociaux sont définis comme les risques pour la santé mentale, physique et sociale, engendrés par les conditions d’emploi et les facteurs organisationnels et relationnels susceptibles d’interagir avec le fonctionnement mental. »
M. Patrick Legeron et M. Maxime Bellego identifient six indicateurs des risques psychosociaux : l’intensité du travail (quantité, pression temporelle, conciliation travailhors travail, empathie), les exigences émotionnelles, l’autonomie, les rapports sociaux au travail, les conflits de valeur, l’insécurité de la situation de travail. Le moindre déséquilibre entre ces différents items provoque la souffrance au travail, génératrice de troubles somatiques et/ou psychiques.
Pour M. Michel Feynie, le mal-être au travail trouve son origine dans huit éléments :
une entreprise présentée comme idéale, l’impossibilité pour le salarié d’être parfait, des salariés de plus en plus surveillés, la promotion par les dirigeants de la « culture du top », la culpabilisation insidieuse, une absence de distance dans les relations hiérarchiques, un management par l’affectif (qui a pour conséquence une remise en cause de l’identité du salarié plutôt que de son comportement), la disparition des solidarités. Nous voyons apparaitre ici le lien entre risques psychosociaux et management.
Ces risques psychosociaux engendrent des dépenses de santé conséquentes. « Béjean et Sultan-Taieb (2007) mesurent les coûts liés au stress au travail en France pour trois types de problèmes de santé : les maladies cardiovasculaires, la dépression et les troubles musculo-squelettiques. Elles estiment, pour l’année 2000, que ces coûts sont compris entre 1,17 Md et 1,98 Md d’euros. » Une autre étude montre que « En 2009, les risques professionnels correspondent à 52,8 millions de journées de travail perdues. La durée moyenne d’un arrêt de travail est de 53 jours en accidents du travail, 65 jours pour le trajet et 190 jours en maladie professionnelle. »
Si le monde de l’entreprise a investi le champ de la prévention des risques psychosociaux, le secteur public a quant à lui, réagi un peu plus tard. Ce n’est qu’en 2013 que Mme Marisol Touraine déclare « J’ai demandé à ce que la lutte contre les RPS soit érigée au plan de priorité au sein des établissements de santé… »
En regard de chiffres précédemment évoqués et notamment des coûts engendrés par les conséquences de la souffrance au travail, les pouvoirs publics ont légiféré tant au niveau de la punition qu’au niveau de la prévention. C’est ce que nous allons étudier dans la partie suivante.

Une prise de conscience des pouvoirs publics

Ainsi, « la protection de la santé au sein des relations de travail n’est pas une question nouvelle. Elle a depuis longtemps traversé la sphère juridique. Mais, depuis une dizaine d’années elle a pris une importance particulière du fait d’une aggravation des conditions de travail, conduisant à une réflexion organisée autour de la notion de risques psychosociaux. »
Dans un premier temps le législateur crée le délit de harcèlement sexuel dès 1992. La loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 introduit quant à elle la notion de harcèlement moral avec l’Article L1152-1 qui stipule que « Aucun salarié ne doit subir les agissements répétés de harcèlement moral qui ont pour objet ou pour effet une dégradation de ses conditions de travail susceptible de porter atteinte à ses droits et à sa dignité, d’altérer sa santé physique ou mentale ou de compromettre son avenir professionnel. »
Les risques psychosociaux et leurs conséquences dramatiques vont être exposés au grand public dès 2008 avec les suicides répétés chez France Telecom (devenue Orange).
Plus de trente employés mettent fin à leurs jours entre 2008 et 2010. L’un d’eux évoquera le management par la terreur. Orange sera la première entreprise du CAC 40 (Cotation Assistée en Continu) à avoir été mise en examen pour harcèlement moral. En juillet 2016, le parquet a demandé le renvoi en correctionnelle de trois des plus hauts dirigeants de cette entreprise. Le procès devrait avoir lieu durant l’année 2017.
La protection de la santé des salariés et par la même la prévention des risques psychosociaux envahit la sphère juridique et des cas de jurisprudence se font jour. « La question de la responsabilité des organisations dans le champ des risques psychosociaux a aujourd’hui gagné le registre juridique, avec notamment le procès intenté contre Renault par la veuve de l’un des ingénieurs de l’entreprise qui s’était suicidé en 2006. Le tribunal (Décision du tribunal des affaires de sécurité sociale du 17/12/2009, c onfirmée par la cour d’appel de Versailles le 19/05/2011) a établi la faute inexcusable de l’employeur pour n’avoir pas pris les mesures de protection de la sécurité individuelle et collective de ses salariés, qui sont pour lui une obligation de résultat. Cette décision, confirmant celle de la Caisse primaire d’assurance maladie qui avait qualifié de suicide d’accident à caractère professionnel, crée un précédent sur le plan juridique en reconnaissant le lien direct entre d’une part les modes de management de l’entreprise et l’excessive pression qu’elle impose à ses salariés, et d’autre part les conséquences possibles sur leur santé et leur équilibre psychique. »

Pour répondre aux conséquences humaines mais également économiques engendrées par les risques professionnels suite au scandale de l’amiante, les pouvoirs publics vont élaborer, sous l’égide de M. Jean-Louis Borloo alors ministre de l’emploi, du travail et de la cohésion sociale, le premier plan santé au travail 2005-2009 qui « engage, pour les cinq années à venir, une nouvelle dynamique afin d’améliorer durablement la prévention des risques professionnels. Son but est de faire reculer ces risques, sources de drames humains et de handicaps économiques, et d’encourager la diffusion d’une véritable culture de prévention dans les entreprises ».
Le deuxième plan santé au travail affirme quant à lui que « le développement de la santé et du bien-être au travail et l’amélioration des conditions de travail constitue un enjeu majeur pour notre politique sociale dans les années à venir. Ceci passe par la mise en œuvre effective d’actions visant à réduire les accidents du travail et les maladies professionnelles, à prévenir les risques professionnels, l’usure au travail et la dégradation de la santé, ainsi qu’à permettre le maintien dans l’emploi. »
Nous pouvons remarquer l’évolution qui s’est opérée entre ces deux plans : le premier parle de prévention des risques psychosociaux, le deuxième de bien-être au travail.
C’est ce que nous appellerons un « positivisme sémantique » et qui consiste à transformer par exemple l’aveugle en malvoyant, ou bien encore le nain en personne de petite taille.
Cet aspect touche aussi le troisième plan santé au travail puisque les pouvoirs publics abordent désormais la qualité de vie au travail au lien du bien-être au travail. « Cette approche positive s’incarne notamment dans la démarche « qualité de vie au travail » et les actions de prévention de la désinsertion professionnelle. Elle met en évidence l’intérêt des acteurs à investir dans la prévention. Le maintien en emploi, dans un contexte de vieillissement de la population active, est un facteur de santé et d’augmentation de l’espérance de vie en bonne santé ; la qualité de vie au travail, placée au cœur des préoccupations stratégiques de l’entreprise et du dialogue social, est également levier de conciliation du bien-être au travail et de la performance de l’entreprise. »
Pour pouvoir intervenir sur la prévention des risques psychosociaux, il est tout d’abord nécessaire de pouvoir évaluer leur importance, de les caractériser. Plusieurs modèles d’évaluation existent, nous allons aborder les principaux dans la partie qui suit.

Les différents modèles d’étude

Afin de mieux repérer les risques psychosociaux et en faciliter la prévention, plusieurs outils d’évaluation vont être mis à disposition des entreprises, notamment sur le site de l’ANACT (Agence Nationale pour l’Amélioration des Conditions de Travail). Il existe plusieurs modèles d’évaluation. Nous pouvons citer le modèle historique de Selye pour qui le stress est une réponse adaptative à une demande. Le modèle de Laborit qui stipule quant à lui que le stress n’a qu’un seul but : assurer la survie de l’organisme face à un danger. Ces modèles sont assez peu utilisés contrairement au modèle bien plus connu créé par Karasec en 1979. Cet auto-questionnaire vise à catégoriser les situations de travail générant une réaction pathologique. « Le modèle de Karasek repose sur deux facteurs principaux, à savoir les exigences du travail (quantité, complexité et contraintes temporelles) et le degré d’autonomie dans son accomplissement (capacité à peser les décisions, choix dans les modes opératoires et capacités à en créer de nouveaux) ».
Le modèle de Karasec mesure l’impact du déséquilibre entre demandes et latitudes décisionnelles.

Risques psychosociaux : l’hôpital public concerné ?

Le monde hospitalier n’est pas épargné par les manifestations de souffrance au travail comme en atteste le suicide d’un médecin à l’hôpital Georges Pompidou en décembre 2015, suicide qui déclenchera une enquête pour harcèlement moral. Plus récemment une infirmière du groupement hospitalier du Havre se donn era la mort en mettant en causes ses conditions de travail. Un infirmier du CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de Toulouse mettra fin à ses jours en juin 2016, la direction reconnaitra son suicide comme un accident du travail. Ces signes de souffrance sont extrêmes et ne sont heureusement pas habituels. Par contre, les arrêts maladie sont fréquents. L’absentéisme touche de façon prégnante les hôpitaux. « L’une des manifestations les plus tangibles du malaise des personnels soignants est sans doute l’absentéisme, qui a pris des proportions particulièrement préoccupantes et de plus en plus dénoncées (cf. Cour des Comptes, 2009).
Le phénomène révèle les difficultés des agents à retrouver leur place au sein du paysage hospitalier en recomposition, dans lequel la question de leur bien-être au travail est insuffisamment prise en compte. Il constitue également une forte préoccupation pour le concepteur de l’organisation du travail, car le phénomène induit des variations non anticipées des effectifs et donc des ressources sur lesquelles compter pour faire fonctionner un service. Enfin, l’absentéisme a des effets dans toute l’organisation, perceptibles jusqu’aux patients mêmes (cf. Giugliani et al. (2009) qui évoque l’augmentation des plaintes de patients en France depuis la loi sur l’Hôpital de mars 2002). »
Le modèle d’évaluation de Siegrist a fait partie d’une étude plus large menée dans les établissements publics de santé. La démarche ORSOSA, réalisée sur plusieurs CHU dont le CHU de Grenoble identifie les risques psychosociaux, mais s’attache aussi aux risques environnementaux, aux troubles musculo-squelettiques. Cette démarche fait le constat suivant : « La première question est celle de la préservation de la santé des soignants face à un environnement de travail qui peut être pathogène. Plusieurs travaux convergent pour montrer un lien entre un climat organisationnel défavorable au travail incluant, entre autres, la forte demande psychologique au travail, les mauvaises relations interpersonnelles, le travail en sous-effectif ou encore l’absence d’opportunités d’évolution de carrière, et la survenue de troubles musculo-squelettiques ».
Ce constat alarmant est d’ailleurs repris par Mme Elodie Montreuil qui affirme que, ce qui devrait être considéré comme une récompense selon Siegrist, à savoir la sécurité de l’emploi, devient dans le contexte contraint actuel source de risques psychosociaux : « les établissements de la fonction publique sont également fortement concernés par l’impact de ces évolutions. De plus, contrairement aux idées reçues, la question du statut des agents n’est que rarement protectrice au regard des risques psychosociaux. Elle peut même dans certains cas favoriser le développement de pratiques de management pathogènes visant à faire partir les agents ».
Dans la fonction publique hospitalière, siège de notre étude, le management de proximité repose sur le cadre de santé. « La santé des salariés est d’abord l’affaire des managers, elle ne peut pas s’externaliser. Au quotidien, le manager de proximité, qui organise le collectif de travail et prend les décisions au plus près des salariés, en est le premier garant. Il est aussi un relais essentiel avec la hiérarchie de l’entreprise : c’est lui qui fait remonter les difficultés rencontrées par les salariés et qui informe ces derniers sur les orientations et projets de l’entreprise. Son rôle d’écoute est fondamental : il est intéressant de noter que 64% des salariés souhaiteraient, pour mieux être entendus, développer les occasions d’échange informel avec leur supérieur hiérarchique immédiat ».
Dans le chapitre suivant, après un rappel historique de l’évolution du management, nous verrons le rôle et les missions des cadres de santé hospitaliers.

Le cadre de santé à l’hôpital, acteur central de la prévention des risques psychosociaux

La lente évolution du management au fil de l’histoire

« Le management ne peut être immuable dans une société traversée par de multiples changements. »
Les méthodes de management se sont adaptées aux évolutions sociétales, du taylorisme qui empêchait toutes initiatives du salarié au management participatif qui implique l’individualité au sein d’un collectif . Mais, il existe désormais d’autres courants comme le « lean-management », dérivé du management par la qualité et qui préconise un équilibre entre vie personnelle et vie professionnelle. Le « management agile », lui, prône pour une flexibilité de tous les instants en développant les compétences des acteurs de terrain. Cependant, ces deux types de management ne font qu’émerger au niveau de l’hôpital public. Nous ne les aborderons donc pas dans ce devoir.

Le courant mécaniste de 1900 à 1930

C’est, au début du XX ème siècle, sous l’impulsion de théoriciens tels que M. Frédérick Winslow Taylor [1856-1915], M. Henri Fayol [1841-1925] et M. Max Weber [1864-1920] que se développe l’organisation scientifique du travail. Afin d’augmenter la productivité, les tâches sont spécialisées à l’extrême, parcellisées et standardisées.
Dans ce type d’organisation, l’autorité est centralisée, statutaire. Conception et réalisation sont bien différenciées. Le chef réfléchit, conçoit et contrôle. Le subordonné exécute. M. Henri Fayol donne, en 1916, cinq fonctions à l’encadrement. Administrer c’est planifier, organiser, coordonner, commander et contrôler.
La communication se résume à une simple diffusion d’informations descendantes, suivant le circuit hiérarchique. Pour l’exécution des tâches, le personnel ne reçoit que les données strictement nécessaires à la réalisation de celles-ci.
En février 1936, M. Charlie Chaplin dénonce cette approche dans une caricature du travail à la chaîne au travers de son film « Les temps modernes ».
Le management bureaucratique, caractéristique du taylorisme se retrouve dans les organisations de type pyramidal, ne tolérant ni délégation, ni autonomie pour son personnel. Les initiatives sont quasiment inexistantes. Les ordres viennent de la hiérarchie, le personnel n’est qu’exécutif. Ce management consiste à faire appliquer aux subordonnés des règles de fonctionnement préalablement édictées. Le respect de ces règles passe par le contrôle, pierre d’équilibre du pouvoir.
Le pouvoir hiérarchique est renforcé par la maîtrise de l’information : l’information donnée aux subordonnés n’est qu’opératoire.

Le courant humaniste de 1930 à 1960

Pour répondre aux excès du taylorisme, des théoriciens tels que M. Elton Mayo [1880-1949], M. Carl Rogers [1902-1987], M. Abraham Maslow [1908-1970] introduisent les relations humaines dans l’entreprise. Ils démontrent que la productivité augmente si la motivation du personnel est prise en compte. « L’individu est valorisé en vue d’un accroissement de ses performances. »
Priorité est donnée au travail d’équipe, à la recherche de la bonne ambiance. « Les relations humaines et la dynamique des groupes deviennent l’axe central du management pour augmenter la productivité. »
M. Abraham Maslow démontre en 1954 que chaque individu agit et réagit en fonction d’une pyramide de besoins (physiologiques, de sécurité, d’appartenance, d’estime de soi et d’autrui, de réalisation de soi). L’individu accède uniquement au niveau strictement supérieur si le précédent est atteint. Ainsi, selon sa théorie, la productivité de quelqu’un (niveau 5) peut être dégradée s’il ne se sent pas intégré à son équipe de travail (niveau 3).
L’autorité est fondée sur la personnalité du cadre. Cependant, l’entreprise ayant avant tout un but économique et non humain, on voit se développer démagogie et paternalisme. « Le management hyper affectif est une des principales « plaies » des établissements de santé. »
La communication est alors descendante et ascendante mais l’organisation étant toujours de type pyramidal, la communication transversale, entre services n’existe pas.
Le management par les relations humaines voit le jour parce que certaines faiblesses ont été trouvées : l’influence réciproque qui s’exerce entre les comportements individuels et la pratique du management va être prise en compte.
« Un chef hiérarchique doit montrer l’importance qu’il accorde à la gestion de son équipe en démontrant par ses actes, que les relations qui existent au sein du groupe des collaborateurs et entre eux et lui sont une de ses préoccupations constantes : une façon de montrer cette importance consiste à savoir reconnaître le travail bien fait et à être capable de féliciter tout autant que de critiquer. »
Il est ainsi démontré que « certaines motivations intrinsèques valorisantes peuvent conduire à des performances qualitatives et quantitatives supérieures à celles que l’on obtient par la carotte et le bâton. »
C’est aussi à ce moment-là qu’apparait la notion de bien-être au travail.

Le courant actuel de 1960 à aujourd’hui

« Le management moderniste prétend réconcilier, en une vaste synthèse harmonieuse, l’économique, le social et le culturel. »
L’entreprise a hérité du taylorisme la nécessité d’avoir des règles, des procédures, un contrôle de la hiérarchie. Par ailleurs, le courant humaniste a lui montré l’importance de la notion de plaisir dans le travail, l’indispensable participation des employés aux décisions, la nécessaire prise en compte des personnes et leur implication dans la société.
« Les facteurs économiques se conjuguent avec le rejet social et culturel du travail déshumanisé et parachèvent la crise du taylorisme. »
Ce nouveau type de courant voit le jour sous l’impulsion de M. Michel Crozier, M. Erhard Friedberg, M. Renaud Sainsaulieu. Il prend en compte l’individu au sein même de l’entreprise. La ressource humaine est en train de devenir la ressource fondamentale ou plutôt celle autour de laquelle s’articulent toutes les autres. Les salariés sont plus autonomes, plus responsabilisés.
L’entreprise peut alors s’ouvrir vers l’extérieur, s’adapter à l’environnement : « intégrer et maîtriser les incertitudes liées à l’environnement par la planification, adapter les structures aux contraintes et décentraliser les décisions caractérise ce type de management. »
Alain Chauvet va même plus loin en affirmant que « bien plus que les moyens physiques et les infrastructures informatiques, la force de l’entreprise est contenue dans la motivation de son personnel, obtenue grâce à un management adapté. »
L’organisation tente de maîtriser l’avenir en planifiant, en fixant des objectifs, et, en tenant compte des attentes et exigences des clients. La qualité devient un maître mot.

 

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Table des matières
Sommaire 
Introduction 
Cadre conceptuel 
1. Les risques psychosociaux : une approche complexe 
1.1. Des définitions aux limites encore floues
1.2. Une prise de conscience des pouvoirs publics
1.3. Les différents modèles d’étude
1.4. Risques psychosociaux : l’hôpital public concerné ?
2. Le cadre de santé à l’hôpital, acteur central de la prévention des risques psychosociaux 
2.1. La lente évolution du management au fil de l’histoire
2.1.1. Le courant mécaniste de 1900 à 1930
2.1.2. Le courant humaniste de 1930 à 1960
2.1.3. Le courant actuel de 1960 à aujourd’hui
2.2. Un manager de proximité aux multiples actions
La réalité sur le terrain
1. Méthodologie de la recherche 
1.1. L’enquête
1.1.1. Choix de la méthode
1.1.2. Guide d’entretien
1.1.3. Organisation et déroulement des entretiens
1.2. Le terrain
1.2.1. Choix du lieu de l’enquête
1.2.2. Constitution de l’échantillon
1.3. L’analyse des résultats
1.3.1. Profil des cadres interrogés
1.3.1.1. Age des enquêtés
1.3.1.2. Ancienneté dans la fonction
1.3.1.3. Ancienneté dans le service
1.3.2. Organisation des données
1.3.3. Choix de la méthode d’analyse
2. Une approche par compétences du cadre de santé 
2.1. Le savoir
2.1.1. La qualité de vie au travail : une nécessité
2.1.2. La législation : des connaissances lacunaires
2.1.3. La souffrance au travail : l’absentéisme comme signal d’alerte
2.1.4. Les symptômes d’une souffrance au travail : des signes perceptibles
2.1.5. Des risques psychosociaux au quotidien : des conséquences
2.1.6. Les contraintes institutionnelles : génératrices de souffrance
2.1.7. Les partenaires possibles : la médecine du travail comme acteur clé
2.2. Le savoir-faire
2.2.1. Adapter son management aux circonstances
2.2.2. Organiser, une préoccupation de tous les instants
2.2.3. Planifier pour concilier vie privée et vie professionnelle
2.2.4. Mener des projets pour accompagner les changements
2.2.5. Prévenir, une vigilance de tous les instants
2.3. Le savoir-être
2.3.1. Une écoute bienveillante
2.3.2. Le cadre, vecteur de liens
2.3.3. Une relation hiérarchique basée sur la confiance
2.3.4. Des espaces d’échange à promouvoir
2.4. En conclusion
Conclusion 
Bibliographie 
1- Ouvrages
2- Articles
3- Rapports
4- Thèses, mémoires
5- Sites web
6- Autres
Table des matières 
Annexes 
Annexe 1 Questionnaire de Karasec 
Annexe 2 Guide d’entretien 
Annexe 3 Tableau synthèse sociodémographique des enquêtés 
Annexe 4 Retranscription entretien de Gilbert 
Annexe 5 Retranscription entretien de François 
Annexe 6 Retranscription entretien de Marie-Laure 
Annexe 7 Retranscription entretien d’Elise
Annexe 8 Retranscription entretien de Pascale 
Annexe 9 Retranscription entretien de Myriam 
Annexe 10 Retranscription entretien de Anaïs 
Annexe 11 Retranscription entretien de Frédérique 
Annexe 12 Retranscription entretien de Johanna

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